糖尿病的臨床常見(jiàn)問(wèn)題化驗(yàn)篇.ppt

糖尿病臨床常見(jiàn) 問(wèn) 題,督 導(dǎo) 部 培 訓(xùn)（3）,（化驗(yàn)篇）,2型糖尿病治療的目的,控制糖代謝異常 糾正糖尿病并發(fā)癥或合并癥的誘發(fā)危險(xiǎn)因素 延緩胰島細(xì)胞功能的衰竭,糖尿病的治療措施,運(yùn)動(dòng) 飲食 藥物 糖尿病的病情控制 教育 監(jiān)測(cè),血糖的來(lái)源和去路,食物糖類(lèi) 肝糖原 非糖物質(zhì),血糖 70100 mg/dl 3.6-6.1 mmol/L,來(lái)源,去路,糖原,氧化供能,其他糖及非糖物,尿糖,消化吸收,分解,糖異生,合成,分解,轉(zhuǎn)化,160180mg/dl,尿糖為什么不能做糖尿病確診指標(biāo),尿糖：,正常人尿中排出32-93/天，一般不易測(cè)到。 尿糖：尿中排出150 /天。 血糖：血糖8.9mmol/L，尿中就可以發(fā)現(xiàn)尿糖。,腎糖閾值,能出現(xiàn)尿糖的血糖濃度稱(chēng)為腎糖閾值 正常人的腎糖閾值是血糖在160-180mg/dl 腎糖閾值升高 腎臟疾病 老年人 腎小動(dòng)脈硬化者等 腎糖閾值降低 腎性糖尿 妊娠婦女等,腎臟,腎臟動(dòng)脈,腎臟靜脈,血糖,腎小球 腎小管,糖尿病癥狀的產(chǎn)生取決于 從腎臟排泄葡萄糖的量。 腎臟排泄葡萄糖的量取決于 血糖濃度 腎小球?yàn)V過(guò)率 腎小管回吸收葡萄糖率 尿糖的值取決于腎糖閾值,假性糖尿：,尿糖試劑是利用糖的還原性來(lái)顯色，因尿中有許多物質(zhì)有還原性，如尿酸、維生素C、異煙肼、青霉素、強(qiáng)心甙均可使尿糖定性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。,血糖(空腹)增高就是糖尿病？,生理性增高：,餐后1-2小時(shí)、攝入高糖飲食、情緒緊張 降低：妊娠、哺乳、饑餓、長(zhǎng)時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng),增高：糖尿病、肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、顱內(nèi)疾病等。 降低：胰島細(xì)胞癌、降糖藥用量過(guò)大、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、重癥肝炎、酒精中毒等。,病理性：,藥物性增高： 口服避孕藥、腎上腺皮質(zhì)激素、雌激素等均可以引起血糖增高。,是指攝食10小時(shí)以上血糖水平。 檢查應(yīng)在早晨9點(diǎn)以前抽血化驗(yàn)。 抽血前不要激烈運(yùn)動(dòng)、保持情緒穩(wěn)定。 引起血糖升高藥物，應(yīng)在抽血前一周停藥。,注意事項(xiàng)：,空腹血糖增高的鑒別診斷：,黎明現(xiàn)象： 原因：可能與生長(zhǎng)激素、胰島素抗體有關(guān) 治療：睡前中、長(zhǎng)效胰島素；東莨菪堿與西米替丁等。,蘇木杰反應(yīng)： 原因：由于前一天降糖藥用量過(guò)大，導(dǎo)致夜間發(fā)生低血糖，凌晨發(fā)生應(yīng)急性血糖增高。 治療：加餐實(shí)驗(yàn)。,為什么重視餐后血糖,血糖控制的是否理想 糖尿病治療措施是否合適,臨床意義：,約70%的糖尿病最早出現(xiàn)的是餐后的血糖升高，此時(shí)其空腹血糖通常正常者仍占20%左右。隨后才表現(xiàn)為空腹血糖與餐后血糖均升高。 既往研究顯示，在以前沒(méi)有診斷糖尿病而通過(guò)OGTT篩查診斷的患者中，67%患者空腹血糖140 mg/dL，因此，通過(guò)餐后血糖可發(fā)現(xiàn)一大批通過(guò)空腹血糖檢測(cè)“正?！钡奶悄虿』颊?。,診斷意義：,治療意義,餐后血糖峰值明顯增高，高峰持續(xù)的時(shí)間就越長(zhǎng)。（曲線下面積大） 與餐后血糖峰值相關(guān)的即時(shí)糖毒作用。