辨厥陰病脈證并治.ppt

第六章 辨厥陰病脈并治,目的要求： 1、探討厥陰病發(fā)生、發(fā)展、變化的 規(guī)律 2、重點(diǎn)掌握厥陰病的主證及寒 厥、蚘厥、熱厥的辨證施治,概 說 一、生理： 手心包：代心用 1、厥陰 足肝：主藏血，主疏瀉，喜條達(dá) 合筋脈，開竅于目 心包經(jīng)脈： 起于胸中，下行依次絡(luò)上中下三焦， 其支者，循胸出脅下臟，循臂內(nèi)側(cè)中 線至中指端（中沖），為心之外衛(wèi)代心用了。,心包與腎肝的關(guān)系： 正常情況下，心包火以經(jīng)絡(luò)為通路，可達(dá)下焦，使腎水不寒，蒸化腎陰以涵養(yǎng)肝木，防止肝陽上亢同時(shí)上濟(jì)心火，防心火亢盛。這樣則上焦清和。下焦溫暖，以促進(jìn)臟腑功能的正?；顒?dòng)，保持人體健康（所謂？統(tǒng)一）。,2、厥陰與少陽（手三焦，足膽）互為表里，以其臟腑相連，經(jīng)脈相通，臟屬陰主里，腑 屬陽主表，互為表里，彼此在生理上關(guān)系密切，再病理上相互轉(zhuǎn)化（表里傳）。 3、腎與厥陰（心包、肝）關(guān)系密切，腎陰虛水不濟(jì)火，可致心火亢盛，水不寒木則肝氣橫逆， 肝陽偏亢（頭痛、頭目眩暈等）。因此，少陰寒化征陽復(fù)之后，傷陰精血不足，水不涵木，傳入厥陰。,4、厥陰肝與脾胃關(guān)系密切。肝氣條達(dá)，疏瀉正常脾氣升發(fā)，腎氣下降，正常運(yùn)化受納完成水谷的運(yùn)化消化吸收，化生氣血，肝氣不舒則肝不升、胃不降，則出現(xiàn)運(yùn)化失常胃氣上逆之下利嘔噦等證（即嘔噦、下利均歸于厥陰病下）。,二、厥陰病病因 1、傳經(jīng)： （1） 從少陰傳來：互為表里，病變可相互轉(zhuǎn)化。若病人素體陽虛，病入少陽熱傷腎陰，水不涵木、水不絡(luò)火而病入厥陰。 A、“入則厥陰,出則少陽?！鄙訇柺е握`治，病邪內(nèi)陷，成厥陰?。ㄓ杀韨骼铮?。 B、“素體陰虛病入少陰，熱傷腎陰不能滋水涵木”病傳厥陰。,（2）從少陰寒化證傳來，“陽復(fù)液虧水不涵 木，肝氣橫逆，病入厥陰”。 另一說：少陰寒極變?yōu)樨赎幧訇幒畼O可成為陰陽各趨其極的厥陰病?！瓣柌⒂谏蟿t熱，陰并于下則寒，或上熱下寒之厥陰病”。 （3）陽明病誤下可使下焦脾胃陽虛，經(jīng)熱之火氣不下行，反而上逆成實(shí)成為上熱下寒之厥陰病。 或誤下后傷脾陽脾寒 胃熱 或誤下后傷腎陰，水不涵木， 木火犯胃 脾寒 2、直中：處病即見厥陰病證候，臨床較少見。,三、證型及病機(jī)（兩種分型意見） 1、上熱下寒證：以蚘厥為代表 病機(jī)：水不涵木，肝氣橫逆，乘脾犯胃 治則：土木兩調(diào)，清上溫下 方藥：烏梅丸 2、（其他上熱下寒證） 厥熱勝復(fù)證： 三陰是屬正邪搏爭的 （陰陽勝復(fù)證）： 最后階段，陰盡陽生 （陰陽交替證）： 寒極生熱 “陽盛則熱，陰盛則寒，病勢不定”正邪搏爭互有勝負(fù)，而為厥熱勝復(fù)證。,3、厥證 （寒厥和熱厥） 病機(jī)：陰陽逆亂，不相順接 寒厥：陽盛極，不外達(dá)，陽氣不與陰相順接 熱厥：熱盛津枯，陽郁不達(dá)， 陰不能與陽順接,另一種分型認(rèn)為厥陰病即厥證，分寒厥、熱 厥、蚘厥三種 1、寒厥證：厥、利、惡寒、脈微欲絕 病機(jī)：陽復(fù)不得必腎陽虛，陰寒內(nèi)盛 治療：回陽救逆四逆湯 2、蛔厥證 證候：脈微而厥，靜而時(shí)煩，得食而嘔 又煩，常自吐蚘，“提綱證：消 渴、心中疼熱、氣上撞心，饑而不 欲食，食則吐蚘”。 病機(jī)：胃熱腸寒，蚘蟲竄擾 治療：清上溫下，安蚘止痛 方藥：烏梅丸,3、熱厥證 脈滑而厥、口干舌燥、煩渴引飲、小便短赤、或見陽明俯實(shí)證、無汗。 病機(jī)：陽氣太過、津分熱郁（陽不外達(dá)） 治療：清泄里熱。 方藥：白虎湯、承氣湯。 