剖腹取胎子宮破裂修補術(shù).ppt

剖腹取胎子宮破裂修補術(shù),萬 蘭 解放軍第458醫(yī)院,概 況,子宮破裂是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥之一 發(fā)生在妊娠晚期或分娩期 子宮破裂裂口可為橫裂、縱裂、斜裂 部位以子宮下段多見，約占總數(shù)的94 側(cè)裂可損傷子宮血管，形成闊韌帶內(nèi)血腫，造成大量內(nèi)出血，休克甚至死亡 國外發(fā)生率0.8%-0.05%1，國內(nèi)發(fā)生率0.06%-1.4%2,子宮破裂的類型,根據(jù)子宮破裂的程度分為 先兆性子宮破裂 不完全性子宮破裂 完全性子宮破裂,子宮破裂的類型,按子宮破裂的原因分為 自發(fā)性破裂 損傷性破裂,子宮破裂的類型,先兆子宮破裂 病理縮復(fù)環(huán)，宮體縮短變厚，下端拉長變薄，先露壓迫膀胱 不完全破裂 子宮肌層全部或部分裂開，漿膜層或腹膜保持完整，宮腔與腹腔未相通 完全破裂 子宮肌層及漿膜層全部裂開，子宮腔與腹腔相通,子宮破裂的病因,梗阻性難產(chǎn) 子宮肌壁有病理改變者 瘢痕子宮 引產(chǎn)方式不當(dāng) 濫用宮縮劑 分娩時助產(chǎn)手術(shù)損傷 孕期意外傷：跌傷、車禍,子宮破裂的診斷,病史 臨床表現(xiàn) 體征,病史的采集,全面評估孕婦及胎兒情況 是否有子宮破裂的高危因素 了解產(chǎn)程進展，及時發(fā)現(xiàn)前不均傾位、高直后位、顏面位等 了解分娩方式 關(guān)鍵在于想到是否子宮破裂并仔細觀察和檢查,子宮破裂的診斷,病史 臨床表現(xiàn) 體征,先兆子宮破裂征象,常見于梗阻性難產(chǎn) 產(chǎn)婦感宮縮過頻，訴下腹劇痛，表現(xiàn)煩躁不安、脈搏、呼吸加快 下腹拒按，恐懼感 子宮呈強而不協(xié)調(diào)或痙攣性、強直性收縮，胎心改變 病理性縮復(fù)環(huán)，環(huán)逐漸上移 排尿困難或血尿 下腹明顯壓痛 瘢痕子宮破裂無明顯先兆,子宮破裂征象,產(chǎn)婦突然感強烈子宮收縮停止，疼痛緩解 很快又出現(xiàn)持續(xù)性腹痛（因血液、羊水、胎兒進入腹腔） 休克征象，脈搏快而微弱，呼吸急促，血壓下降 全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張 可清楚捫及胎體、胎動停止、胎心消失 宮口縮小，先露上升,子宮破裂一旦確立，不管是完全還是不完全破裂，均不宜企圖經(jīng)陰道分娩后再行開腹手術(shù)，即使胎先露較低也不利外，這不僅因為從陰道娩出胎兒，可能加重子宮破裂的程度，而且在胎兒未娩出前其先露部可起壓迫止血的作用，所以，毫不遲疑地開腹搶救才是唯一正確的措施,子宮破裂的處理,先兆子宮破裂的處理,一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂應(yīng)及時應(yīng)用宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑抑制子宮收縮如乙醚吸入或哌替啶100mg肌注，同時盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒，做好新生兒搶救及復(fù)蘇的準備。術(shù)中仔細探查子宮有無裂傷，如有裂傷，應(yīng)按破裂處理。,子宮破裂的處理,給氧，建立兩條靜脈通道，快速補液、補血 足量廣譜抗生素，條件許可應(yīng)作細菌培養(yǎng)加藥敏 開腹后，迅速娩出胎兒及附屬物，將子宮提出腹腔外，鉗夾裂口，首先找出血點止血，若暫難找到出血點可壓迫主動脈和鉗夾卵巢血管減少出血 仔細探查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道，如有裂傷同時修補 危急情況下，術(shù)前卵圓鉗從陰道側(cè)穹窿向破裂側(cè)宮旁進行鉗夾，鉗閉破裂側(cè)的血管，暫時止血,子宮破裂的術(shù)式,子宮破裂修補術(shù) 子宮次全切除術(shù) 全子宮切除術(shù),破裂子宮修補指征,破裂時間12小時 無感染 裂口比較整齊 無嚴重休克 要求保留生育功能,手術(shù)操作,下腹正中縱切口 探查、取胎 胎兒已從破口進入腹腔 迅速握住胎足牽出胎兒，鉗夾出血破口，同時宮縮劑止血 胎兒部分進入腹腔 檢查破口能否娩出胎兒，破口不大，用剪刀向血管少的部位延長擴大裂口，再緩慢牽出胎兒 胎盤未剝離者，不可急于娩出胎盤 迅速止血：查清出血部位，徹底止血，必要時將子宮娩出腹腔 修補子宮破口：切除缺血壞死的組織，如裂傷在頸峽部，用0/1可吸收線作雙層連續(xù)縫合，裂口在體部的則縫合三層。,修補方法,子宮鉗提起破口緣，檢查宮腔 卵圓鉗輕輕取出殘留胎盤胎膜 修剪不整齊的宮壁組織 1/0可吸收線分兩層縫合或間斷縫合 清理腹腔，常規(guī)沖洗腹腔,子宮下端橫行破口修補,子宮下端橫行破口：常見于剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮瘢痕的破裂。一般破口下緣多回縮至較深的部位，與膀胱界線不易分辨，可用組織鉗向頭側(cè)牽拉，同時提起膀胱腹膜檢查有無膀胱損傷，為避免縫合時損傷膀胱，充分游離膀胱，修補切口，縫合子宮。,子宮兩側(cè)破裂修補,子宮兩側(cè)破裂常見于臀位內(nèi)倒轉(zhuǎn)、困難的陰道助產(chǎn)或不適當(dāng)使用催產(chǎn)素 由陰道手術(shù)造成的子宮破裂，破裂口較小，多為縱行，應(yīng)向上延長擴大切口后取出胎兒，修補裂口 闊韌帶內(nèi)已形成巨大血腫，切忌盲目作大塊縫扎止血，必須打開闊韌帶，清除血塊，推開輸尿管及膀胱，游離子宮動脈及其上行支，結(jié)扎止血 必要時結(jié)扎同側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈 放置引流管,術(shù)中術(shù)后需注意的問題,輸尿管、膀胱損傷 徹底清創(chuàng)、仔細縫合 重視腹膜后血腫及感染的處理 最好1/0可吸收線間斷縫合子宮 廣譜大劑量抗生素防治感染,子宮破裂預(yù)防,加強圍生期保健 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)不超過12小時 凡胎頭下降緩慢者應(yīng)警惕是否有頭盆不稱，如出現(xiàn)血尿、病理縮復(fù)環(huán)等先兆子宮破裂表現(xiàn)應(yīng)立即剖宮產(chǎn) 嚴格掌握縮宮素的使用指征 凡骨盆狹窄明顯、胎兒過大、胎位明顯不正或有子宮疤痕史者，禁用縮宮素，用催產(chǎn)素應(yīng)專人守護，嚴密觀察宮縮及胎心 正確掌握陰道手術(shù)助產(chǎn)指征及方法，宮口未開全時禁止行產(chǎn)鉗及臀牽引手術(shù) 禁止盲目進行穿顱、毀胎術(shù)，穿顱時，胎頭一定要助手固定，以免長剪刀剪頭皮時及