肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的處理.ppt

孤立性肺結(jié)節(jié)的循證醫(yī)學(xué)影像處理,定義,孤立性肺結(jié)節(jié)（ SPN） ：被肺實(shí)質(zhì)包繞的直徑 3 cm的圓形 / 類圓形不透明影。 病灶大于3 cm 稱為腫塊，通常為惡性1。CT 上，結(jié)節(jié)可以是實(shí)性、半實(shí)性（混合性衰減） 或磨玻璃狀。,Fleischner 學(xué)會(huì)2005 年指南指明所有4 mm 或更小的結(jié)節(jié)中至少99% 為良性；當(dāng)結(jié)節(jié)直徑為 5 9 mm 時(shí)，最佳策略是隨訪。結(jié)合年齡、病史及生活習(xí)慣考慮，包括3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月、18 個(gè)月、24 個(gè)月的CT 隨訪。,直徑8 mm 的非鈣化結(jié)節(jié)高度提示惡性腫瘤，此時(shí)應(yīng)考慮額外檢查如造影劑增強(qiáng) CT ，正電子發(fā)射斷層掃描（ PET），經(jīng)皮肺穿刺活檢，胸腔鏡切除術(shù)或電視輔助胸腔鏡切除術(shù)。,孤立性肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià),最常見(jiàn)的肺內(nèi)惡性病變?yōu)檗D(zhuǎn)移癌和原發(fā)性支氣管肺癌。所有組織學(xué)類型的腫瘤均可產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)，但腺癌最為常見(jiàn)。結(jié)節(jié)特性，如形狀、邊緣特征、空洞、位置等未能準(zhǔn)確鑒別良惡性結(jié)節(jié)。 良性結(jié)節(jié)的依據(jù)包括：結(jié)節(jié)穩(wěn)定兩年以上，邊界光整，特殊形式鈣化（中央型，彌漫型，層狀或爆米花狀）。雖然原發(fā)性肺癌也可表現(xiàn)為一個(gè)主結(jié)節(jié)毗鄰多個(gè)小衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但肺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)在單一位置聚集的現(xiàn)象傾向診斷為感染過(guò)程。,層狀或中央型鈣化：肉芽腫。 “爆米花”狀鈣化：錯(cuò)構(gòu)瘤。高分辨率CT 可明確顯示大約一半錯(cuò)構(gòu)瘤的脂肪和軟骨圖像。脂肪成分提示病灶為錯(cuò)構(gòu)瘤，或偶爾為類脂性肉芽腫或脂肪瘤。 斑點(diǎn)狀或偏心型鈣化：與癌癥相關(guān)。 圓形肺不張：位于胸膜下，彎曲血管伸入不透明影，有胸膜疾病證據(jù)。,當(dāng)結(jié)節(jié)明確為良性時(shí)無(wú)需進(jìn)一步檢查。結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、毛刺狀，或分葉狀輪廓通常為惡性腫瘤的特征。雖然大多數(shù)SPN 邊緣光滑、分界清楚，但這些不是良性結(jié)節(jié)的診斷性特征（圖2）。約21% 的惡性結(jié)節(jié)分界清楚。,CT 顯示一例圓形肺不張（箭頭所示其形態(tài)特征為：位于胸膜下，彎曲血管伸入不透明影，并見(jiàn)胸膜改變）,CT 顯示 一小錯(cuò)構(gòu)瘤，邊緣分葉， 類似惡性腫瘤,性質(zhì)待定的孤立性肺結(jié)節(jié)的處理,當(dāng)首次檢查中的SPN 不能定性時(shí)，應(yīng)評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素。 高危組：重度吸煙者 低危組：年齡50 歲和吸煙史或吸二手煙史20 年，且無(wú)其他危險(xiǎn)因素（隨機(jī)接觸史，職業(yè)接觸史，癌癥史，家族史或肺癌史）。,結(jié)節(jié)大小與惡性腫瘤概率呈正相關(guān) 結(jié)節(jié)5 mm 或更小時(shí)發(fā)病率為0% 至1%。 結(jié)節(jié)在5 10 mm 之間時(shí)發(fā)病率為6% 28%； 結(jié)節(jié)20 mm 或更大時(shí)發(fā)病率為64% 82%。 Fleischner 協(xié)會(huì)2005 年指南聲明所有4 mm 或更小的結(jié)節(jié)中至少99是良性的。對(duì)形態(tài)可疑或有高危因素的，可12月一次隨訪。,原位腺癌AIS，病理大小 30 mm，非浸潤(rùn)性伏壁樣生長(zhǎng)，CT 上通常為非實(shí)性； 微浸潤(rùn)腺癌MIA ，病理大小 30 mm，浸潤(rùn)在5 mm 或以下的伏壁樣生長(zhǎng)為主，CT 上大體為非實(shí)性組織，但可能含近5 mm 的中央實(shí)性成分； 這些病變不應(yīng)視作常見(jiàn)的侵襲性腺癌，可采取隨訪觀察而非手術(shù)切除。,當(dāng)結(jié)節(jié)直徑為5 9 mm 時(shí)，約6的病例在間隔4 8 個(gè)月的隨訪掃描中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大。對(duì)此類結(jié)節(jié)采取的最佳策略是監(jiān)測(cè)（如下指南）。 