無以規(guī)矩不能成方圓.ppt

無以規(guī)矩，不能成方圓,徐海軍 舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,-慢性病服務(wù)規(guī)范解讀,舟山市指導(dǎo)中心,井噴,舟山市指導(dǎo)中心,健康危害高血壓患病率呈階梯式上升,高血壓患者 增速驚人,2300萬 5000萬 1.1億 1.8億,中國15歲以上人群高血壓患病率變化趨勢,患病率：%,場景一：,某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室有一高血壓患者因為發(fā)熱、咳嗽1天就診。你是接診的醫(yī)生 場景二： 某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科診室有一在隨訪的糖尿病患者，口服藥治療。這一年來血糖控制平穩(wěn)，今天來測血糖：空腹8.5mmol/l。你是接診的醫(yī)生,舟山市指導(dǎo)中心,責(zé)任醫(yī)生在日?？床r，其接診程序至少包括四個環(huán)節(jié)： 一、確認(rèn)處理 現(xiàn)患問題； 二、規(guī)范管理 慢性問題； 三、適宜提供 預(yù)防照顧； 四、積極改善 遵醫(yī)行為。,舟山市指導(dǎo)中心,內(nèi)容,舟山市指導(dǎo)中心,高血壓是以動脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病。長期高血壓為多種心腦血管病的危險因素，并最終導(dǎo)致其功能衰竭。,目前我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓(SBP) 140mmHg 和/或舒張壓(DBP) 90mmHg 經(jīng)非同日三次測量,一、服務(wù)對象,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 高血壓患者,原發(fā)性,腎臟疾病 腎動脈狹窄 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn),舟山市指導(dǎo)中心,二、服務(wù)內(nèi)容,高血壓篩查 分層分級管理 高血壓轉(zhuǎn)診 隨訪內(nèi)容 年度健康檢查,舟山市指導(dǎo)中心,1篩查,1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診病人測量血壓。 2.第一次收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,非同日3次三次測量 必要時，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診 對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。 對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。 3.建議高危人群每半年 至少測量1次血壓,一般間隔1-2周,2周內(nèi)主動隨訪,收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg BMI24kg/或28kg/，和/或腰圍 男90cm，女85cm）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 長期過量飲酒每日飲白酒100ml（2兩） 男性55歲，更年期后的女性； 長期膳食高鹽。,舟山市指導(dǎo)中心,2分層分級管理,一級管理：針對1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次 二級管理：針對1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次 三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次,舟山市指導(dǎo)中心,高血壓評估軟件界面,舟山市指導(dǎo)中心,表1 血壓水平的定義和分級,級 別 收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血壓 140 和/或 90 1級高血壓（輕度） 140159 和/或 9099 2級高血壓（中度） 160179 和/或 100109 3級高血壓（重度） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 注：、本表摘自2005中國高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,舟山市指導(dǎo)中心,影響預(yù)后因素,舟山市指導(dǎo)中心,按患者的心血管危險絕對水平分層 （2009年指南基層版）,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高,舟山市指導(dǎo)中心,2009年基層指南 簡化危險分層,舟山市指導(dǎo)中心,高血壓評估軟件界面,舟山市指導(dǎo)中心,評估調(diào)整,管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級別 對新發(fā)生心腦血管病，腎病及糖尿病及時升級管理,高,低,隨時,一年一次,低,高,火車不是靠推的,患者男性，51歲，吸煙，測血壓166/98mmHg, 總膽固醇5.5mmol/L,餐后血糖11.0mmol/L,余均陰性，請問應(yīng)進(jìn)行幾級管理？ A 1級管理 C 3級管理 D 4級管理,B 2級管理,舟山市指導(dǎo)中心,火車不是靠推的,患者女性，53歲，測血壓145/92mmHg,伴2型糖尿病2年，余均陰性，請問應(yīng)進(jìn)行幾級管理？ A 1級管理 B 2級管理 D 4級管理,C 3級管理,舟山市指導(dǎo)中心,火車不是靠推的,患者男性，48歲，腰圍82cm,外祖父于62歲死于心血管疾病，平時鍛煉2次/周，測血壓146/96mmHg,，余均陰性，請問應(yīng)進(jìn)行幾級管理？ B 2級管理 C 3級管理 D 4級管理,A 1級管理,舟山市指導(dǎo)中心,高血壓分層分級管理內(nèi)容,70,舟山市指導(dǎo)中心,回顧：分層分級管理,1.一級管理： 1級高血壓無其它危險因素者，至少3個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，36個月無效再進(jìn)行藥物治療； 2.二級管理： 1級高血壓伴有1-2個危險因素和2級高血壓伴有2個及以下危險因素者，至少2個月隨訪一次，監(jiān)測病情控制情況，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點，有針對性行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)； 3.三級管理： 除納入一、二級管理以外的患者，至少1個月隨訪1次，監(jiān)測病情控制情況，重點是加強規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評價；有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)；使血壓降至目標(biāo)水平。