兩種類型的對(duì)比、比較： 厥陰病病性：寒熱錯(cuò)雜證。 厥陰病常見證狀：厥、利、嘔噦。,四、對(duì)厥陰病的不同看法 1. 一言否定： 厥陰病名存實(shí)亡，無多大的臨 床價(jià)值，實(shí)際上是五經(jīng)病。 2. 一言肯定： 認(rèn)為包括了肝和心包的病變， 有較完整的體系。 本篇內(nèi)容復(fù)雜。首先，是厥陰病的性質(zhì)所缺乏，陰陽各趨其極，寒熱錯(cuò)雜變化 迅速；其次，為六經(jīng)之尾，故其他陰經(jīng)不稱名者皆入本篇。,本篇常見證為厥利，嘔噦。在論述時(shí)羅列了許多類似證，就更顯得零亂不規(guī)范。而且，難以區(qū)別范疇，故本篇還應(yīng)鑒別用。 3. 然而臨床上常見的邪入心包和肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等均未提及，不夠全面。本篇有一定價(jià)值，但體系零亂，臨床雖有參考價(jià)值，實(shí)用無多大意義。,一、厥陰病綱要 （326條） （只適上熱下寒證提綱）蚘厥證有 消渴水不涵木、木火燔熾、胃津耗損 氣上撞心肝氣上逆犯胃 上 心中疼熱肝火上逆犯胃 熱 饑而胃熱熏灼犯胃 不欲食肝氣束脾、脾寒不運(yùn) 下 食則吐蛔胃中空虛、中寒蚘動(dòng) 寒 蚘聞食臭出、隨食上串 下之利不出誤下脾傷氣陷，滑脫不止,少陰寒化證陽復(fù)后腎陰不足不涵（一說）肝木病入厥陰,肝木 乘土 胃熱 脾（腸） 寒,二、上熱下寒證 1、烏梅丸證 338條:傷寒，脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁無暫安時(shí)者，此為臟厥非蛔厥也，蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔，今病者靜而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入其膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔?；棕收?，烏梅丸主之又主久利。 提示:辨臟厥（寒厥）與蚘厥的區(qū)別及蚘厥的證治。 脈微陽虛 回陽救逆 厥（膚冷）陽虛不達(dá) （厥甚） 下利、惡寒蜷臥陽虛不達(dá) 四逆湯或通脈回逆 其人躁無暫安時(shí)虛陽浮越 （躁動(dòng)不安） 心神失養(yǎng),臟厥 脈微但欲寐,脈弦緊主痛氣機(jī)上逆 手足冷（輕）上熱下寒蛔蟲 陽氣被郁 竄擾氣機(jī)逆亂 陰陽之氣一時(shí)不能接續(xù) 無下利 而有腹痛腸寒蛔上擾氣機(jī)阻滯 惡寒蜷臥 其他靜而復(fù)時(shí)煩,腸寒蛔上入其膈 須輿復(fù)止,上擾煩 不上擾不煩,脹痛、絞痛 （失養(yǎng)）,得食而嘔胃熱氣逆胃熱氣逆 又煩蛔聞食臭出（上擾） 常自吐蛔又吐蛔蟲史,蛔厥 消渴 氣上 接心 心中 痛熱 饑而 不欲食,病機(jī)：上熱下寒，蛔蟲竄擾，氣機(jī)逆亂致厥。 治則：清上溫下扶正安蛔（寒溫并用） 方藥：烏梅丸 臟厥膚冷（厥甚），其人躁無暫安時(shí)真陽 （ 少陽提綱證） 大虛，臟氣將絕，心神浮越，肝木乘土,靜而復(fù)時(shí)煩腸寒蛔上入膈 須臾復(fù)上 得食而嘔又煩蛔聞食嗅出 （胃熱氣逆） 常自吐蛔又吐蛔史 手足冷 上熱下寒，蛔蟲常擾，氣機(jī)逆亂， 陰陽一時(shí)不能接續(xù)或陽氣被郁,蛔厥（有提綱證）,胃熱腸寒蛔蟲 常擾,治法,臟厥回陽救逆 回逆湯加減 蛔厥寒溫并用清上溫下，扶正安蛔,上擾煩 不上擾不煩,方藥：烏梅丸 烏梅（苦酒漬）,連、柏 酸苦除熱（清上） 末粉白蜜酸甘化陰,附子、干姜、桂枝 細(xì)辛蜀淑辛熱祛寒,辛甘化陽 （溫下）,人參、當(dāng)歸益氣養(yǎng)血防苦辛傷正,“得辛則散，得酸散則伏，得苦則下 ” （1）本方治療膽道蛔蟲均有效，治愈率 97.6 % 烏梅麻痹蟲體，抑制活動(dòng)，擴(kuò)張馳緩，歐狄氏擴(kuò)約肌 （2）治療腸蛔蟲證及蛔蟲性腸梗阻 （3）治療其他慢性胃炎、腸炎、結(jié)腸炎等 （又主久利）,2、干姜黃芩黃連人參湯證 359條 ：傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯證 （寒個(gè)吐利證） （嘔吐不出謂之格，大小便不通謂之關(guān)） 寒格：指上熱下寒相格拒，致食入口既，吐故稱之。 395條：虛寒下利，誤用吐下致寒格的證治 吐傷胃陰致胃熱（甚） 食入口即吐 胃熱 陽虛下利 （寒格證？） 下傷脾陽，脾寒更甚下利更甚 肝寒 寒格更甚，陰陽格拒更重 食入口即吐胃熱 朝食暮吐 胃寒,治療：清上熱（胃熱），溫中寒（脾陽） 方藥：芩連清上（胃）熱以止嘔 干姜、人參溫脾陽以止利 （1）. 本證嘔吐劇烈氣機(jī)你亂陰陽之氣不順接， 可見手足逆冷（加附子） （2）. 寒厥證（下利清谷）誤下而得 （3）. 本身為寒熱錯(cuò)雜證 以上三條理由故放入厥陰病 （4）. 用來與厥陰病上熱下寒癥鑒別的,3、麻黃升麻湯證 357條：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。 （唾膿血瀉利證，或稱肺熱脾寒證） 手足厥逆表邪內(nèi)陷化熱 太陽 （多種機(jī)理） 津傷無汗陽郁不伸 傷熱下寒 瀉利不止下后傷脾，脾虛氣陷 （肺熱脾寒） 傷寒 寸脈沉遲陽郁（脾）氣機(jī)不暢 正虛陽郁 遲脈不至表里不通血行不暢 （脈到不通） （里熱表寒） 誤下 咽喉不利-陽郁不外達(dá)而上蒸 吐膿血陽絡(luò)受傷，血瘀肉腐 尚有身熱惡寒無汗等表證未解 （表寒未解）,治療：清上熱（肺熱），溫中寒（脾寒） 宣透郁陽，兼解表散寒 方藥：麻黃升麻湯 麻黃石膏發(fā)越內(nèi)郁之陽 （主藥） 麻桂芍草（桂枝湯主藥）主表散寒 黃芩、知母、天冬、升麻升陽解毒清上熱（肺 熱） 干姜、白術(shù)、茯苓補(bǔ)脾止利溫中寒 （加升麻以升舉氣陷） 當(dāng)歸、葳蕤滋陰養(yǎng)血（防辛燥藥物傷陰）,（1）. 有手足厥冷證 故列入厥陰病 （2）. 為上熱下寒證 （3）. 不是厥陰病，應(yīng)與寒厥證鑒別。 “咽喉不利，唾膿血” （肺熱脾寒，里熱外寒與厥陰無關(guān)）,三、厥熱勝復(fù)證（陰陽勝復(fù)證、陰陽交替證） 1. 辨陽復(fù)不及（發(fā)熱與厥利的關(guān)系） 331條：傷寒，先厥，后發(fā)熱而利者，必自止；見厥復(fù)利。 提示:厥熱與下利的關(guān)系 先厥陽衰陰盛（陽復(fù)不及）厥而下利 寒厥證 后發(fā)熱陽氣未復(fù)厥回利止 又肢厥陰邪又盛下利復(fù)作,厥熱勝復(fù)證 (隨著正邪相爭應(yīng)陽消長）： 發(fā)熱與厥冷陰陽自和可自愈 （時(shí)相相等） （利止厥回） 熱厥 發(fā)熱多 轉(zhuǎn)少陽、陽明 熱向上向外透發(fā)汗出喉癢 發(fā)熱時(shí) 熱向下無汗便膿血 （多三日） 發(fā)熱多 （陽復(fù)太過） 厥冷時(shí)（陽復(fù)不及） 寒厥證（下利惡寒脈微 （多三日以上） 欲絕） 蛔厥證（上熱下寒）,熱深厥亦深 熱厥 病轉(zhuǎn)少陽、陽明（白虎 湯,336條、厥熱相等為愈候 342條、辨厥多余熱為病進(jìn) 334條、陽熱厥少，陽復(fù)太過，可發(fā)為喉癢及便 膿血證 341條、厥少熱多病愈（多一日），熱三日為陽 復(fù)太過 332條、病陽復(fù)能食與除中暴食不同，及陽復(fù)太 過,厥多熱少 反能食 食？并 暴熱（復(fù)去）胃氣敗經(jīng)除中死 微熱胃氣尚在 復(fù)熱2日、厥熱相？