農(nóng)醫(yī)婦產(chǎn)科第19章子宮內(nèi)膜異位癥.pptVIP

第十九章 子宮內(nèi)膜異位癥 及子宮腺肌病,奇怪的病人,女性，38歲,已婚2年未育，經(jīng)期腹痛6個月余，呈進行性加重。 婦科檢查：宮頸糜爛，子宮正常大小，后傾，活動欠佳，附件增厚壓痛，子宮骶韌帶捫及觸痛性結(jié)節(jié)。 腹腔鏡檢查如下：,子宮后壁和子宮直腸窩粘連，宮骶韌帶、子宮下部后壁漿膜面有紫褐色斑點或小泡,紫褐色斑點病理檢查,鏡下檢查：在病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、腺樣結(jié)構(gòu)、間質(zhì)及出血。,子宮內(nèi)膜怎么跑到子宮外膜和盆腔里去了？,第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥,第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥,當具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外的部位時稱子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥。,第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥,子宮內(nèi)膜異位癥是常見婦科疾病。在婦科剖腹手術(shù)中，約5%15患者發(fā)現(xiàn)有此病;在因不孕而行腹腔鏡檢患者中，1248有內(nèi)膜異位癥存在。 可以侵襲全身任何部位，但絕大多數(shù)位于盆腔內(nèi)，其中以卵巢、直腸子宮陷凹及宮骶韌帶等部位最常見，故有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥之稱。 內(nèi)異癥雖屬良性疾病，但有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉(zhuǎn)移能力。,子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生部位,臍部,腹部斑痕,卵巢,膀胱子宮 反折腹膜,外陰,宮骶韌帶,宮頸,一、病因,內(nèi)異癥的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，目前的主要學(xué)說有： 子宮內(nèi)膜種植學(xué)說 淋巴及靜脈播散學(xué)說 體腔上皮化生學(xué)說 免疫學(xué)說 內(nèi)分泌學(xué)說 遺傳學(xué)說 環(huán)境學(xué)說 在位子宮內(nèi)膜決定論學(xué)說等。,1.子宮內(nèi)膜種植學(xué)說,經(jīng)血逆流學(xué)說 月經(jīng)血：含子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞。 逆流：宮腔 輸卵管 腹腔 盆腔腹膜 依據(jù)：見于先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄等患者。 直接種植學(xué)說 現(xiàn)象：腹壁切口處發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜 病史：剖宮取胎術(shù) 推測：術(shù)時子宮內(nèi)膜帶至切口直接種植所致。,淋巴及靜脈播散學(xué)說,現(xiàn)象：手或大腿的皮膚和肌肉發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜 光鏡檢查：在盆腔靜脈、淋巴管中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織 推測：可能是通過淋巴或靜脈播散的結(jié)果。,頑固痛經(jīng)伴不孕 子宮內(nèi)膜異位“作祟”,李平，女，34歲，某外企高層管理人員，自從她17歲月經(jīng)初潮開始，月經(jīng)周期長短不一，時而22天，時而28天，時而30天，剛開始來例假的時候痛經(jīng)很 輕微幾乎疼痛可以忽略，在26歲時意外懷孕，因為剛結(jié)婚事業(yè)也處于“敏感期”便和老公商量先不要這個孩子，在湖南當?shù)蒯t(yī)院進行了無痛人流。,次年，又再次懷 孕，由于做過一次人流醫(yī)生并不建議我再次人流，怕以后會落下什么病根就麻煩了，在家人和醫(yī)生的苦口婆心勸說下李平毅然辭去工作留下這個孩子，28歲剖宮產(chǎn) 生下了一個男寶寶。 