血透通路血栓形成的預(yù)防和處理.ppt

血透通路血栓形成的預(yù)防和處理,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 仁濟(jì)醫(yī)院血管外科 張紀(jì)蔚,常見并發(fā)癥,狹窄或血栓形成 感染 瘤樣擴(kuò)張 假性動(dòng)脈瘤 竊血綜合癥 腫脹手,術(shù)后并發(fā)癥-血栓形成,原因 靜脈瘤繼發(fā)血栓 血透時(shí)反復(fù)穿刺，造成通路管腔狹窄，一旦有壓迫過久等誘因，即可引起血栓形成。 吻合口狹窄繼發(fā)血栓形成,術(shù)后并發(fā)癥-血栓形成,內(nèi)瘺血栓形成前征象 震顫消失 搏動(dòng)增強(qiáng)（水沖脈） 靜脈端壓力增高 血流量下降 過度的再循環(huán),血栓形成的處理,靜脈管腔狹窄無法解決，同時(shí)常有吻合口內(nèi)膜增生，故取栓效果不佳，重建新的通路 去除血栓 取栓，溶栓 去除狹窄病變因素，重建新的通路,端-端吻合口瘤樣擴(kuò)張血栓形成,內(nèi)膜增生,血栓性 動(dòng)靜脈瘤,處理:切除后A-V再端端吻合,瘤樣血栓,瘤樣血栓剝離、切除,Fogarty導(dǎo)管AVG取栓,吻合口 穿刺部位 局限性瘤樣擴(kuò)張 靜脈瓣膜附著處 切忌在瘤樣擴(kuò)張?zhí)幏磸?fù)穿刺，因有造成逐漸 增大破裂的危險(xiǎn),假性動(dòng)脈瘤- 血栓形成,PTFE穿刺部位狹窄伴瘤樣擴(kuò)張,PTFE置換,狹窄或閉塞病變的處理,治療：重建通暢的回 流通路,補(bǔ)片成形術(shù): 短段狹窄 人工血管或自體靜脈間置 PTA/PTS 頭靜脈匯入鎖骨下靜脈部位 人工血管吻合口 CVS,人工血管-靜脈吻合口狹窄,靜脈內(nèi)膜增生,吻合口狹窄,人工血管間置重建,靜脈補(bǔ)片,PTFE間置,Fogarty導(dǎo)管取栓+PTFE重建,AVG 穿刺段狹窄-內(nèi)膜增生,吻合口(靜脈端狹窄) PTA腔內(nèi)擴(kuò)張,治療前,治療后,溶栓治療,通過溶栓迅速去除血透通路內(nèi)的血栓，開放血流并能顯示病變部位。,1985年 Zeit 和Cope 鏈激酶多點(diǎn)注射 26例病例33次溶栓治療成功率73% 1989年 Roberts等 脈沖式溶栓 在血栓的人工血管上分別插入相向的兩根溶栓導(dǎo)管，分別向靜脈吻合口及動(dòng)脈吻合口灌注尿激酶，發(fā)現(xiàn)狹窄病變球囊擴(kuò)張 29例病例技術(shù)成功率達(dá)100%,溶栓 1997年 Cynamon “l(fā)yse and wait”,“l(fā)yse and wait” 成功率95%,微創(chuàng)治療人工血管血栓形成,2009年10月2010年10月 人工血管動(dòng)靜脈瘺急性血栓形成 33例 男12 女21 平均年齡 65.5512.35歲 人工血管動(dòng)靜脈瘺建立時(shí)間 1月9年 急性血栓形成病程 1小時(shí)6天 溶栓成功21例，溶栓失敗12例，成功率63.6% 平均溶栓時(shí)間為 9.55.34小時(shí) 平均尿激酶溶栓劑量為57.6233.29萬單位,人工血管動(dòng)脈端穿刺，尿激酶直接微泵注射溶 栓為治療第一步,溶栓后 Duplex 明確有無狹窄或閉塞病變,血管通路的監(jiān)測(cè)和維護(hù),1.血管通路的監(jiān)察: 物理診斷方法檢查和評(píng)估 預(yù)期發(fā)現(xiàn)通路病理學(xué)異常征象 2.血管通路監(jiān)測(cè): 定期輔助檢查評(píng)價(jià)血管通路的狀態(tài) 異常通路病理學(xué)異常 3.診斷性試驗(yàn): 當(dāng)發(fā)現(xiàn)檢查異常時(shí),可采用診斷性試驗(yàn)以明確 通路的病理學(xué)異常,超聲-血栓形成,吻合口血栓形成,靜脈附壁血栓,自體AVF內(nèi)血栓大多不易手術(shù)成功取栓,多普勒超聲定量彩色流速成像（DDU） 磁共振血管造影（MRA） 可變流速多普勒超聲(VFDU) 超聲波稀釋法(UDT) CritLine超濾光稀釋法(OABF) CritLine直接經(jīng)皮測(cè)定法(TQA) 葡萄糖輸注法(GPT) 尿素稀釋法(UreaD) 差異傳導(dǎo)法(HDM Gambre) 在線透析法(DD Fresenius),GUIDELINE 4. DETECTION OF ACCESS DYSFUNCTION:MONITORING, SURVEILLANCE, AND DIAGNOSTIC TESTING,預(yù)期監(jiān)測(cè)瘺管血液動(dòng)力學(xué)上明顯的狹窄,結(jié)合糾正解剖學(xué)上的狹窄,可以提高瘺管的通暢率,減少血栓的發(fā)生率. 建