糖毒作用是引起2型糖尿病進(jìn)展和急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 是醫(yī)生調(diào)節(jié)治療（飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物）的依據(jù),心血管并發(fā)癥的獨(dú)立高危因素,空腹血糖 6.1mmol/L,餐后血糖 7.8mmol/L,心血管疾病相對(duì)危險(xiǎn),2,1,1.33,1.58,Coutinho M, et al. Diabetes Care. 1999;22(2):223-240,相關(guān)性 P0.05,餐后血糖對(duì)猝死的預(yù)測(cè)性超過(guò)空腹血糖 在任何空腹血糖水平，發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性隨著 餐后2小時(shí)血糖的升高而升高 餐后2小時(shí)血糖降低 2 mmol/l 可預(yù)防患者發(fā)生猝死 餐后血糖 11.1 mmol/l 患者，28.8% 死亡可預(yù)防 餐后血糖 7.8 mmol/l 患者，20.5%死亡可預(yù)防 在特定范圍內(nèi)，降低餐后血糖和預(yù)防所有原因?qū)е碌?死亡收益呈正比關(guān)系,DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617621,餐后高血糖與微血管并發(fā)癥, FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 1997, 20: 1183,FPG(mg/dl) 42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 120- 2hPG (mg/dl) 34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 195- HbA1c(%) 3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 8.2-,葡萄糖耐量試驗(yàn)相關(guān)問(wèn)題,適應(yīng)癥：,空腹或餐后血糖在診斷邊緣。 空腹血糖正常伴尿糖陽(yáng)性。 病史體檢高度懷疑糖尿病可能者。,不宜行檢查：,血糖明顯增高，可以診斷糖尿病者。 腸道功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂、應(yīng)激狀態(tài)、長(zhǎng)期臥床。 影響血糖的藥物,方法： 晨起抽空腹靜脈血，同時(shí)留尿一次。 將75克葡萄糖粉溶置在250-300ml的溫開(kāi)水中3-5分鐘內(nèi)喝完。 從喝第一口糖水到0.5h 、1h、2h、3h采血化驗(yàn)。,正常：空腹血糖6.1mmol/L，糖負(fù)荷后2小時(shí) 7.8mmol/L（140mg/dl） 糖尿?。?空腹血糖達(dá)到7.0mmol/L（140mg/dl） 食糖后2小時(shí)內(nèi)任何時(shí)刻血糖達(dá)到或超過(guò)11.1mmol/L（200 mg/dl） 糖耐量低減： 食糖后2小時(shí)血糖7.8mmol/L（126mg/dl） 11.1mmol/L（200 mg/dl）,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,100名OGTT隨訪10-32年以上結(jié)果,空腹至少8-16小時(shí) 實(shí)驗(yàn)應(yīng)在清晨7-9點(diǎn)開(kāi)始 避免精神緊張和劇烈運(yùn)動(dòng) 不吸煙、不飲茶 發(fā)生惡性、嘔吐或吃其他食物、飲料應(yīng)停止實(shí)驗(yàn) OGTT對(duì)機(jī)體所加的糖負(fù)荷較大，不宜在4周內(nèi)重復(fù),注意事項(xiàng)：,IGT是診斷名稱(chēng)，但不是糖尿病。 