自愈 （或不熱） 再三日仍發(fā)熱脈微陽復(fù)太過 （喉癢、下利膿血、熱厥，病較 少陽、陽明） 333條、辨除中的成因、表現(xiàn)及預(yù)后,四、辨厥,1、厥證的病機(jī)和證候特點(diǎn) 337條：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。 提示：厥證的總病機(jī)總特點(diǎn)。 2、熱厥證。 335條：傷寒，一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。 提示：熱厥證的治法及誤治辨證 厥應(yīng)下之泄下、清泄里熱,無汗熱傷津甚無汗 流 手足厥冷熱深伏不外達(dá) 胸腹身熱熱勢盛，深伏外蒸,承氣湯下之 （急下有 險(xiǎn)） 或白虎湯 清泄里熱,誤用發(fā)汗津傷里熱更盛，燥結(jié)欠重 里熱上攻、口舌生瘡、紅腫糜爛,大渴 大煩 輕證 脈滑,心煩譫語熱擾心神 腹?jié)M便秘里熱燥結(jié) 腑實(shí) 脈滑實(shí)燥熱亢盛,839條：傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁。數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈；若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。 提示：熱厥輕證（熱郁少陽致厥） 往來寒熱 嘿嘿欲食 煩躁,熱郁少陽,無汗 指頭寒,津傷無汗 熱不外達(dá),數(shù)日后,寒熱退、小便清 能食、厥止 不煩 上證不除 + 厥重 嘔吐、胸脅煩滿,熱向下，便膿血 少陽熱重 熱向上，喉癢 陽明經(jīng)熱證熱厥重證,350條 ：傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。 提示：熱厥重證 脈滑數(shù) 陽明經(jīng)熱 胸腹大熱高燒 （胃熱） 白虎湯 頭痛煩躁口渴 （可加人參） 無汗 津傷無汗 肢厥 熱不外通達(dá),3、寒厥 （由厥熱勝復(fù)證陽復(fù)不及而來） 353條：大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。 提示：陽虛陰盛寒厥證（少陰心腎陽虛） 大汗出 病因：發(fā)汗太過傷陽，表熱未罷 熱不去 征候：冷汗淋漓，虛陽外越之假熱 內(nèi)拘急 失于陽氣的溫煦，陰寒凝聚收引 四肢痛 失于陰津濡養(yǎng)（汗傷津）,下利厥逆 惡寒（畏寒？） 脈微細(xì)（或脈微欲絕） 治療：回陽救逆四逆湯（可加人參） 若外假熱（格陽于外）通脈四逆湯（可加人參）,陰盛陽衰 對(duì)假熱不應(yīng)有惡寒,354條：大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。 同上條，大汗，大下利：病因？ 證候？ 351條：手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。 提示： 血虛寒凝致厥（血虛寒厥證） 手足厥寒血虛寒凝，血行不暢 脈細(xì)欲絕血虛寒凝 氣血被郁阻 血虛寒凝 口唇爪甲面色淡 氣血被郁阻 舌淡心悸 血虛不營，不能養(yǎng)心 或失上？ 一說應(yīng)兼有表證,治療：養(yǎng)血散寒，溫通血脈（兼解表寒？） 方藥：當(dāng)歸四逆湯（桂枝湯去生姜倍大棗） 加細(xì)辛，通草，當(dāng)歸 當(dāng)歸等藥養(yǎng)血和營 桂細(xì)辛通草散寒溫通血脈 草棗補(bǔ)中益氣養(yǎng)血,寒凝的部位不同可出現(xiàn)不同見證 1、寒凝滯經(jīng)絡(luò)四肢關(guān)節(jié)疼痛,身疼腰痛等 2、寒凝胞宮經(jīng)期量少而色淡暗，腹痛 （艾葉）,352條：若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。 