前列腺炎診療現(xiàn)狀及進展.ppt

前列腺炎診療現(xiàn)狀與進展,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬 同濟醫(yī)院 葉章群,導(dǎo) 言,前列腺炎，尤其慢性前列腺炎是泌尿外科門診最為常見的疾病，約占泌尿外科門診病人的25%（Lipsky,1989)。由于其病因復(fù)雜，癥狀變化多樣，臨床上對其病因診斷和治療一直缺乏行之有效 方案和方法，治療效果不盡人意。,近年來，隨著研究的進一步深入，一些新的觀念、分類方法和治療方案不斷涌現(xiàn)，這在很大程度上改善了前列腺炎的臨床診療水平。,第一部分,流行病學(xué),一、發(fā)病率,前列腺炎為50歲以下男性最常見的泌尿外科疾病。人群發(fā)病率為5%8.8%（Moon 等，1997）。,Stamey(1980)認(rèn)為約有一半的男性在一生中曾罹患前列腺炎；前列腺炎約占泌尿外科門診病人的25%，其中50%為新發(fā)病例。,二、病因構(gòu)成,前列腺炎尤其慢性前列腺炎（CP）一度被認(rèn)為是一種單一的感染性疾病?，F(xiàn)代研究顯示，非感染性因素可能為前列腺炎更為重要的原因。,慢性前列腺炎病因構(gòu)成,(據(jù)Brunner et al,1983),第二部分,臨床分類,一、前列腺炎傳統(tǒng)分類,急性細(xì)菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP）,前列腺炎 (Prostatitis),慢性細(xì)菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP ),慢性非細(xì)菌性前列腺炎 （non or abacterial prostatitis,NBP),前列腺痛（prostatodynia,Pdy),評 價,本分類方法1978由Grant O 首先提出。這是一種基于細(xì)菌病原學(xué)的分類方法，基本上概括了所有前列腺炎的臨床類型，二十年來一直作為前列腺炎的臨床診斷分類的標(biāo)準(zhǔn)，對多數(shù)感染相關(guān)的前列腺炎的診治有較好的指導(dǎo)作用。,其缺點為“非細(xì)菌性前列腺炎”和“前列腺痛”的提法過于籠統(tǒng)，且未包括一類臨床上常見的“靜默性前列腺炎（silent prostatitis)”，即無任何臨床癥狀前列腺活檢提示前列腺炎的存在，E.P.S細(xì)菌培養(yǎng)可為陽性。,二、NIH新分類系統(tǒng),1995年，美國國家健康研究院（National Institute of Health, NIH)首先提出新的前列腺炎分類方法，即NIH分類系統(tǒng)。該方法于1998年獲國際前列腺炎協(xié)作組（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN)認(rèn)可。,NIH前列腺炎分類系統(tǒng),CPPS, chronic pelvic pain syndrome; AIP, asymptomatic inflammatory prostatitis,感染途徑,尿液前列腺返流 尿道口上行感染 通過直腸淋巴播散和血行感染 前列腺液分泌功能異常 前列腺中鋅的含量減低(鋅具有強大的抗菌功能),評 價,90年代有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)一些“前列腺炎”的癥狀可能與前列腺本身并無關(guān)系，進一步的神經(jīng)生理學(xué)研究證實其實質(zhì)為一組盆底神經(jīng)激惹引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征，稱之為盆底痛綜合征（CPPS）。這是NIH新分類方法最主要的貢獻之一。,第三部分,病因?qū)W,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）,為由血行感染或逆行感染引起的前列腺感染性急性炎癥，主要致病菌常為淋球菌、金葡菌以及大腸桿菌等。