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剖腹取胎子宮破裂修補術,萬 蘭 解放軍第458醫(yī)院,概 況,子宮破裂是產科嚴重并發(fā)癥之一 發(fā)生在妊娠晚期或分娩期 子宮破裂裂口可為橫裂、縱裂、斜裂 部位以子宮下段多見,約占總數(shù)的94 側裂可損傷子宮血管,形成闊韌帶內血腫,造成大量內出血,休克甚至死亡 國外發(fā)生率0.8%-0.05%1,國內發(fā)生率0.06%-1.4%2,子宮破裂的類型,根據(jù)子宮破裂的程度分為 先兆性子宮破裂 不完全性子宮破裂 完全性子宮破裂,子宮破裂的類型,按子宮破裂的原因分為 自發(fā)性破裂 損傷性破裂,子宮破裂的類型,先兆子宮破裂 病理縮復環(huán),宮體縮短變厚,下端拉長變薄,先露壓迫膀胱 不完全破裂 子宮肌層全部或部分裂開,漿膜層或腹膜保持完整,宮腔與腹腔未相通 完全破裂 子宮肌層及漿膜層全部裂開,子宮腔與腹腔相通,子宮破裂的病因,梗阻性難產 子宮肌壁有病理改變者 瘢痕子宮 引產方式不當 濫用宮縮劑 分娩時助產手術損傷 孕期意外傷:跌傷、車禍,子宮破裂的診斷,病史 臨床表現(xiàn) 體征,病史的采集,全面評估孕婦及胎兒情況 是否有子宮破裂的高危因素 了解產程進展,及時發(fā)現(xiàn)前不均傾位、高直后位、顏面位等 了解分娩方式 關鍵在于想到是否子宮破裂并仔細觀察和檢查,子宮破裂的診斷,病史 臨床表現(xiàn) 體征,先兆子宮破裂征象,常見于梗阻性難產 產婦感宮縮過頻,訴下腹劇痛,表現(xiàn)煩躁不安、脈搏、呼吸加快 下腹拒按,恐懼感 子宮呈強而不協(xié)調或痙攣性、強直性收縮,胎心改變 病理性縮復環(huán),環(huán)逐漸上移 排尿困難或血尿 下腹明顯壓痛 瘢痕子宮破裂無明顯先兆,子宮破裂征象,產婦突然感強烈子宮收縮停止,疼痛緩解 很快又出現(xiàn)持續(xù)性腹痛(因血液、羊水、胎兒進入腹腔) 休克征象,脈搏快而微弱,呼吸急促,血壓下降 全腹壓痛、反跳痛,腹肌緊張 可清楚捫及胎體、胎動停止、胎心消失 宮口縮小,先露上升,子宮破裂一旦確立,不管是完全還是不完全破裂,均不宜企圖經陰道分娩后再行開腹手術,即使胎先露較低也不利外,這不僅因為從陰道娩出胎兒,可能加重子宮破裂的程度,而且在胎兒未娩出前其先露部可起壓迫止血的作用,所以,毫不遲疑地開腹搶救才是唯一正確的措施,子宮破裂的處理,先兆子宮破裂的處理,一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂應及時應用宮縮抑制劑、鎮(zhèn)靜劑抑制子宮收縮如乙醚吸入或哌替啶100mg肌注,同時盡快行剖宮產術娩出胎兒,做好新生兒搶救及復蘇的準備。術中仔細探查子宮有無裂傷,如有裂傷,應按破裂處理。,子宮破裂的處理,給氧,建立兩條靜脈通道,快速補液、補血 足量廣譜抗生素,條件許可應作細菌培養(yǎng)加藥敏 開腹后,迅速娩出胎兒及附屬物,將子宮提出腹腔外,鉗夾裂口,首先找出血點止血,若暫難找到出血點可壓迫主動脈和鉗夾卵巢血管減少出血 仔細探查膀胱、輸尿管、宮頸和陰道,如有裂傷同時修補 危急情況下,術前卵圓鉗從陰道側穹窿向破裂側宮旁進行鉗夾,鉗閉破裂側的血管,暫時止血,子宮破裂的術式,子宮破裂修補術 子宮次全切除術 全子宮切除術,破裂子宮修補指征,破裂時間12小時 無感染 裂口比較整齊 無嚴重休克 要求保留生育功能,手術操作,下腹正中縱切口 探查、取胎 胎兒已從破口進入腹腔 迅速握住胎足牽出胎兒,鉗夾出血破口,同時宮縮劑止血 胎兒部分進入腹腔 檢查破口能否娩出胎兒,破口不大,用剪刀向血管少的部位延長擴大裂口,再緩慢牽出胎兒 胎盤未剝離者,不可急于娩出胎盤 迅速止血:查清出血部位,徹底止血,必要時將子宮娩出腹腔 修補子宮破口:切除缺血壞死的組織,如裂傷在頸峽部,用0/1可吸收線作雙層連續(xù)縫合,裂口在體部的則縫合三層。,修補方法,子宮鉗提起破口緣,檢查宮腔 卵圓鉗輕輕取出殘留胎盤胎膜 修剪不整齊的宮壁組織 1/0可吸收線分兩層縫合或間斷縫合 清理腹腔,常規(guī)沖洗腹腔,子宮下端橫行破口修補,子宮下端橫行破口:常見于剖宮產或子宮肌瘤剔除術后子宮瘢痕的破裂。一般破口下緣多回縮至較深的部位,與膀胱界線不易分辨,可用組織鉗向頭側牽拉,同時提起膀胱腹膜檢查有無膀胱損傷,為避免縫合時損傷膀胱,充分游離膀胱,修補切口,縫合子宮。,子宮兩側破裂修補,子宮兩側破裂常見于臀位內倒轉、困難的陰道助產或不適當使用催產素 由陰道手術造成的子宮破裂,破裂口較小,多為縱行,應向上延長擴大切口后取出胎兒,修補裂口 闊韌帶內已形成巨大血腫,切忌盲目作大塊縫扎止血,必須打開闊韌帶,清除血塊,推開輸尿管及膀胱,游離子宮動脈及其上行支,結扎止血 必要時結扎同側或雙側髂內動脈 放置引流管,術中術后需注意的問題,輸尿管、膀胱損傷 徹底清創(chuàng)、仔細縫合 重視腹膜后血腫及感染的處理 最好1/0可吸收線間斷縫合子宮 廣譜大劑量抗生素防治感染,子宮破裂預防,加強圍生期保健 瘢痕子宮陰道試產不超過12小時 凡胎頭下降緩慢者應警惕是否有頭盆不稱,如出現(xiàn)血尿、病理縮復環(huán)等先兆子宮破裂表現(xiàn)應立即剖宮產 嚴格掌握縮宮素的使用指征 凡骨盆狹窄明顯、胎兒過大、胎位明顯不正或有子宮疤痕史者,禁用縮宮素,用催產素應專人守護,嚴密觀察宮縮及胎心 正確掌握陰道手術助產指征及方法,宮口未開全時禁止行產鉗及臀牽引手術 禁止盲目進行穿顱、毀胎術,穿顱時,胎頭一定要助手固定,以免長剪刀剪頭皮時及

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