內(nèi)有久寒（寒厥） 上證加腹痛、嘔吐清涎 加吳茱萸、 悶脹、朝食暮吐 生姜、清酒 以溫中散寒，降逆和胃，化飲止嘔。 340條：病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。 提示：冷結(jié)關(guān)元（下焦）致厥 小腹指臍下下焦 關(guān)元任脈穴位。在臍下三寸。,小腹?jié)M，按之痛寒邪結(jié)于臍下關(guān)元 不結(jié)胸?zé)o胸膈內(nèi)疼痛， 上焦無水寒互結(jié) 手足厥冷下焦陰寒內(nèi)盛， 陽不達(dá)四末（陽虛被遏）,冷結(jié)臍下 溫陽散寒化飲 （仍可用） 當(dāng)歸四逆加 吳茱萸生姜湯 （去當(dāng)歸可加 赤芍、艾葉、 小茴香） 加溫灸,349條：傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。 數(shù)中一止陽盛一時(shí)陽郁不達(dá)四末（心功 能下降）熱厥 脈促 陰盛陽衰虛陽寒厥 短促無力 孤陽不守有吐利，惡寒蜷臥 用灸法，溫陽救逆,4、其他厥證 355條：病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。 提示：痰阻致厥（陽郁）痰厥,手足厥冷痰阻胸陽，陽氣不達(dá)四末 脈乍緊痰阻氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢， 郁陽欲伸 心（胸）中滿而不煩痰阻于胸中， 遏阻胸中之陽擾心 饑胃無病，故知饑 （而）不能食痰阻胸中，濁陰上逆 欲嘔郁陽求伸，邪勢向上 治療：涌吐痰涎 方藥：瓜蒂散（瓜蒂、赤小豆、香豉）,痰阻胸陽 氣機(jī)不暢 （病勢向上）,356條：傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。 提示：水停致厥水厥 厥水停心下，陽氣被遏不外達(dá) 心下悸水停心下，上凌于心 喘水停心下，上犯肺 下肢浮腫水飲外溢四肢 小便不利水內(nèi)停，膀胱氣化不利 下利水下注大腸 治療：溫散水氣（利水通陽） 方藥：茯苓甘草湯桂枝、澤瀉 或五苓散,水停 陽郁 致厥,5、厥證治禁 330條：諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。 虛寒諸厥禁用下法。 所有屬正虛的厥逆，均不能用下法和所有攻邪之劑，如發(fā)汗、催吐、清熱等。 347條：傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。 提示：血虛致厥禁用下法,不結(jié)胸不是胸中邪實(shí) （非水熱、水寒互結(jié)心胸） 腹濡非陽明腑實(shí) 脈虛（細(xì)弱無力或芤） 血虛不能充盈脈道 厥血虛不能上榮四肢 加寒凝氣血不達(dá)四肢,血虛致厥 養(yǎng)血溫經(jīng) 當(dāng)歸四逆湯 禁下,五、辨下利 1、寒利先兆 358條：傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此欲自利也。 腹中痛（拘急絞痛、冷痛）陽氣不足，陰寒凝滯， 不通則痛 轉(zhuǎn)氣下趨少腹水谷之氣下泄，欲作自利 2、熱利的證治 371條：熱利下重者，白頭翁湯主之。 373條：下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之。