,二、慢性細(xì)菌性前列腺炎,由前列腺慢性復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染引起的前列腺慢性炎癥，常有慢性尿路感染病史。常見致病菌為：大腸桿菌屬、沙門氏菌屬、克雷白菌屬等。,值得注意的是：,臨床EPS培養(yǎng)多檢出為革蘭氏陽性菌如葡萄球菌等，這類細(xì)菌多為尿道、生殖道正常寄生菌屬。而大量的臨床研究已證實真正的CBP致病菌多為革蘭氏陰性菌屬。,1.大腸桿菌屬，65%80% 2假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬和產(chǎn)氣大腸桿菌屬，10%15% 3.其它，5%25%,(據(jù)Weidner et al,1991),三、慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆底痛綜合征（CPPS）,A 炎性CPPS 膀胱頸功能失調(diào)導(dǎo)致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化學(xué)性炎癥，尿流動力學(xué)常提示尿道閉合內(nèi)壓升高；,慢性前列腺炎視頻尿流動力學(xué)特征,1.陰部神經(jīng)病理：無 2.尿道反射：正常（以上兩項均經(jīng)EMG證實） 3.排空類型：協(xié)調(diào) 4.膀胱容量：通常增大 5.膀胱收縮：自主、形態(tài)正常 6.VCUG：可見膀胱頸梗阻或呈不全漏斗型 EUS的EMG靜默，但其附近前列腺部 尿道狹窄 7.尿道壓分布：最大尿道閉合內(nèi)壓升高（靜息期） 8.尿流率：最大尿流率及平均尿流率降低 注：EMG，肌電圖； VCUG，排尿期膀胱尿道造影； EUS，尿道外擴約肌,此外，盆壁緊張性肌痛，致痛性免疫 因子如激肽、白三烯的作用，精神-神經(jīng) -疼痛環(huán)路的建立等都可能與CPPS的癥狀 有關(guān)。,免疫病理途徑在非炎癥性CPPS中的作用,引自：John H et al. Noninflammatory chronic pelvic pain syndrome: immunological study in blood,ejaculation and prostate tissue. Eur urol 2001;39:72-78,中樞神經(jīng)系統(tǒng)與下尿路 引自：Zermann DH et al.Chronic Prostatitis: A Myofascial Pain Syndrome? Infect urol 12(3):84,UDS異常 （尿道閉合壓升高等）,排尿異常,脊髓,疼痛,大腦皮層,盆底痙攣,P,尿液返流,CPS-神經(jīng)-肌肉環(huán)路的建立,應(yīng)當(dāng)指出的是 以上因素都直接或間接有-受體的參與，因而應(yīng)用-受體阻制劑對這類病人可取得較好的療效。,B 非炎性CPPS 可能與前列腺本身并無關(guān)系，缺乏E.P.S及尿流動力學(xué)改變，完全為一種盆壁、會陰神經(jīng)肌肉功能紊亂。,腎上腺素能刺激增強,功能性尿道梗阻,神經(jīng)肌肉因素,疼痛及排尿困難等臨床表現(xiàn),無癥狀,慢性前列腺炎,尿道高張力,前列腺內(nèi)尿液返流,化學(xué)性前列腺炎癥,細(xì)菌感染,免疫反應(yīng),局部因素（如：炎癥等）,全身因素（如： 緊張、心理,因素、全身植物神經(jīng)功能失調(diào)等）,慢性前列腺炎多因素發(fā)病機制圖解,四、無癥狀炎性前列腺炎,病因不明，目前相關(guān)研究較少。,第四部分,診斷,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）,局部癥狀明顯，如排尿困難、尿頻、會陰部疼痛、一般急性感染癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞升高等；,DRE前列腺觸痛明顯；經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）可發(fā)現(xiàn)腫大的前列腺或前列腺膿腫?？傊?，ABP由于臨床表現(xiàn)較為典型，診斷較易。