調(diào)脂指南與實(shí)踐的熱點(diǎn)討論.ppt

調(diào)脂指南與實(shí)踐的熱點(diǎn)討論,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏 Xu Zhimin,一、血脂異常的診斷 與危險(xiǎn)評(píng)估,表3 血脂異常患者開(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值mmol/L (mg/dl)-更適于個(gè)體診治！,血脂異常的臨床分層診斷： LDL-C mmol/L(mg/dL) : 極高危: DM+CHD/卒中： 2.07/1.8 (80/70) 高危: CHD及其等危癥： 2.59 (100) 中危: 3項(xiàng)RF： 3.37 (130) 低危: 12項(xiàng)RF： 4.14 (160) TG : 1.7 (150) HDL-C : 1.041.30(40/50) 換算：LDL-C / HDL-C: 1 mmol/L=38.6 mg/dL TG: 1 mmol/L=88.4 mg/dL,血脂異常的危險(xiǎn)分層評(píng)估： 動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟?缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。 極高危: DM+CHD/缺血性腦卒中： 高危: CHD及其等危癥：DM, 其他動(dòng)脈粥樣硬化（四肢、腹主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等），多種RF與CHD等危者 中危: 3項(xiàng)RF或高血壓 低危: 12項(xiàng)RF：包括血脂異常在內(nèi),表2. 血脂異常危險(xiǎn)分層方案,危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)分層,ASCOT研究的重要性： 證實(shí)阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中,降壓治療,阿伐他汀10mg 降脂治療,40% 腦卒中,16% 冠心病,27% 腦卒中,36% 冠心病,危險(xiǎn)評(píng)估的主要危險(xiǎn)因素： 高血壓； 吸煙； HDL-C40mg/dl； 肥胖（BMI28Kg/m2或腰圍：男 90cm，女性85cm）； 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)55歲，女性65歲）； 年齡（男性45歲，女性55歲）；,代謝綜合征： 具備三項(xiàng)或更多者： 1.腹部肥胖:腰圍男性90cm, 女性85cm； 2.血清甘油三酯 150mg/dl； 3.血清HDL-C 40mg/dl； 4.血壓 130/85mmHg； 5.空腹血糖110mg/dl或餐后2小時(shí)血糖140mg/dl，或糖尿病。,血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為： (1) 冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化病者； (2) 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者； (3) 冠心病/動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其早發(fā)病/早病死者； (4) 皮膚黃色瘤者； (5) 家族性高脂血癥者。 40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查。,二 血脂異常的治療,調(diào)脂最主要目的： 預(yù)防、治療冠心病及其等危癥 防治動(dòng)脈粥樣硬化的肯定原則：ABCDE,CHD等危癥二級(jí)預(yù)防 A 阿司匹林、抗凝、ACEI / ARB B -阻滯劑、控制血壓 C 降膽固醇、戒煙 D 控制糖尿病、飲食 E 運(yùn)動(dòng)、教育,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,他汀的超群地位,1、動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病。LDL-C是斑塊形成的始動(dòng)因子，不穩(wěn)定斑塊的破裂導(dǎo)致事件。半數(shù)冠心病患者，以突發(fā)事件致死、致殘。 2、“在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的處理方面，他汀類(lèi)藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類(lèi)藥物”。 ERIC TOPOL,減少死亡及其事件： 穩(wěn)定性CHD：33% ACS： 50%左右,13年歷程，積累了他汀在高?；颊咧袘?yīng)用的循證證據(jù),如何監(jiān)測(cè)與評(píng)估療效： 調(diào)脂達(dá)標(biāo)（LDL-C）: 計(jì)數(shù)：達(dá)標(biāo)例數(shù)（%）、 計(jì)量：LDL-C降幅（均值30-40% 2. 粥樣斑塊穩(wěn)定、減縮或消融？ 3. CVD事件減少。,表3 血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值mmol/L (mg/dl),LDL-C沉積是斑塊進(jìn)展，繼而導(dǎo)致事件的重要病因,內(nèi)皮功能失調(diào),卒中 TIA 心肌梗死I 心絞痛 高血壓 腎衰 周?chē)鷦?dòng)脈病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,不穩(wěn)定型心絞痛,心肌梗死,猝死,穩(wěn)定型 (勞力性) 心絞痛,不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程,穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,斑塊：心腦血管疾病的重要發(fā)病機(jī)制,脂外作用： 穩(wěn)定斑塊： 常規(guī)調(diào)脂：抗炎、抗栓 逆轉(zhuǎn)斑塊？