生完小孩一段時間恢復(fù)月經(jīng)后，來月經(jīng)前兩天肚子隱約疼痛，來月經(jīng)疼痛更明顯，每次一般疼的嚴重得2天半，來時便意嚴重，半天上4次或以 上廁所，上了大都能拉出一點大便，就像生小孩那種感覺，同房時也疼痛劇烈。 自從28歲剖腹產(chǎn)生下一個男孩后，符合“單獨二胎”政策的李平擔心自己年齡過大 30歲就開始和老公輾轉(zhuǎn)備孕二胎，但始終沒有懷孕。,經(jīng)血逆流、術(shù)中將內(nèi)膜帶到切口種植,二、病理,基本病理變化： 為異位子宮內(nèi)膜隨卵巢激素變化而發(fā)生周期性出血，導(dǎo)致病灶周圍纖維組織增生、粘連和囊腫（紫藍色結(jié)節(jié)或小泡）形成。,二、病理,（一）巨檢 卵巢的異位病灶分為微小病灶型和典型病變型兩種。 微小病變型為位于卵巢淺表層的紅色、藍色或棕色斑點的小囊，屬于早期；,子宮內(nèi)膜異位, 子宮漿膜,二、病理,（一）巨檢 典型病變型呈囊腫型，又稱卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，囊腫內(nèi)含有暗褐色、似巧克力樣糊狀陳舊液體，故又稱卵巢巧克力囊腫。 囊腫大小不一，常與子宮后壁、闊韌帶及盆側(cè)壁粘連、固定，活動度差。 以為內(nèi)膜長入卵巢皮質(zhì)內(nèi)，反復(fù)周期性出血形成單個或多個囊腫。,二、病理,（二）鏡檢 典型的異位內(nèi)膜組織在顯微鏡下可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血等。子宮內(nèi)膜腺體 如異位內(nèi)膜反復(fù)出血可使典型組織結(jié)構(gòu)被破壞，難以出現(xiàn)上述典型病變。鏡下找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細胞可確診。腺體+間質(zhì) 結(jié)合臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見，即使鏡下在卵巢囊壁中僅發(fā)現(xiàn)含鐵血黃素細胞，同樣可診斷內(nèi)異癥。,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀 1.下腹痛和痛經(jīng) 典型癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重。 2.不孕 內(nèi)異癥患者的不孕率高達4050，而30的不孕癥患者合并內(nèi)異癥。,2.不孕,三、臨床表現(xiàn),（一）癥狀 3.月經(jīng)異常 表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)淋漓不盡。 4.性交不適 子宮直腸陷凹 5.其他特殊癥狀 病變部位周期性出血導(dǎo)致相應(yīng)癥狀。,三、臨床表現(xiàn),（二）體征 典型體征為雙合診檢查發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下方等部位可觸及痛性結(jié)節(jié)，一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊實性包塊，活動度差?？吹阶纤{色斑點。 直腸陰道膈受累時，陰道后穹隆可觸及觸痛性結(jié)節(jié)。,三、臨床表現(xiàn),（三）并發(fā)癥 1.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂 2.惡性變 據(jù)報道內(nèi)異癥的惡變率為1。,四、診斷及鑒別診斷,（一）診斷 1.病史及臨床表現(xiàn) 育齡期婦女有進行性加重的痛經(jīng)+不孕病史或慢性盆腔痛。 婦科檢查捫及與子宮相連的囊性包塊或觸痛性結(jié)節(jié)，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。,四、診斷及鑒別診斷,（一）診斷 2.輔助檢查 （1）腹腔鏡檢查：是目前診斷內(nèi)異癥的最佳方法。 （2）影像學(xué)檢查：超聲檢查是診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫和直腸陰道隔內(nèi)異癥的重要方法。 （3）血清CA125 內(nèi)異癥患者血清CA125水平增高。 （4）抗子宮內(nèi)膜抗體 是內(nèi)異癥的標志性抗體。,四、診斷及鑒別診斷,（二）鑒別診斷 1.