,下利膿血熱勢向下，灼傷腸絡(luò)，血瘀肉腐 里急后重，灼肛?zé)崞却竽c，氣機(jī)壅滯 （熱郁氣滯） 腹痛熱郁氣滯血瘀，陰絡(luò)受傷（灼痛）， 絡(luò)脈失養(yǎng)（拘急絞痛） 口渴熱傷津液（下利津傷） 寸脈浮數(shù)表里熱盛 尺脈澀精血不足，氣滯血瘀 發(fā)熱表里熱盛 舌紅，苔黃，小便短赤里熱盛,厥熱肢復(fù)證 陽復(fù)太過 熱勢向下 灼傷腸絡(luò),病機(jī)：陽復(fù)太過熱傷腸絡(luò)（熱郁下焦） （肝經(jīng)濕熱下迫大腸） 治則：清熱止利（清熱燥濕，涼血解毒止利） 方藥： 白頭翁清熱涼血止利 白頭翁湯 黃連、黃柏清熱燥濕止利 秦皮涼血止血 從寒厥證陽復(fù)太過，熱勢向下； 厥熱肢復(fù)，陽復(fù)太過，熱勢向下,374條：下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。 提示：里實(shí)下利（熱結(jié)旁流） 發(fā)熱（潮熱），微汗出陽明里熱外蒸 心煩譫語里熱擾心 腹?jié)M或痛里熱燥結(jié)，腑氣不通 下利（純青里水）熱結(jié)旁流（熱迫津下泄） 苔黃燥，脈沉實(shí)陽明腑實(shí)、里熱盛 治療：瀉熱通便，破滯除滿（通因通用） 方藥：小承氣湯 或大承氣湯（兼腎陰、肝陰不足者）,陽明腑實(shí) 熱結(jié)旁流,366條：下利，脈沉而遲，其人面少赤，身有微熱，下利清谷者，必郁冒汗而解，病人必微厥。所以然者，其面戴陽，下虛故也。 提示：寒利兼陽氣郁遏的證治 能否郁冒汗出而解？ 汗出的機(jī)理？ 為何汗出后而解？（簡述） 370條：下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之。 提示：陰盛格陽，真寒假熱（里寒外熱）的下利,372條：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。 提示：虛寒下利兼表 下利清谷脾腎陽虛，水谷不別 腹脹滿，四肢冷陰寒內(nèi)盛， 寒凝氣滯 若水樣便理中湯 身體疼痛 頭痛，脈浮 發(fā)熱惡寒,里虛寒四逆湯,外兼風(fēng)寒表征后解表桂枝湯 （太陽傷寒）,364條：下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。 提示：里虛寒下利兼表，不可先解表，若誤先解表的變證 發(fā)汗，更傷陽 陽虛不運(yùn)氣機(jī)不暢 濁陰內(nèi)填陰寒阻滯 且會(huì)：下利更重，虛陽上越外脫 六、辨嘔噦 1、辨嘔,腹脹滿,378條：干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。 提示：肝寒犯胃，濁陰上逆的證治（厥陰之嘔） 干嘔 肝寒犯胃，濁陰上逆 吐涎沫 肝寒犯胃， 頭痛（巔頂痛）肝寒循經(jīng)上沖 濁陰上逆 （肝經(jīng)與督脈會(huì)于巔頂） 治則：暖肝溫胃，降逆止嘔 方藥：吳茱萸湯 辨證關(guān)鍵頭頂痛。若不痛，可用理中湯。,377條：嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。 提示：少陰之嘔（厥陰陽復(fù)不及寒化證） 嘔欲嘔不嘔寒氣上逆（或少量寒飲、嘔不能食） 脈弱少陰陽虛，鼓動(dòng)無力 身有微熱虛陽外越 小便清利陽虛不能制水 手足厥冷陽虛不達(dá) （若身有微熱、厥止、小便短赤，為陽復(fù)有熱）,379條：嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。 提示：少陽之嘔（厥陰陽復(fù)轉(zhuǎn)入少陽） 嘔膽熱犯胃（熱性嘔吐物） 發(fā)熱陰證轉(zhuǎn)陽，由臟出腑 往來寒熱，口苦咽干目眩少陽提綱證 376條：嘔家有癰膿者，不可治嘔，膿盡自愈。 提示：癰膿致嘔 癰喉癰、肺癰、肝癰,2、辨噦 380條：傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦，所以然者，胃中寒冷故也。 