,二、慢性前列腺炎,除了ABP以外，其它類型的前列腺炎（慢性前列腺炎）由于癥狀、體征較為近似、模糊，單憑臨床癥狀難以將其分類或確診。,也有人把這一組癥狀（包括典型的局部彌 散性疼痛或不適、排尿功能紊亂以及性功能異 常等）稱之為“慢性前列腺炎綜合征”(chronic prostatitis syndrome,CPS),1991美國國家健康研究院（NIH）推出慢性前列腺炎癥狀評分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。經(jīng)臨床驗證，可較好地指導(dǎo)慢性前列腺炎的臨床診治和科研。這個評分系統(tǒng)可分為三個部分：疼痛、排尿異常和對生活質(zhì)量的影響。,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(1),疼痛或不適 1 在上一周里，在下列部位是否感到疼痛和不適 否-是 a. 肛門與陰囊間 .1 .0 b. 睪丸 .1 .0 c. 陰莖頭 .1 .0 d. 腰骶部，膀胱區(qū) .1 .0,2. 上一周是否經(jīng)歷過 否- 是 a.排尿時疼痛或燒灼感.1 .0 b.射精時或其后感疼痛或不適 .1 .0,3 上一周，上述部位疼痛或不適的頻度 .0 從不 .1偶爾 .2 有時 .3 經(jīng)常 .4 多數(shù)時候 .5 總是,4. 您覺得用哪個數(shù)字來描述您的疼痛或不適最合適？ 0 1 2 3 4 5 無痛 6 7 8 9 10 最痛,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(2),排 尿 5. 上一周里排尿不凈的感覺頻度 .0 從不 .1 少于的次數(shù) .2少于的次數(shù) .3 大約半數(shù) .4 半數(shù)以上 .5 幾乎總有,6. 上一周中，排尿后不到小時又有排尿的感覺的頻度 .0 從沒有 .1 次中不到次 .2 不足半數(shù) .3 大約半數(shù) .4 多于半數(shù) .5 幾乎總是,癥狀影響 7. 上述癥狀是否影響你日常生活 .0 無影響 .1 僅有一點 .2 有一些 .3 很多,8. 你是否總在考慮著你的癥狀 .0 沒有 .1 僅有一點 .2 有些時侯 .3 不時地在想,NIH-Chronic prostatitis symptom index NIH-CPSI(3),生活質(zhì)量 9. 如不治療就這樣過以后的生活 ，你怎么想? .0 非常滿意 .1 滿意 .2 基本滿意 .3 滿意與不滿意差不多各半 .4 基本上不滿意 .5 不滿意 .6 非常不滿意,NIH-CPSI 得分 疼痛: 項目1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和4合計= ； 排尿癥狀：項目5,6合計= ： 生活質(zhì)量的影響：項目7,8和9合計= ； 癥狀嚴(yán)重程度（疼痛+排尿癥狀）： 輕 09 中度1018 重度 18-31 總體評價：輕度114 中度1529 重度3043 同濟醫(yī)院泌尿外科 葉章群 陳曉松 曾曉勇 翻譯,慢性前列腺炎診斷分類,慢性前列腺炎綜合征的存在 只能提示可能存在前列腺炎，但不能進行明確分類。若要進一步做到分類診斷，則須進行相關(guān)實驗室檢查。,1. E.P.S（expressed prostatic secretion) 鏡檢,高倍視野（ 400）下E.P.S中白細(xì)胞計數(shù)超過10個或15個，或可見多個吞噬有脂質(zhì)小體的巨噬細(xì)胞存在常提示前列腺炎癥的存在。常同時伴有脂質(zhì)小體的減少。,評 價,近二十年來，該項檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 10個白細(xì)胞/HP）沒有變化。在初段尿和中段尿無白細(xì)胞的情況下，其診斷特異性較強。,2.Meares-Stamey 實驗（四杯實驗）,這個實驗可較準(zhǔn)確地區(qū)分CBP和NBP，曾被譽為診斷慢性細(xì)菌性前列腺炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量達200ml時)； E.P.S：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初10ml尿液。 