卵巢惡性腫瘤 早期多無癥狀，病情發(fā)展快，一般情況差。除查有盆腔包快外，多伴腹水。血清CA125值多顯著升高。腹腔鏡檢查或剖腹探查可鑒別。,四、診斷及鑒別診斷,（二）鑒別診斷 2.盆腔炎性包快 多有急性或反復(fù)發(fā)作的盆腔感染史，疼痛無周期性，平時亦有下腹部隱痛，可伴發(fā)熱和白細胞增高等，抗生素治療有效。 3.子宮腺肌病 痛經(jīng)癥狀與內(nèi)異癥相似，但多位于下腹正中且更劇烈，子宮多呈均勻性增大，質(zhì)硬。經(jīng)期檢查時子宮觸痛明顯。警惕此病常與內(nèi)異癥并存。,五、治療,應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、部位、治療經(jīng)過而制訂個體化方案，治療分為保守性治療和根治性治療。,治療目的： 減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進生育，減少和避免復(fù)發(fā)。 為達到這一目的： 腹腔鏡手術(shù)是最好的治療。 卵巢抑制是最好的治療。 助孕技術(shù)和妊娠時最好的治療。,五、治療,五、治療,（一）期待療法 適用于無明顯癥狀的輕度患者或近絕經(jīng)患者。 對患者定期隨訪，對癥處理病變引起的輕微經(jīng)期腹痛，可給予前列腺素合成酶抑制劑，如吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。,五、治療,（二）藥物治療 適用于有慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫形成的患者。,五、治療,（二）藥物治療 1.促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a) 此療法又稱“藥物性卵巢切除”。 常用藥物：亮丙瑞林3.75mg，月經(jīng)第一天皮下注射后，每隔28天注射一次，共36次；戈舍瑞林3.6mg，用法同前。一般用藥后第二個月開始閉經(jīng)，可使痛經(jīng)緩解，停藥后在短期內(nèi)排卵可恢復(fù)。 副反應(yīng)主要有潮熱、陰道干燥、性欲減退和骨質(zhì)丟失等絕經(jīng)癥狀，停藥后多可消失。,五、治療,2.達那唑 稱為假絕經(jīng)療法。 適用于輕度及中度內(nèi)異癥痛經(jīng)明顯的患者。 用法：月經(jīng)第一天開始口服200mg，每日23次，持續(xù)用藥6個月。停藥后46周恢復(fù)月經(jīng)及排卵。 機制：此藥能阻斷垂體激素的合成和釋放，從而使子宮內(nèi)膜萎縮導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，故稱假絕經(jīng)療法。,五、治療,3.單純高效孕激素 使患者產(chǎn)生類似妊娠的人工閉經(jīng)，稱為假孕療法。如甲羥孕酮30mg/d，連用6個月。停藥數(shù)月后痛經(jīng)緩解，月經(jīng)恢復(fù)。 機制：高效孕激素抑制垂體并直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和閉經(jīng)。 4.其他 包括孕三烯酮、他莫昔芬(三苯氧胺)、米非司酮和口服避孕藥。,五、治療,（三）手術(shù)治療 手術(shù)方法包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種。 目前認為腹腔鏡手術(shù)是首選的治療方法。 以腹腔鏡確診、手術(shù)加藥物是內(nèi)異癥的金標準治療。,五、治療,（三）手術(shù)治療 1.保留生育功能手術(shù) 適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。松解粘連組織、燒灼內(nèi)膜異位灶。 2.保留卵巢功能手術(shù) 適用于無生育要求的45歲以下中、重度內(nèi)異癥患者。 保留一側(cè)或部分卵巢組織。,五、治療,（三）手術(shù)治療 3.根治性手術(shù) 即將子宮、雙附件及盆腔所有內(nèi)異癥病灶切除。 適用于45歲以上重癥患者，特別是盆腔粘連嚴重導(dǎo)致輸尿管壓迫或狹窄者。,五、治療,（四）藥物與手術(shù)聯(lián)合治療 術(shù)前給予36個月藥物治療后有利于內(nèi)膜異位灶縮小、軟化，有利于手術(shù)清除病灶； 術(shù)后給予6個月，以便殘留的內(nèi)膜異位灶萎縮退化，推遲復(fù)發(fā)。