提示：胃寒致噦 大吐傷陰 表氣怫郁（郁熱無汗似表證 極虛 發(fā)汗） 大下傷陽 里氣虛（陰陽具虛） 不出，與之水，再發(fā)汗更傷陽胃中冷氣上逆 噦,381條：傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。 提示：邪實(shí)致噦 噦水氣上犯，胃氣不降 小便不利 小 腹?jié)M 大 大便不通 噦胃氣上逆（胃腸濁氣上攻）,濕阻下焦（水停）利小便,胃腸燥實(shí)通大便,七、預(yù)后 1、厥陰寒證愈候辨 329條：厥陰病，渴欲飲水者，少少與之愈。 提示：厥陰寒證陽復(fù)口渴 惡寒 消失 厥冷 手足溫 不渴 渴欲飲水厥陰寒邪已退，陽氣初復(fù)，胃津一時(shí)不能上承，故引水自救,陽復(fù),360條：下利，有微熱而渴、脈弱者，今自愈。 提示：寒利將愈的脈證 脈沉緊 脈弱（寒邪退卻） 惡寒肢冷 微熱而渴陽復(fù)，能化氣生津， 陰津一時(shí)未復(fù)，引水自救 下利 將止（陽復(fù)，脾運(yùn)有權(quán)） 361條：下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈，設(shè)復(fù)緊為未解。一云，設(shè)脈浮復(fù)緊。 提示：寒利將愈的脈證,脈沉緊 脈數(shù)陽復(fù)，陰證轉(zhuǎn)陽 惡寒肢冷 微熱汗出陽復(fù)，能蒸騰作汗 利 將止陽復(fù)，脾運(yùn)有權(quán) （若發(fā)熱汗出多、口渴重，為陽復(fù)太過） 脈復(fù)緊陽氣退，寒邪進(jìn) 2、厥陰虛寒證死候辨（危重證） 343條：傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。 提示：陰盛陽衰重證,脈微陽虛陰盛 手足厥冷陽虛不達(dá)四末 煩躁（神識(shí)不清）陽虛不溫煦，心神失養(yǎng)而浮越于外 （虛陽能與邪爭？不能） 灸厥陰（行間和章門穴）以回陽祛寒 四肢厥冷不還（或加重）陽欲絕 344條：傷寒發(fā)熱，下利厥逆，躁不得臥者，死。 提示：陽衰陰盛神越危證,（此）發(fā)熱虛陽外越（陽復(fù)發(fā)熱手足溫，利止） 下利清谷火不暖土 手足厥逆陽虛已極 躁不得臥心神失養(yǎng)，浮越于外 345條：傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死。 提示：陽絕陰竭危候 下利至甚陽衰極，陰竭于下 厥不止陽將絕 發(fā)熱虛陽浮越于外,陽將亡 陰將竭,346條：傷寒六七日不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死。有陰無陽故也。 提示：有陰無陽危候 不利 下利陽虛陰盛（下利較輕有陰） （冷）汗出不止陽虛不固則汗出 汗出不止為陽氣盡 發(fā)熱虛陽外越 362條：下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負(fù)趺陽者，為順也。 提示：肺腎敗絕危候,有陰 無陽,下利，手足厥冷陽衰陰盛 無脈陰陽之氣不能順接 灸之不溫上證仍在陰陽之氣并竭 反微喘腎氣絕于下，肺氣脫于上 （呼吸微弱、息高） 少陰脈即太溪脈 趺陽脈即沖陽脈 少陰負(fù)趺陽即太溪脈弱于沖陽脈腎氣尚存,陽衰陰盛 陽氣上脫 （戴陽多見）,躁不得臥（344）心神、四肢失養(yǎng)（陰竭失養(yǎng)，陽不得溫煦） 下利至甚（345）陰竭于下（陽虛極，氣不攝液） 汗出不止（346）陽氣外脫（陰不戀陽，虛陽外脫） 無脈（362）陰陽之氣并竭（不接續(xù)將離去） 微喘（362）腎氣絕于下，肺氣脫于上 （呼吸微弱，與息高同）,寒厥證 （厥利惡寒） 發(fā)熱 （虛陽外越） 脈微,368條：下利后脈絕，手足厥冷，晬時(shí)脈還， 手足溫者生，脈不還者死。 