Meares-Stamey 實驗（四杯實驗）,評 價,僅在E.P.S和VB3中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞或/和細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，可高度提示慢性細(xì)菌性前列腺炎，具有較為準(zhǔn)確的定位診斷作用，可較好地區(qū)分CBP（）和NBP（）以及A和 B。,缺點 在于操作過于繁瑣，且易污染， 多用于科研。,3.細(xì)菌培養(yǎng),E.P.S或VB3中培養(yǎng)出致病菌（尤其革蘭氏陰性菌）是診斷細(xì)菌性前列腺炎較為可靠的證據(jù)。,4.精液分析,在排除尿路感染（UTI）和膀胱炎癥的情況下，精液中白細(xì)胞計數(shù)106/ml或細(xì)菌培養(yǎng)103菌落/ml的情況下，常提示男性生殖道感染。,因缺乏定位診斷作用，其對于診治慢性前列腺炎的作用主要在于：,A. 了解前列腺炎對精液質(zhì)量的影響。,B.對于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附屬腺炎的可能，如精囊炎。,5. 經(jīng)直腸前列腺超聲（transrectal ultrasound of the prostate ,TRUSP)在診斷慢性前列腺炎中的作用,TRUS 診斷前列腺疾病最為有效的超聲手段。具有價廉、方便、迅速等優(yōu)點。對比分辨率優(yōu)于CT和MRI?？稍赥RUS引導(dǎo)下行前列腺穿刺或活檢。,CPS的TRUS聲像所見,第五部分,治療,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（）,在中段尿培養(yǎng)及藥敏實驗的基礎(chǔ)上，選用針對敏感致病菌的抗生素治療。若致病菌未明時，宜首選氟喹諾酮類（如諾氟沙星、氧氟沙星等）。,一、急性細(xì)菌性前列腺炎（）,- 不要按摩前列腺 - 止痛、多飲水、應(yīng)用緩瀉劑 - 尿潴留時可以留置尿管 - 應(yīng)用抗菌素 - 氨基糖甙類氨芐青霉素 - 三代頭孢菌素類 - 口服藥可以用甲氧芐氨嘧啶磺胺甲異惡唑（TMPSMX） - 氟喹諾酮類 - 延期治療 2-4 weeks 如果對治療無效，懷疑前列腺膿腫形成，可行CT或超聲檢查 考慮引流,二、慢性前列腺炎（、）,1. 慢性細(xì)菌性前列腺炎（ ） 選用針對敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌藥物是治療CBP的基礎(chǔ)?；前奉惡头Z酮類藥物常作為首選。,治療CBP抗生素應(yīng)用規(guī)范舉例,其他還可應(yīng)用一些緩解癥狀的藥物，如鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥物如雙氯滅痛（經(jīng)直腸給藥途徑可取得更好的療效，并可降低副作用）、1-受體阻制劑、鎮(zhèn)靜劑等；也可用一些理療方法，如前列腺按摩、前列腺微波治療等。,2. 慢性非細(xì)菌性前列腺炎（ ）,對于NBP，早期可短期試用抗生素治療，若無明顯療效，可改用其他緩解癥狀的藥物。不可過度依賴抗生素治療。,炎性CPPS（ A）可選治療藥物及措施,1-受體阻制劑/或合用抗菌藥物 植物制劑 別嘌呤醇（降低尿酸水平，減少尿液返流的刺激） 非甾體類抗炎藥物（雙氯滅痛等） 鎮(zhèn)靜劑 理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等） 心理治療,3. 無癥狀細(xì)菌性前列腺炎,一般不需治療，除非伴有男性不育，PSA增高或 準(zhǔn)備進行腔內(nèi)檢查和操作。,非炎性CPPS（ B）可選治療藥物及措施,1-受體阻制劑（改善排尿癥狀和疼痛） 肌松劑（安定，氯苯氨酸 ） 鎮(zhèn)痛劑（避免長期使用） 緩解精神壓力 生物反饋治療 物理療法,非細(xì)菌性前列腺炎/前列腺痛的治療,受體阻斷劑 膀胱頸、 前列腺松弛 改善排尿功能紊亂 消除前列腺和射精管內(nèi)尿液返流