確定體內(nèi)已經(jīng)存在糖代謝的紊亂。 不控制危險(xiǎn)因素，就會(huì)患上糖尿?。?-11%/年）,明確問(wèn)題,糖化血紅蛋白為什么是DM金標(biāo)準(zhǔn),概念：,血中葡萄糖與紅細(xì)胞的血紅蛋白相結(jié)合的產(chǎn)物。 HbAI是HbAI a、b、c之總合。,特點(diǎn)：,與血糖含量的高低呈正比。 二者不易分離。提示抽血前2-3個(gè)月血糖水平,HbAIc約占HbAI的70%； HbAIc是HbA與葡萄糖的加合物， HbAIaHbAIa2 HbAIb與果糖、乳糖等結(jié)合的產(chǎn)物， HbAIc更能代表血糖的真糖部分； HbAIc是特異性的結(jié)合，不受其他糖化組分和近期血糖波動(dòng)的影響和干擾。,HbAIc是反映血糖（真糖）水平的最佳指標(biāo),與血糖的值成正比（1：1.1-1.7） 長(zhǎng)期控制良否的評(píng)價(jià)與監(jiān)控的指標(biāo) 診斷方面：疾?。―M、昏迷）、孕婦、急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)的預(yù)防：,臨床意義：,胰島素釋放實(shí)驗(yàn),原理 利用口服葡萄糖或饅頭餐使血糖升高，刺激B細(xì)胞分泌胰島素增加，反映其功能狀態(tài)，從而有助于早期診斷、糖尿病分型、胰島素分型和指導(dǎo)治療,方法 程序同口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)，測(cè)各時(shí)相的血清胰島素濃度 根據(jù)測(cè)定曲線，了解胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能、胰島素分泌節(jié)律、內(nèi)源性胰島素生理效應(yīng)發(fā)揮的優(yōu)劣,胰島素分泌不足型：試驗(yàn)曲線呈低水平狀態(tài)，表示胰島功能衰竭或胰島素分泌絕對(duì)不足。（1型糖尿?。?胰島素釋放障礙型：空腹胰島水平略低于正常或稍高，刺激后呈遲緩反應(yīng)，峰值低于正常。（成年起病、非肥胖2糖尿病）,胰島素分泌增多型：空腹胰島素正?；蚋哂谡?，刺激后曲線上升遲緩，高峰在2h或3h，其峰值明顯高于正常。（肥胖2型糖尿病）,C肽試驗(yàn),原理： 胰島素原轉(zhuǎn)變成胰島素時(shí)，從前者分解下一個(gè)分子的連接肽，（簡(jiǎn)稱(chēng)C肽）與等分子量的胰島素同時(shí)釋放入血，測(cè)量血中C肽能間接反應(yīng)一道素分泌能力。,意義：,鑒別糖尿病的臨床類(lèi)型 鑒別各種低血糖 C肽不受胰島素受體影響，接受胰島素治療的患者可以直接測(cè)定C肽，以判斷病情。 判斷胰島細(xì)胞瘤及術(shù)后效果有重要意義。,微量白蛋白尿,微量白蛋白尿（MAU）是指尿白蛋白濃度超過(guò)正常的水平，但常規(guī)尿蛋白測(cè)定為陰性的低濃度白蛋白。 正常值： 尿白蛋白分泌率（AER）：20-200g/min 尿總蛋白/24h：30-300/24h,早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。 觀察干預(yù)治療效果的指標(biāo) MAU發(fā)生率減少39%，尿蛋白減少54% ，臨床神經(jīng)病變減少60%，視網(wǎng)膜病變減少76% （1型 DM12-39歲，隨訪10年）,注意事項(xiàng)：,留取標(biāo)本要注意，排除精液、月經(jīng)及細(xì)菌污染造成的假陽(yáng)性。 尿樣收集后立即檢驗(yàn)。 不能劇烈運(yùn)動(dòng)后留尿。 3次中2次陽(yáng)性判斷為陽(yáng)性。 化驗(yàn)結(jié)果不同采取措施不同：,化驗(yàn)結(jié)果不同采取措施不同：,AER30g/min者應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療。 AER12-30g/min每隔3-6月復(fù)查1次。 AER12g