：他汀調(diào)脂與調(diào)脂外作用 強(qiáng)化調(diào)脂：強(qiáng)效、大劑量,REVERSAL：阿托伐他汀阻斷斑塊進(jìn)展，而普伐他汀組進(jìn)展,進(jìn)展,逆轉(zhuǎn),2.7%,-0.4%#,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,與基線相比顯 著進(jìn)展P=0.001,-0.4%,ASAP顯示：阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)了頸動(dòng)脈IMT,Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.,-0.031,0.036,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT的變化 (mm),阿托伐他汀40/80mg/d,辛伐他汀20/40mg/d,與基線相比顯著逆轉(zhuǎn)P=0.0017,P=0.0001,多項(xiàng)陽(yáng)性藥物對(duì)照研究顯示，阿托伐他汀能穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊,* 阿托伐他汀是唯一進(jìn)行了“頭對(duì)頭”影像學(xué)研究的他汀類(lèi)藥物,1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 4. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC會(huì)議摘要,冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？,LDL-C下降冠脈“粥斑”病變進(jìn)展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約50%。 薈萃分析，LDL-C下降%最大、下降后數(shù)值最低者，冠脈病變進(jìn)展最少。 阻止冠脈粥斑進(jìn)展，LDL-C需下降44%,冠心病患者10年隨訪研究（冠脈造影）證明：,Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8,他汀調(diào)脂LDL-C達(dá)標(biāo)后 兼顧HDL-C和TG：,血TG理想水平5.65mmol /500 mg /dl ) ，為防急性胰腺炎，先降TG水平。,飲食治療和改善生活方式 是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施,2治療性生活方式改變（TLC） 是調(diào)脂的基本和首要措施。TLC實(shí)施程序： (1).TLC行6-8周后，已達(dá)標(biāo)/明顯改善，繼續(xù)TLC。否則：a).對(duì)膳食治療再?gòu)?qiáng)化。 b).選降LDL-C的植物固醇。增加膳食纖維的攝入：全谷類(lèi)、水果、蔬菜、各種豆類(lèi)。 (2).TLC再行6-8周后，再次監(jiān)測(cè)血脂，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)強(qiáng)化 TLC。不達(dá)標(biāo)，考慮加用藥物治療。 (3). 經(jīng)2個(gè)TLC療程后，如有代謝綜合癥(MS)，應(yīng)開(kāi)始針對(duì)MS的TLC。一線治療:減肥和增加體力活動(dòng)。 (4). 療效滿(mǎn)意后,定期監(jiān)測(cè)。第一年，每4-6月隨診一次，以后每6-12個(gè)月一次。藥物治療者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。,選擇合適的調(diào)脂藥物 并定期監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng),血脂異常的藥物治療 （1）他汀類(lèi)；（2）貝特類(lèi)； （3）煙酸類(lèi)；（4）樹(shù)脂類(lèi)； （5）膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）； （6）其他（普羅布考、-3脂肪酸）。,表4. 他汀類(lèi)藥物對(duì)高膽固醇血癥患者脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較,他汀類(lèi)療效與安全性總評(píng)價(jià)： （）他汀治療降低高?；颊叩闹饕诿}事件, 十分肯定。 （）他汀類(lèi)隨劑量增大，降脂作用增大，不良反應(yīng)也增多。不宜過(guò)大劑量。 （）繼續(xù)探索在國(guó)人最合適劑量。兼顧療效和安全性。,調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用： 提高達(dá)標(biāo)率 降低不良反應(yīng) 多效調(diào)脂 聯(lián)合降脂方案 多由他汀類(lèi)與另一種降脂藥組成,（1）他汀與膽固醇吸收抑制劑合用： 降脂療效大大提高， 但無(wú)大劑量他汀的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。,（2）他汀類(lèi)與貝特類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用： 適用于混合型高脂血癥患者，可明顯改善糖尿病和代謝綜合征時(shí)的血脂異常譜。 