提示：下利后脈絕的預(yù)后 下利后 陽虛陰竭，陰陽之氣不能接續(xù) 脈絕 手足厥冷加重，脈不至一時(shí)性暴脫， 仍可陽復(fù) 脈澀 脈還 陽氣未復(fù) 手足厥冷 手足溫,晬時(shí),（24小時(shí)）,369條：傷寒下利，日十余行，脈反實(shí)者死。 提示：虛寒證脈實(shí)預(yù)后不良 下利甚（日十余行）真陰下竭 腎氣敗絕 浮大無根（假實(shí)） 虛陽外脫 脈反實(shí) （真臟脈現(xiàn)真元敗露） 長大而有力（多見于大熱大實(shí)證候） 正衰邪盛（亦為危候）,3、厥陰虛寒下利轉(zhuǎn)歸辨 363條：下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者， 必清膿血。 提示：陽復(fù)太過，寒利轉(zhuǎn)熱利下膿血 惡寒肢冷 發(fā)熱陰證轉(zhuǎn)陽，陽復(fù)太過 寸脈浮數(shù)陽復(fù)太過， 脈沉遲無力、 寒證轉(zhuǎn)熱證 微細(xì) 尺脈澀熱傷血絡(luò)， 血行不暢 下利 便膿血熱傷腸絡(luò)，血瘀肉腐,厥熱肢復(fù) 寒證 轉(zhuǎn)熱證 （寒邪郁 久化熱）,367條：下利，脈數(shù)而渴者，今自愈。設(shè)不瘥，必清膿血，以有熱故也。 惡寒肢冷 手足溫陽氣來復(fù) 脈沉遲、微細(xì) 脈數(shù)陰證轉(zhuǎn)陽 不渴 口渴陽復(fù)，氣能化津，陰津 一時(shí)不足，引水自救 陽氣復(fù)，可自愈。如不瘥，為陽復(fù)太過，熱有余，可能會(huì)熱勢向下便膿血。,365條：下利，脈沉弦者，下重也；脈大者， 為未止；脈微弱者，為欲自止，雖發(fā)熱，不死。 沉主里（里寒） 脈 主痛（不通） 弦 里氣壅滯大腸氣機(jī)滯澀下重也 脈大（沉弦大而有力）邪盛，正邪搏爭劇烈 為未止 脈微弱寒邪退（正邪無劇爭） 脈數(shù)陽氣來復(fù) 陽復(fù)稍過，熱有余，非虛陽外越之假熱，故曰不死。,為欲自止， 雖發(fā)熱，不死,八、下利辨脈 360條：下利，有微熱而渴、脈弱者，今自愈。 提示：厥陰虛利陽復(fù)自愈脈 下利 利止 （寒利或厥熱勝復(fù)時(shí)寒利） 陽復(fù) 肢厥 微熱 渴陽復(fù)，而津一時(shí)未復(fù) 脈弱正氣來復(fù)，寒邪退卻無邪正搏爭 若見大熱大渴、脈數(shù)大有力陽復(fù)太過，病轉(zhuǎn)陽明經(jīng)熱證,陽復(fù)適中 （不太過 又無不及） 可自愈,361條：下利，脈數(shù)，有微熱汗出，今自愈，設(shè)復(fù)緊為未解。一云，設(shè)脈浮復(fù)緊。 提示：厥陰寒利緊脈轉(zhuǎn)數(shù)欲愈 下利 利止 肢厥 微熱，汗出（熱汗） 脈緊（里寒盛） 脈數(shù)寒邪退卻 脈復(fù)緊熱退厥回 復(fù)下利、肢厥,陽復(fù),陽復(fù)適中 （或稍稍過） 可自愈,362條：下利，手足厥冷，無脈者，灸之不溫，若脈不還，反微喘者，死。少陰負(fù)趺陽者，為順也。 提示：寒厥重證及危證脈證 寒厥 下利 溫灸 利仍在 手足厥冷 手不溫 陽虛仍甚 重證 無脈 或四逆湯 脈不還 反微喘腎氣絕于下，肺氣脫于上 寸口無脈，按足有脈 少陰（太溪）負(fù)（弱于）趺陽（沖陽）說明胃氣尚存（尚可），仍有一線生機(jī)為順,死候,363條：下利，寸脈反浮數(shù)，尺中自澀者， 必清膿血。 提示：陽復(fù)太過便膿血 下利 利止 肢冷 手足溫 寸浮數(shù)陽復(fù)太過 脈微細(xì) 尺中自澀陽復(fù)太過傷陰， 精血不足,厥陰 寒利,陽復(fù) （利止、厥回）,熱勢向下 熱灼腸絡(luò) 可能便膿血 白頭翁湯,364條：下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。 提示：里寒（下利）兼表，先溫里后解表，禁用先汗。