執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試慢性阻塞性肺疾病.ppt

第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病,第六章,慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease,COPD),劉輝國,學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí),講授目的和要求,掌握慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)、診斷及防治措施 熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及病理變化特征,具有氣流阻塞特征 氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展 部分有可逆性 可能伴有氣道高反應(yīng),COPD定義,COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關(guān)系,慢性支氣管炎,概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥 特征:反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程 患病率:人群患病率3.2%，50歲者高達(dá)15% 危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病,病因和發(fā)病機(jī)制,尚未完全明確 外因有吸煙、感染（病毒、細(xì)菌、支原體等）、空氣污染、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)等 內(nèi)因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經(jīng)功能紊亂等,病 理,吸煙者肺 正常人肺,臨床表現(xiàn),癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長 1、咳嗽：慢性、長期、反復(fù) 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 3、喘息：部分病人出現(xiàn) 體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時(shí)干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時(shí)有相應(yīng)體征,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,胸部影像學(xué)檢查：診斷手段 肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時(shí)可有最大呼氣流量容積曲線在75%肺容量時(shí)呼氣流速下降。嚴(yán)重時(shí)有阻塞性通氣功能障礙 血常規(guī)檢查：有感染或過敏時(shí)有意義 痰檢查：細(xì)菌培養(yǎng)有助于指導(dǎo)治療,診斷標(biāo)準(zhǔn),典型癥狀加上一定時(shí)間（3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾病（如肺結(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等） 病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷,分型： 1、單純型：咳嗽、咳痰 2、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）,支氣管腔 不完全性 阻塞,吸氣時(shí)管腔 相對擴(kuò)張， 氣體易入,呼氣時(shí)阻塞 加重，氣體 難出,終末氣道 壓力升高 擴(kuò)張,慢性支氣管炎,阻塞性 肺氣腫,參與因素,肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養(yǎng)障礙 支氣管軟骨破壞，支架作用喪失 慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加 其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏,Cigarette smoke,Alveolar macrophage,Neutrophil,PROTEASES,Alveolar wall destruction,(Emphysema),Mucus hypersecretion,(Chronic bronchitis),PROTEASE INHIBITORS,Neutrophil chemotactic factors,CELLULAR MECHANISMS OF COPD,Neutrophil elastase,Cathepsins,Matrix metalloproteinases,Cytokines (IL-8),Mediators (LTB4),4,),),?,CD8+,lymphocyte,-,MCP-1,Neutrophil elastase Cathepsins MMP-1, MMP-9, MMP12 Granzymes, perforins Others,PROTEASE-ANTIPROTEASE IMBALANCE IN COPD,1-Antitrypsin SLPI Elafin TIMPs,病理,鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少,病理分類,全小葉型肺氣腫,小葉中央型肺氣腫,In panlobular emphysema, the enlargement and destruction of air space involve the acinus more or less uniformly.,In centrilobular emphysema, respiratory bronchioles are selectively and dominantly involved.,是一種氣流受限為特征的疾病，且氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展 慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD 一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細(xì)支氣管炎）不屬于COPD 單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD,慢性阻塞性肺疾病(COPD),病理生理,早期小氣道(2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常 進(jìn)一步發(fā)展,通氣不足 小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加 通氣/血流比例失調(diào) 彌散障礙 通氣不足導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，通氣 /血流比例失調(diào)，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭,臨床表現(xiàn),癥狀： 1、痰、咳或/和喘 2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短 體征： 1、早期不明顯 2、典型體征有桶狀胸、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長等,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,肺功能檢查 主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷 FEV1/FVC：評價(jià)氣流受限指標(biāo) FEV1占預(yù)計(jì)值%：評價(jià)嚴(yán)重程度 吸入舒張劑后FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV1占 預(yù)計(jì)值% 80%，表示不完全可逆 其它還有RV、TLC和RV/TLC,影像學(xué)檢查 心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義 血?dú)夥治觯号袛嗪粑ソ?血常規(guī)和痰檢查,肋間隙增寬、 肋骨平行、 膈降低且變平， 兩肺透亮度增加， 心影狹長,診斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)： 1、吸煙等高危因素 2、慢支+逐漸加重的呼吸困難 3、體征：肺氣腫、氣流受限 4、肺功能異常,程度分級(jí),30%,30%50%,50%80%,80%,正常,FEV1占預(yù)計(jì)值%,70%,70%,70%,70%,正常,FEV1/FVC,有,有,有,有,有,病史及表現(xiàn),IV級(jí)（極重度）,III級(jí)（重度）,II級(jí)（中度）,I級(jí)（輕度）,0級(jí)（高危）,分級(jí),病程分期,急性加重期 穩(wěn)定期,并發(fā)癥,自發(fā)性氣胸：有時(shí)不易診斷 慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因 慢性肺心病,鑒別診斷,支氣管哮喘：可逆 支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆 肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查 肺癌：痰中帶血時(shí) 其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫,治 療,誘因：如感染或氣胸 舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類 控制性吸氧 糖皮質(zhì)激素,急性加重期,高危因素：脫離 舒張支氣管：2受體激動(dòng)劑、抗膽堿類藥、茶堿類 祛痰藥 長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動(dòng)脈高壓發(fā)生,穩(wěn)定期,預(yù) 后,肺部代償能力較大，其預(yù)后與FEV1值相關(guān) FEV11.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV11.0L生存