,五、治療,（五）內(nèi)異癥合并不孕的處理 對希望生育的輕癥患者，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)及排除其他不孕病因，及時行腹腔鏡檢查。并在鏡下對輕微病灶進行切除或電凝處理，改善盆、腹腔內(nèi)環(huán)境，以期盡早妊娠。術(shù)后不宜應(yīng)用藥物治療，必要時行助孕治療。 可以術(shù)后促排卵治療。,【預(yù)防】,1. 防止經(jīng)血逆流 先天性生殖道畸形應(yīng)及時手術(shù)治療。經(jīng)期不作盆腔檢查，經(jīng)期禁止性交。 2. 手術(shù)操作 剖宮取胎術(shù)，紗布墊保護切口;縫合子宮壁避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層;關(guān)閉腹腔后，生理鹽水洗凈腹壁切口。 輸卵管通暢試驗，月經(jīng)來潮前禁作 宮頸糜爛治療：月經(jīng)干凈后3-7日內(nèi)進行，以免下次月經(jīng)來潮時子宮內(nèi)膜種植在尚未愈合的手術(shù)創(chuàng)面。 人工流產(chǎn)（負壓吸宮術(shù)）吸管應(yīng)緩慢撥出，壓力緩降,助理醫(yī)師歷年考題,1子宮內(nèi)膜異位癥最主要的臨床特點是 A. 經(jīng)期第12日出現(xiàn)腹痛 B. 兩側(cè)下腹劇烈疼痛 C經(jīng)期腹痛伴發(fā)熱 D經(jīng)期腹痛伴肛門墜脹感 E繼發(fā)性痛經(jīng)、進行性加重 2. 子宮內(nèi)膜異位癥采用性激素療法的主要作用是 A鎮(zhèn)靜。止痛 ，對癥治療 B 調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 C減輕痛經(jīng)程度 D促進排卵 E抑制內(nèi)膜增生,E,E,3. 女性38歲,已婚未育，經(jīng)期腹痛4個月余，呈進行性加重。婦科檢查：宮頸糜爛，子宮正常大小，后傾，活動欠佳，附件增厚壓痛，子宮骶韌帶捫及觸痛性結(jié)節(jié):最可能的診斷為： A 盆腔結(jié)核 B宮頸癌 C慢性盆腔炎 D子宮內(nèi)膜異位癥 E子宮肌瘤,C,31. 女性28歲,已婚3年未孕。既往月經(jīng)規(guī)律，45/(2830)天，量中，近2年痛經(jīng)（+），婦科檢查：宮頸糜爛，子宮后傾，正常大小，活動度差。左側(cè)附件可捫及8cm8cm6cm囊性腫塊，輕壓痛。右附件（-）。B超檢查：左側(cè)卵巢囊腫，診斷為左側(cè)卵巢巧克力囊腫。該患者選用的治療方法： A高效孕激素周期療法 B經(jīng)期用消炎痛對癥治療 C假孕療法 D假絕經(jīng)療法 E 行左側(cè)巧克力囊腫切除術(shù),E,第二節(jié) 子宮腺肌病,第二節(jié) 子宮腺肌病,子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時，稱為子宮腺肌病。多發(fā)生于3050歲經(jīng)產(chǎn)婦。,一、病因,目前認為子宮腺肌病是由子宮內(nèi)膜基底層向子宮肌層內(nèi)生長或內(nèi)陷所致， 多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，與本病的發(fā)病密切相關(guān)。,二、病理特征,異位內(nèi)膜在子宮肌層多呈彌漫性生長，故子宮多均勻性增大，呈球形，一般不超過12周妊娠子宮大小。 少數(shù)腺肌病病灶呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團塊，似肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤。,二、病理特征,彌漫增大的子宮和腺肌瘤的剖面可見明顯增厚且質(zhì)硬，肌壁間見粗厚肌纖維帶和微囊腔，腔內(nèi)有陳舊性血液。 腺肌瘤與周圍正常子宮肌層無明顯界限。 鏡檢子宮肌層內(nèi)有島狀分布的異位內(nèi)膜腺體和間質(zhì)為其特征。,子宮腺肌病,三、臨床表現(xiàn)及診斷,（一）臨床表現(xiàn) 1.癥狀 主要癥狀是經(jīng)量過多、經(jīng)期延長及逐漸加重的進行性痛經(jīng)，疼痛位于下腹正中，常于經(jīng)前一周開始，直至月經(jīng)結(jié)束。 2.體征 婦科檢查子宮呈均勻性增大或局限性隆起，質(zhì)硬并有壓痛。經(jīng)期壓痛更加明顯。,三、臨床表現(xiàn)及診斷,（二）診斷 根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)