應(yīng)盡可能搜集既往CT 掃描，胸部X 線片和其他相關(guān)影像資料用于結(jié)節(jié)對(duì)比，因?yàn)檫@些資料可以用于顯示可疑結(jié)節(jié)是穩(wěn)定還是生長(zhǎng)。對(duì)已知有原發(fā)性惡性腫瘤的患者，無(wú)論肺結(jié)節(jié)是孤立性或多發(fā)性，均應(yīng)高度懷疑轉(zhuǎn)移瘤。,2005 年Fleischner 協(xié)會(huì)孤立性肺結(jié)節(jié)的處理指南,孤立性肺結(jié)節(jié)的CT 隨訪,惡性支氣管腫瘤的體積倍增時(shí)間很少小于1 個(gè)月或大于1 年。結(jié)節(jié)倍增時(shí)間（DT）可依據(jù)下列公式計(jì)算： DT=（t.ln2） / ln（ Vf/Vi） 其中Vi 為結(jié)節(jié)初始體積，Vf 為終末體積，t 為兩次觀察的時(shí)間間隔，ln 為對(duì)數(shù)。,通常認(rèn)為體積穩(wěn)定超過(guò)2 年的孤立性結(jié)節(jié)為良性。 小體積、純磨玻璃影（非實(shí)性）、但病理特征惡性的結(jié)節(jié)可以生長(zhǎng)很緩慢，平均體積倍增時(shí)間約2 年。 實(shí)性癌常常生長(zhǎng)迅速，平均體積倍增時(shí)間為6個(gè)月。非實(shí)性（磨玻璃影）和小體積結(jié)節(jié)需要間隔時(shí)間較長(zhǎng)的隨訪。即使為惡性，一個(gè)小于6 mm 的非實(shí)性結(jié)節(jié)也可能不會(huì)在12 個(gè)月內(nèi)顯著增大。,測(cè)量亞厘米級(jí)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的準(zhǔn)確性尚存在疑問(wèn)。小于20% 的差異有可能是由測(cè)量方法造成。 對(duì)亞實(shí)性惡性結(jié)節(jié)而言，與測(cè)量結(jié)節(jié)直徑或體積相比，測(cè)量連續(xù)CT 掃描中衰減系數(shù)的增加也有意義。磨玻璃樣結(jié)節(jié)的隨訪中，即使結(jié)節(jié)總體積保持不變或縮小，如出現(xiàn)軟組織成分也要高,2013 年Fleischner 協(xié)會(huì)對(duì)CT 檢出的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的推薦處理方案,以上指南假定對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行了細(xì)致的CT 評(píng)價(jià)，最佳觀察方案為連續(xù)薄層掃描（1 mm），圖像重建時(shí)采用窄縱隔窗觀察實(shí)性成分，寬肺窗觀察結(jié)節(jié)非實(shí)性成分。必要時(shí)應(yīng)使用電子標(biāo)尺對(duì)實(shí)性及磨玻璃影成分作二維測(cè)量。推薦持續(xù)運(yùn)用低劑量掃描技術(shù)，特別針對(duì)隨訪期長(zhǎng)的病例和年輕病例。連續(xù)多次的掃描結(jié)果都應(yīng)與最初的基礎(chǔ)掃描結(jié)果比較以檢出結(jié)節(jié)微小的生長(zhǎng),CT 顯示一例原位腺癌（箭頭，大小6 mm），純磨玻璃影,CT 顯示一例微浸潤(rùn)腺癌，總體大小17 mm，含7 mm 大小的實(shí)性成分,孤立性肺結(jié)節(jié)的增強(qiáng)CT,快速靜脈注射碘化造影劑后 ，結(jié)節(jié)強(qiáng)化小于15 Hu 高度提示良性；而強(qiáng)化超過(guò)20 Hu ，反映腫瘤含新生血管，提示惡性。增強(qiáng)CT 診斷對(duì)于SPN 的敏感性為93%，特異性為76%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PPV）為80%，陰性預(yù)測(cè)值（NPV） 為95%31。 對(duì)比增強(qiáng)CT 的局限性在于將炎性病變誤診為惡性；也可發(fā)生小結(jié)節(jié)測(cè)量誤差。鑒于對(duì)成分不均勻和直徑小于1 cm 的結(jié)節(jié)的密度測(cè)量很困難，實(shí)踐中僅對(duì)于直徑8 mm 或以上的均質(zhì)結(jié)節(jié)的增強(qiáng)CT 掃描信息才是可靠的。,PET-CT,PET-CT 的附加診斷價(jià)值是探測(cè)肺結(jié)節(jié)外的代謝活躍病變和/ 或淋巴結(jié)，以支持SPN 是原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤的診斷。PET 檢測(cè)CT 掃描已發(fā)現(xiàn)的異常淋巴結(jié)的敏感性和特異性分別是94% 和82%。 假陽(yáng)性：一些良性病變?nèi)缛庋磕[（例如組織胞漿菌病或結(jié)核?。┖脱装Y 假陰性：小體積病灶（1 cm） ，腫瘤代謝活性低和高血糖癥。 PET 空間分辨率約為7 mm。 低代謝活性和低增殖率的高分化腫瘤。 細(xì)支氣管肺泡癌50%、原位腺癌、原發(fā)惡性腫瘤（如腎細(xì)胞癌，睪丸或前列腺癌）的轉(zhuǎn)移灶、高血糖癥患者。,經(jīng)胸細(xì)針穿刺活檢,結(jié)節(jié)直徑至少為7 mm。 及時(shí)穿刺活檢結(jié)果否定惡性腫瘤診斷