慎用：老年、女性、肝腎疾病、甲減；盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、抗真菌藥、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。 注意吉非貝齊發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多。,（3）他汀類(lèi)與煙酸類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用： 可顯著升高HDL-C。 緩釋型煙酸與洛伐他汀復(fù)方制劑的療效確切、安全，更利于血脂全面達(dá)標(biāo)。 需要監(jiān)測(cè)肝酶和CK、血糖及肌病癥狀。,（4）他汀類(lèi)與-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用： 可用于混合型高脂血癥。 注意：大劑量-3多不飽和脂肪酸，可能有增加出血的危險(xiǎn)；而且在糖尿病和肥胖患者中，增加了熱卡攝入。,6. 治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)： 1）48周復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶(AST、ALT)和CK，血脂達(dá)標(biāo)，逐步每612個(gè)月復(fù)查一次。 2）肝酶（AST/ALT）超過(guò)3 ULN，應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功，直至恢復(fù)正常。 3）病人有肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力及發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過(guò)5 ULN應(yīng)停藥。 4）用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓及抽搐等，應(yīng)暫停給藥。,三 指南分析：,1.血脂分層標(biāo)準(zhǔn)： 1）我國(guó)人群膽固醇水平較低于歐美國(guó)家，指南依此對(duì)分層切點(diǎn)及10年發(fā)病率進(jìn)行了調(diào)整，中國(guó)人群的LDL-C合適范圍為130mg/dl。 2）而美國(guó)ATPIII修訂報(bào)告，理想LDL-C水平100mg/dl，并另外列出一層顯著升高190mg/dl；TG分層多了一個(gè)顯著升高標(biāo)準(zhǔn)：500mg/dl。,2提出“綜合危險(xiǎn)”的概念，將冠心病和缺血性腦卒中共同列為“缺血性心血管病”： 1）危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度,決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱(chēng)之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。 2）我國(guó)腦卒中率高于西方國(guó)家，用“缺血性心血管病” 危險(xiǎn)來(lái)評(píng)價(jià)多重心血管病危險(xiǎn)。,3特別提出高血壓作為最重要危險(xiǎn)因素 1）我國(guó)高血壓等于其他3個(gè)危險(xiǎn)因素的總和。 2）肥胖在心血管病發(fā)生中具有獨(dú)立的作用，主要危險(xiǎn)因素之一。 3）將早發(fā)冠心病家族史改為早發(fā)缺血性心血管病家族史。 4）明確了代謝綜合征定義。,4危險(xiǎn)等級(jí)與血脂異常患者開(kāi)始治療LDL-C標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值： 1）指南中分低危（10年危險(xiǎn)性5%）、中危（10年危險(xiǎn)性5%-10%）、高危（CHD或CHD等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%）、極高危（急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病）。 2）與ATPIII修訂報(bào)告不同，10年危險(xiǎn)性分別為10%、10-20%、20%，且極高危還包括嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因素尤其是持續(xù)吸煙以及代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因素。 對(duì)我國(guó)調(diào)脂采取謹(jǐn)慎態(tài)度，極高危人群LDL-C目標(biāo)可80mg/dl。,3-1）中危人群LDL-C130mg/dl者，建議TLC，LDL-C160mg/dl者開(kāi)始藥物治療，以LDL-C130mg/dl為治療目標(biāo)。 3-2）ATPIII修訂報(bào)告，中高危者LDL-C 100mg/dl作為治療選擇目標(biāo)，中低危者LDL-C在100130mg/dl建議TLC，LDL-C 130mg/dl者建議加藥物治療； ATPIII，中、高危者藥物應(yīng)使LDL-C水平下降至少3040。,5強(qiáng)調(diào)安全合理調(diào)脂： 1）國(guó)人血脂譜與西方人不完全相同，需探索合適的劑量、療效及安全性。 2）治療個(gè)體化，每48周查AST、ALT和CK，穩(wěn)定后每612個(gè)月復(fù)查一次。 3）如AST/ALT超過(guò)3 ULN，應(yīng)暫停給藥。有肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力等，血CK升高超過(guò)5 ULN應(yīng)停藥。用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓及抽搐等，應(yīng)暫停給藥。 4）尤其老年患者安全性要求更高，應(yīng)將 “安全”放首位。 5）老年患者常肝腎功能減退，伴多種慢性病而需服多種藥物，尤對(duì)80歲以上的瘦弱者，藥量不要過(guò)大，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)副作用。,6引用了中國(guó)調(diào)脂藥物所進(jìn)行的冠心病二級(jí)預(yù)防的RCT證據(jù)： 血脂康膠囊（含多種天然他汀），中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究（CCSPS）（n=4870）結(jié)果： CHD死亡與MI發(fā)生率降低45%，全因死亡降低33%，腫瘤死亡降低55%，PCI和（或）CABG術(shù)需求減少33%,不良事件未見(jiàn)增加，老年、糖尿病或高血壓患者獲益更大。,7調(diào)脂治療的聯(lián)合用藥： 高?；颊咭髲?qiáng)化降脂，積極達(dá)標(biāo)； 代謝綜合征患者存在復(fù)合血脂異常，需要綜合調(diào)脂； 單藥加量療效增加6%，而不良反應(yīng)增加，應(yīng)合理聯(lián)用，提高達(dá)標(biāo)，降低不良反應(yīng),四、臨床合理選藥,合適的品種： 證據(jù)最充分、最完整的他汀,1、單從LDL-C降低幅度，不能簡(jiǎn)單換算為他汀的降心血管事件獲益。 2、替代終點(diǎn)（LDL-C、斑塊）和臨床終點(diǎn)(CV事件）的證據(jù)積累，都很重要。 3、在臨床中,深刻認(rèn)識(shí)他汀的獲益,選擇循證證據(jù)最全面、最完整、最充分的他汀。 阿托伐他汀的證據(jù)，貫穿動(dòng)脈粥樣硬化（LDL-斑塊事件）鏈全程。,表5.現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40% 所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*,另外，國(guó)產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用劑量為0.6g, 2次/d?？墒筎C降低23%，LDL-C降低28.5%,TG降低36.5%,HDL-C升高19.6%。,合適的用法： 穩(wěn)定：長(zhǎng)期維持 不穩(wěn)定：盡早、強(qiáng)化 他汀沖擊用法： PCI, CABG, ACS 短期超大劑量,ARMYDA-ACS: 圍手術(shù)期的他汀治療策略,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,入選患者 (n=191),非ST段抬高的ACS患者 給予早期介入治療（48小時(shí)）,阿托伐他汀80mg/d40mg/d (n=96),安慰劑 (n=95),PCI術(shù) （n=171）,阿托伐他?。?40mg/d,阿托伐他?。?40mg/d,隨機(jī)分組,主要終點(diǎn)：30天內(nèi)發(fā)生主要心臟不良事件 （死亡、心肌梗死或血運(yùn)重建）,術(shù)前12小時(shí),阿托伐他汀,安慰劑,P=0.01,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.,ARMYDA-ACS：PCI術(shù)前給予阿托伐他汀，顯著降低主要心臟不良事件風(fēng)險(xiǎn),1,2,3,7,14,21,30,PCI術(shù)后時(shí)間（天）,0,20,40,60,80,100,主要心臟不良事件存活（）,12% AR,PCI: percutaneous coronary intervention,ARMYDA-1: 阿托伐他汀可降低PCI術(shù)后心肌梗死發(fā)生,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究 穩(wěn)定型心絞痛患者（n=153）：術(shù)前7天給予阿托伐他汀40mg/d vs. 安慰劑 介入治療前、介入治療后8小時(shí)、24小時(shí)檢測(cè)CK-MB、TnI和肌紅蛋白 主要終點(diǎn)：心肌梗死 (CK-MB2倍正常上限）,P=0.025,安慰劑,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,心肌梗死發(fā)生率（）,18%,5%,ARMYDA-1: 阿托伐他汀可顯著減少PCI術(shù)后心肌損傷,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究 穩(wěn)定型心絞痛患者（n=153）：術(shù)前7天給予阿托伐他汀40mg/d vs. 安慰劑 介入治療前、介入治療后8小時(shí)、24小時(shí)檢測(cè)CK-MB、TnI和肌紅蛋白,P=0.006,P=0.001,1ULN,2-5ULN,5ULN,安慰劑,阿托伐他汀,安慰劑,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB（）,0,10,20,30,40,TnI（）,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,他汀類(lèi)藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其它機(jī)制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，PCI術(shù)前7天的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術(shù)操作后的心肌損傷。