韓光曙院長(zhǎng)(nxpowerlite).ppt

江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀（2012版）送審稿 總體情況介紹、第一、六章解讀,韓光曙,第一部分 標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的總體思路與介紹,主要過程,省標(biāo)準(zhǔn)2011年12月底開始籌備。 醫(yī)政處成立了編寫小組，12月召開第一次工作會(huì)議，明確分工，提出編寫的要求。暫定省標(biāo)準(zhǔn)沿用千分制。 今年2月10日完成初稿編寫。 5月第二次會(huì)議，黃、李廳長(zhǎng)出席。會(huì)議認(rèn)為，為吻合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)評(píng)“級(jí)”的特點(diǎn)，結(jié)合我省千分制的習(xí)慣，使標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)盡可能量化，方便檢查者操作，減少主觀性，確定將千分制改為評(píng)級(jí)和評(píng)分相結(jié)合的方式，即：總體框架采用評(píng)級(jí)，定“B”和“A”級(jí)使用評(píng)分折算；“B”和“A”級(jí)分別使用5分制，得分4分，可定“B”或“A”級(jí)。 7月召開編委會(huì)第三次會(huì)議。 8月底對(duì)南醫(yī)大二附院進(jìn)行試評(píng)。 9月修改、匯總、送審。,標(biāo)準(zhǔn)制訂的主要依據(jù),* 衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則 （2011版） * 省衛(wèi)生廳江蘇省醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則2006.7 *醫(yī)改重點(diǎn)工作項(xiàng)目、內(nèi)容與要求 * 近年來，省衛(wèi)生廳的醫(yī)政重點(diǎn)工作要求 * 部、廳學(xué)科建設(shè)管理規(guī)范;,標(biāo)準(zhǔn)編制的基本原則,（1）科學(xué)性：結(jié)合重點(diǎn)工作，參考國(guó)外先進(jìn)理念，強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)換醫(yī)學(xué)；緊扣法律法規(guī)，衛(wèi)生部、省廳下發(fā)的有關(guān)醫(yī)院工作、醫(yī)院管理的一系列制度、規(guī)范、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、信息數(shù)據(jù)報(bào)送等文件的要求。 （2）先進(jìn)性：高起點(diǎn)、高標(biāo)準(zhǔn)，基于部頒標(biāo)準(zhǔn)，高于部頒標(biāo)準(zhǔn)，指標(biāo)數(shù)不少于部頒指標(biāo)，與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，力爭(zhēng)做到創(chuàng)新、創(chuàng)優(yōu)、創(chuàng)業(yè)的要求， （3）完整性：部頒標(biāo)準(zhǔn)共七章，但有些指標(biāo)未列入，我省指標(biāo)力爭(zhēng)更完整。 （4）可操作性：所有指標(biāo)、評(píng)審內(nèi)容、評(píng)審方法均要明確，要可查、可訪、可及。突出追蹤法，可以是診療過程的軌跡追蹤，也可以是歷次評(píng)審結(jié)果改進(jìn)的追蹤；立足于平時(shí)、暗訪、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、首頁(yè)數(shù)據(jù)。,標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)重劃分,*質(zhì)量、技術(shù)、人才、服務(wù)、重點(diǎn)工作，以及目前我省醫(yī)院工作中存在的共性、突出且需要通過精細(xì)化手段加以推進(jìn)的，占比應(yīng)達(dá)70%以上。 *醫(yī)院的相關(guān)硬件也要有一定要求。 *新的細(xì)則要能夠拉出不同醫(yī)院在管理、質(zhì)量、技術(shù)、服務(wù)等之間的差距。,省標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn),1、內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降,1-5-2-1：“B”級(jí)中第3條增加：“碩士研究生導(dǎo)師5名，并已有畢業(yè)學(xué)員”（獨(dú)立承擔(dān)碩士教育）,（為提高條款）。 “A”增加：“臨床醫(yī)學(xué)博士后流動(dòng)站，能夠獨(dú)立承擔(dān)博士后教育，并已有畢業(yè)學(xué)員”?！安┦垦芯可鷮?dǎo)師3名，并已有畢業(yè)學(xué)員”(獨(dú)立承擔(dān)博士教育）。（為提高條款） 1-6-6-1原（1-6-4-1）：“B”級(jí)增加一條：“ 近五年開展藥物研究項(xiàng)目數(shù)15項(xiàng)（3）”。（為增加條款） “A”級(jí)修改為：“1、近五年?duì)款^承擔(dān)藥臨床試驗(yàn)8項(xiàng)；2、近五年參加國(guó)際多中心研究10項(xiàng)”（為提高條款） 2-1-1-1：“C”級(jí)第1條修改為：“推進(jìn)預(yù)約診療。醫(yī)院至少開展四種（2）以上形式的預(yù)約診療服務(wù)”,2、細(xì)化、量化指標(biāo)，減少檢查者的主觀性 2-3-1-1： “A”級(jí)中第1條修改為：“急診科有完善的急診手術(shù)室， 有急診病房40床單元、重癥監(jiān)護(hù)室8床單元、急診觀察室20床單元、急診搶救室6搶救單元，滿足急診危重患者搶救需要”。（原為符合指南要求） 2-3-1-2：“C”級(jí)第1條增加：“急診固定醫(yī)師要求占急診工作醫(yī)師總數(shù)的75%以上；在急診工作的初級(jí)職稱醫(yī)師必須在本單位工作三年以上；由各科派出在急診輪值的醫(yī)師，每人每次不少于三個(gè)月”。（為提高條款） 3-9-3-1：“C”級(jí)第1條增加：對(duì)不安全信息的分析“ 每季度不少于一次 ”。（原為定期分析）,3、結(jié)合我省級(jí)臨床重點(diǎn)專科評(píng)審，增加了醫(yī)療技術(shù)管理與評(píng)價(jià)章節(jié)，結(jié)合我省是醫(yī)學(xué)人才強(qiáng)省的特點(diǎn)，細(xì)化了醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍章節(jié)；增加了基礎(chǔ)設(shè)施評(píng)價(jià)內(nèi)容章節(jié)，但不突出硬件設(shè)施。,4、在方法上，采用評(píng)級(jí)與評(píng)分相結(jié)合的方法，評(píng)價(jià)“C”級(jí)時(shí)，采用的是評(píng)級(jí)制，凡“C”級(jí)指標(biāo)中任一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)，則不評(píng)“C”級(jí)；評(píng)價(jià)“B”和“A”等級(jí)時(shí)，則采用的是評(píng)分評(píng)級(jí)制，“B”和“A”等級(jí)分別設(shè)為“5”分，其中各指標(biāo)評(píng)分相加大于或等于4分時(shí)，則可得“B”或“A”等級(jí)。,5. 最終結(jié)果評(píng)價(jià)無變化,關(guān)鍵說明：,C級(jí)：其中任何一條未達(dá)標(biāo)，不得C。 低一級(jí)指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，即使達(dá)到高一級(jí)指標(biāo)也無效。 故：高度重視C。,關(guān)鍵說明,最關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)。