,舟山市指導(dǎo)中心,3隨訪內(nèi)容,1. 癥狀，包括心腦血管疾病、糖尿病癥狀。 2. 患者生活方式，包括吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。 3.了解患者服藥情況。 4.測量血壓、體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查心肺情況。 5.根據(jù)血壓控制情況和癥狀體征，進(jìn)行評估和分類干預(yù)。 6. 健康教育，制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。,動嘴、動手、動腦,舟山市指導(dǎo)中心,分類干預(yù),（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。 （2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,舟山市指導(dǎo)中心,4高血壓的轉(zhuǎn)診,測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。,2周內(nèi)主動隨訪,舟山市指導(dǎo)中心,對初診的高血壓患者,1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 2.患者年輕且血壓水平在3級 3.妊娠或哺乳期婦女 4.發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況 5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動脈、橈動脈、股動脈、足背動脈的波動不對稱或消失等異常情況 6.雙臂血壓不對稱，血壓相差20mmHg以上者 7.血鉀偏低，補鉀后效果不明顯者 8.可能有“白大衣高血壓”存在，需明確診斷者 9.因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查 10.其他難以處理的情況,轉(zhuǎn)診,舟山市指導(dǎo)中心,在社區(qū)管理的高血壓患者,1.規(guī)律服用藥物23個月效果不滿意 2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制 3.血壓波動很大，臨床處理困難者 4.出現(xiàn)急性并發(fā)癥 5.新的嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 6.重度高血壓的患者 7.服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng) 8.高血壓危象，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診 9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 10.其他難以處理的情況,轉(zhuǎn)診,舟山市指導(dǎo)中心,5年度健康檢查,高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。 內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。 有條件的地區(qū)建議增加血糖、血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查， 老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。,舟山市指導(dǎo)中心,三、服務(wù)流程,社區(qū)高血壓病例管理初診流程圖,社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖,四、服務(wù)要求,（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團隊成員協(xié)同完成，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 （三）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。 （五）加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。 （六）每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,舟山市指導(dǎo)中心,考核指標(biāo),高血壓發(fā)現(xiàn)率6% 高血壓規(guī)范化管理率 60% 高血壓管理人群血壓控制率35,轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的高血壓人數(shù)/轄區(qū)服務(wù)人數(shù),建檔、定期隨訪、服藥,最近一次血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/高血壓管理人數(shù),舟山市指導(dǎo)中心,糖尿病管理,社區(qū)隨訪：每年至少4次的面對面隨訪 隨訪內(nèi)容： 2. 一般情況可，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。 4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 5.了解患者服藥情況。 6.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。 7.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育,舟山市指導(dǎo)中心,分類干預(yù),（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。 （2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。 （3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。,舟山市指導(dǎo)中心,糖尿病轉(zhuǎn)診,測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。,2周內(nèi)主動隨訪,舟山市指導(dǎo)中心,糖尿病評估,(1)常規(guī)管理 定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白(H)等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。 對象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強化管理的患者。,舟山市指導(dǎo)中心,(2)強化管理,定義：是指在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對強化管理對象實行隨訪內(nèi)容更