短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類(lèi)藥物的降脂外作用有關(guān)。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長(zhǎng)期他汀治療中類(lèi)似的相對(duì)獲益，即使是膽固醇水平“正常”的患者。,2006 ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南 從ARMYDA審視阿托伐他汀的降脂外作用,合適的劑量： 譬如：阿托伐他汀（立普妥）： 小劑量：10mg 常規(guī)劑量： 20mg 強(qiáng)化劑量： 40mg,合理配伍： 強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、主輔兼顧、 取長(zhǎng)補(bǔ)短、提高效率 科學(xué)調(diào)藥： 安全有效、效價(jià)合理,藥物治療學(xué)核心原則： 治療強(qiáng)度 病情程度 相匹配 中庸之道，不偏不倚！ 高危強(qiáng)化，低危適度,五、臨床病例,例 1,患者，男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時(shí) 平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（）。1小時(shí)前胸痛，持續(xù)1小時(shí)不緩解。吸煙史30年/冠心病家族史/無(wú)出血傾向史。 查體：血壓138/90 mmHg，HR 88 bpm, 心、肺（-）。 ECG示：V1-V4 ST段弓背向上抬高。 急查血（距胸痛2小時(shí)）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常,診斷： 冠心病 急性心肌梗死（前壁） 血脂異常（混合型） 極高?；颊撸ˋCS, 吸煙，男，61歲）,治療： （1）再灌注： LAD堵塞 PCI, 支架1 （2）阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 次日后75 mg Qd， 卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他?。⑵胀祝?40 mg Qn， 消心痛 15 mg Tid 低分子肝素 60mg Q12h,1周時(shí) 無(wú)不適感覺(jué), 血壓110/70 mmHg，HR 60 bpm ECG: V1-V4 QR，T倒置 血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 出院,6周時(shí) 無(wú)不適感覺(jué),血壓120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V4 QR，T倒置變淺 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 繼前治療，定期復(fù)查,6月時(shí) 有時(shí)心悸, 血壓120/70 mmHg，HR 74 bpm ECG: V1-V4 QR，T倒置變淺，Holter無(wú)心律失常，平板運(yùn)動(dòng)（-） 血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 繼前治療，其中倍他樂(lè)克50 mg Bid,定期復(fù)查,長(zhǎng)期堅(jiān)持上述ABCDE二級(jí)預(yù)防方案,例1分析： （1）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血脂異常（混合型），極高?；颊?，故調(diào)脂目標(biāo):血LDL-C應(yīng)70mg/dL(1.8mmol/L) 。 （2）盡早開(kāi)始用藥，不要等血脂結(jié)果，AMI在發(fā)病24hr內(nèi)或待4周后血脂結(jié)果可信。 （3）他汀類(lèi)是“ABCDE” 二級(jí)預(yù)防的要藥，入院時(shí)即啟動(dòng)。 越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療。,（4）他汀類(lèi)調(diào)脂，首先LDL-C達(dá)標(biāo)，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達(dá)標(biāo)。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG, 20mg Qn可使LDL-C降50%左右。 （5）他汀類(lèi)調(diào)脂可使心腦血管病事件減少 1/3。其機(jī)理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）。 （6）他汀類(lèi)不良反應(yīng)：肝酶增高及肌病，每3-6月復(fù)查GPT,CK,血脂。,（7）調(diào)脂幅度較大的他汀類(lèi)： 阿托伐他汀 10-20mg Qn 辛伐他汀 20-40mg Qn 待上市： 羅蘇伐他汀 5-10mg Qn 匹伐他汀 2-4 mg Qn （8）他汀類(lèi)+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布）調(diào)脂幅度較大,CHD的ABCDE療法,Aspirin Anti-angina ACEI,B-受體阻滯劑/抗高血壓 (B-receptor blocker) Blood pressure control,調(diào)脂療法 (Cholesterol lowering),飲食 Diet、Diabetes control,鍛煉 教育 Exercise & Education,例2,患者 男性 76歲 高血壓30年，最高B