占7-8成。 質(zhì)量改進(jìn)的核心原則：凡是不可以被“測(cè)量”的，則是難以改進(jìn)的！ 質(zhì)量評(píng)價(jià)的框架源自Avedis Donabedian ：結(jié)果、過程、結(jié)構(gòu)。（中間結(jié)果：血壓、血糖）。 效度：A1C 7 。 可靠性：樣本數(shù)。 Acute myocardial infarction (AMI) 、Heart failure 、Pneumonia 、Surgical care 、Childrens asthma care Additionally, two new “timely and effective care” areas of focus were added in 2012:Emergency department 、Preventive care,關(guān)鍵說明,如何查？ 衛(wèi)計(jì)委：現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)醫(yī)院質(zhì)量信息上報(bào)、飛行檢查結(jié)果、不定期抽查結(jié)果、第三方滿意度評(píng)價(jià)。 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)：加入追蹤檢查、單病種過程評(píng)價(jià);訪談的人次范圍增加；發(fā)現(xiàn)問題要判定是系統(tǒng)/個(gè)人。 分組 : 部：管理、醫(yī)療（技術(shù)）、護(hù)理（院感） ?。?加人！加組？-服務(wù)等。,第二部分 標(biāo)準(zhǔn)解讀,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況（衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心）,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)指為社會(huì)公眾利益服務(wù)而設(shè)立運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不以營(yíng)利為目的，其收入用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本。（中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒定義） 政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要提供基本醫(yī)療服務(wù)并完成政府交辦的其他任務(wù)，。(關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見衛(wèi)醫(yī)發(fā)2000233號(hào)),第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,醫(yī)院公益性？ 資源-公平、可及-特需、濟(jì)貧、效率、 急診。 費(fèi)用-合理、惠民-規(guī)范診療、合理用藥; 降低費(fèi)用-CP。 義務(wù)-援助、培養(yǎng)-對(duì)口支援、雙向轉(zhuǎn)診、 醫(yī)師培訓(xùn)。 技術(shù)-高端、全面-解決疑難問題。 責(zé)任-有備、圓滿-指令性任務(wù)完成、救災(zāi)、傳染 病防治、急救。 滿意-患者滿意度高。,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性,公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)落實(shí) 支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程 臨床路徑管理 預(yù)約診療 “三好一滿意”活動(dòng),醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜,醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范,深化公立醫(yī)院改革取得成效。 醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)范 臨床診療規(guī)范：CP、單病種管理 流程合理效率高 藥品使用規(guī)范：基藥使用 控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模,特需服務(wù)：門診-特需門診、會(huì)診中心 病房-特需病房（干部病房不算）,脆弱性的概念： “一個(gè)系統(tǒng)、群體或個(gè)體對(duì)一個(gè)威脅的脆弱性，與他受此威脅傷害的程度有關(guān)”。 脆弱性可以廣義定義 為一個(gè)特定的系統(tǒng)、次系統(tǒng)或系統(tǒng)的成分由于暴露在災(zāi)害、壓力或擾動(dòng)下而可能經(jīng)歷的傷害。,第六章 醫(yī)院管理,第六章 醫(yī)院管理,一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng) 期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備管理 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià),依法執(zhí)業(yè),6-1-1-1 依法登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗(yàn)。醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)均有衛(wèi)生行政部門審批文件。C 6-1-2-1 評(píng)審周期內(nèi)無衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。（* B, 訪談） 6-1-3-1 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī) 技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（*C現(xiàn)場(chǎng)） 6-1-5-1 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范 -以文件形式正式下發(fā)執(zhí)行 ！ （3年來，提供新舊版本！A）,明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制,重大決策、重要 干部任免 、重大項(xiàng)目投 資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大） 關(guān)于問責(zé)制 6-2-1-1 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制 6-2-2-3 職能部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有考核辦法。 6-2-4-1 醫(yī)院至少能運(yùn)用一至二項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具。,根據(jù)功能任務(wù)、確定發(fā)展目標(biāo)制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃,醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃/發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 中長(zhǎng)期-3、5年。 員工：知曉醫(yī)院宗旨、愿景、目標(biāo)，科室規(guī)劃 職能科室負(fù)責(zé)人知曉本部門年度計(jì)劃,人力資源管理,6-4-1-3：1、衛(wèi)技人員與開放床位之比不低于1.15：1；2、衛(wèi)技人員占全院總?cè)藬?shù)70；3、護(hù)理人員