良好溝通預(yù)防醫(yī)療糾紛最佳方法之一.ppt

良好的溝通預(yù)防醫(yī)療糾紛的最佳方法之一,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 附屬第一醫(yī)院 黃建榮 教授,引 言 第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關(guān)鍵因素 第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀 第三章 與患者達(dá)成一致的治療方案溝通技巧,目錄,這是什么？,深圳市山廈醫(yī)院帶鋼盔上班的護(hù)士,2005年8月12日，50歲的福建中醫(yī)學(xué)院博士生導(dǎo)師戴春福，一位享受國務(wù)院特殊津貼的專家，在福建中醫(yī)學(xué)院院附屬的“國醫(yī)堂”醫(yī)院坐診時(shí)，在門診被一名患者殺害,福建名醫(yī) 戴春福,門戶網(wǎng)上調(diào)查結(jié)果： 有80的網(wǎng)民理解、同情和支持患者殺醫(yī)生的行為,“這是報(bào)應(yīng)！” “這也算殺一儆百?！?“我都想弄死這幫醫(yī)生?！?“那些被廣泛流傳的話總是有一定道理的：穿著白大褂的天使們榮登“十大黑”榜單！” 一些網(wǎng)友現(xiàn)身說法，以自己身邊發(fā)生的諸如醫(yī)生收紅包、亂開藥等事例發(fā)表在網(wǎng)上,討論 ：為什么目前的醫(yī)患關(guān)系如此緊張？,當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的原因,沒有合理醫(yī)療保障體系，醫(yī)療衛(wèi)生體制的商業(yè)化轉(zhuǎn)換使大多數(shù)人看不起病 醫(yī)療行業(yè)的確存在大處方、過度檢查、亂收費(fèi)的事情，當(dāng)患者無法得到滿意治療后，矛盾激化 患者的素質(zhì)參差不齊 媒體過度炒作 醫(yī)生溝通技能不足 ,和諧醫(yī)患關(guān)系重建已迫不及待,環(huán)境所迫 47.38%的醫(yī)師認(rèn)為職業(yè)環(huán)境較差 醫(yī)患信任危機(jī)的升級(jí)，以及由此引發(fā)的人命傷亡，在醫(yī)護(hù)人員之中留下恐懼陰影 也給社會(huì)和諧帶來嚴(yán)重困擾 國際趨勢(shì) 中國開始強(qiáng)調(diào)和諧社會(huì) 西方發(fā)達(dá)國家臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)將醫(yī)患溝通技能列入執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容 衛(wèi)生部正逐步推進(jìn)全國醫(yī)師人文精神醫(yī)患溝通技能的提高,引 言 第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關(guān)鍵因素 第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀 第三章 與患者達(dá)成一致的治療方案溝通技巧,目錄,據(jù)統(tǒng)計(jì)：2/3的處方，沒有遵照醫(yī)囑服藥,大量研究表明：依從性差是影響臨床治療的一個(gè)主要問題 在一項(xiàng)研究中，Buckalew 和 Sallis 對(duì)美國和英國的7.5億張新處方進(jìn)行了跟蹤調(diào)查。他們發(fā)現(xiàn)2.4億處方患者未曾服用，2.4億處方患者部分服用，2.7億處方患者是依照醫(yī)囑服用的 據(jù)統(tǒng)計(jì)：將近三分之二的處方，沒有遵照醫(yī)囑服用,乙肝臨床治療特點(diǎn)容易導(dǎo)致依從性低,病程持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng) 病人對(duì)自身疾病嚴(yán)重程度、治療效果的感知不明確 患者可能會(huì)出現(xiàn)過度疲勞、飲酒等不利疾病恢復(fù)的生活方式 患者可能會(huì)出現(xiàn)不定時(shí)服藥、漏服藥等行為 抗病毒藥物可能產(chǎn)生耐藥，復(fù)發(fā) 乙肝治療方案的復(fù)雜性,乙肝治療低依從性給患者帶來巨大危害,患者 復(fù)發(fā)和耐藥幾率增大 患者不恰當(dāng)治療，錯(cuò)過最佳的抗病毒治療期 盲信廣告與游醫(yī)，帶來經(jīng)濟(jì)上損失，甚至威脅生命的后果 不利于乙肝患者長(zhǎng)期綜合利益 醫(yī)生 有價(jià)值的治療方案不能有效執(zhí)行, 醫(yī)生無成就感 由此引起的療效不佳, 有可能引起醫(yī)療糾紛 ,Factors that Influence Adherence 影響患者依從性的因素,The strength of the doctor-patient relationship 醫(yī)患關(guān)系的強(qiáng)度 The patients perception of the seriousness of the illness 病人對(duì)自身疾病嚴(yán)重程度的感知 The patients perception of the efficacy of the treatment 病人對(duì)療效的感知 The duration of the treatment and the illness 治療與病程持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短 The complexity of the treatment regimen 治療方案的復(fù)雜性,英、美的醫(yī)生仍然受到依從性的困擾 三甲醫(yī)院的依從性并不比低端醫(yī)院的依從性高很多 平均患者說18秒就會(huì)被打斷 （美 beckman 和 frankel 的研究） 患者不敢盡情向醫(yī)生傾訴困擾自己的問題 患者經(jīng)常對(duì)醫(yī)生說的話糊里糊涂 患者很少能處理好自己的情緒 很多醫(yī)療糾紛是溝通不良引起的,患者依從性差很少是因?yàn)獒t(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平低，大多是溝通不良造成,引 言 第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關(guān)鍵因素 第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀 第三章 與患者達(dá)成一致的治療方案溝通技巧,目錄,患者的誤區(qū),醫(yī)師能夠看好一切疾病 任何醫(yī)師都是不能出錯(cuò)的 看病、手術(shù)最好是老醫(yī)生、大主任 很多醫(yī)生有過度醫(yī)療檢查的傾向 很多醫(yī)生希望制定對(duì)醫(yī)院、個(gè)人更多經(jīng)濟(jì)利益的治療方案 ,調(diào)查發(fā)現(xiàn)：醫(yī)生臨床制定治療方案的常見問題,問題一：和患者溝通時(shí)間短，平均不超過5分鐘 問題二：向患者解釋治療選擇時(shí)不夠全面詳細(xì)，有時(shí)僅向患 者提供一種治療選擇 問題三：醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)判斷患者應(yīng)該采取的治療方案，沒有讓 患者充分參與治療方案制定,問題一：和患者溝通時(shí)間短（5分鐘）,醫(yī)生的考慮 時(shí)間長(zhǎng)度：我覺得自己的溝通時(shí)間還很充分 解釋內(nèi)容：我已經(jīng)講得很明白了，患者清楚了 現(xiàn)實(shí)顧慮：病人太多，我沒有足夠的時(shí)間來溝通,醫(yī)生的感覺：我已經(jīng)花了足夠的時(shí)間和患者溝通,醫(yī)生的感覺2：我已經(jīng)講得很明白了，患者應(yīng)該清楚了,醫(yī)生的顧慮：病人太多了，我們沒有足夠的時(shí)間與患 者來溝通，這在中國不現(xiàn)實(shí),問題一總結(jié)：和患者溝通時(shí)間短（5分鐘）,醫(yī)生的考慮 時(shí)間長(zhǎng)度：我覺得自己的溝通時(shí)間還很充分 解釋內(nèi)容：我已經(jīng)講得很明白了，患者清楚了 病人太多，我沒有足夠的時(shí)間來溝通 患者感受 患者沒有足夠時(shí)間表達(dá)感受，沒有足夠的時(shí)間了解詳細(xì)的治療信息 患者感覺醫(yī)生不是足夠了解自己，不足夠關(guān)注自己 導(dǎo)致患者進(jìn)一步的行為 患者不信任醫(yī)生，患者可能會(huì)再就診其他醫(yī)生 口頭接受，實(shí)際不接受治療方案,問題二：向患者解釋治療選擇時(shí)不夠全面詳細(xì)，有時(shí)僅向患者提供一種治療選擇,醫(yī)生的考慮 很多東西我講了，患者也聽不懂 時(shí)間有限，我只能把準(zhǔn)備讓患者實(shí)施的治療方案給患者解釋清楚,醫(yī)生的顧慮：很多內(nèi)容我說了，他也聽不明白,醫(yī)生的顧慮： 時(shí)間有限，我只能把準(zhǔn)備讓患者實(shí)施的治療方案給患者解釋清楚,四種常用核苷類藥物的比較,問題二總結(jié)：向患者解釋治療選擇時(shí)不夠全面詳細(xì)，有時(shí)僅向患者提供一種治療選擇,醫(yī)生的考慮 很多東西我講了，患者也聽不懂 時(shí)間有限，我只能把準(zhǔn)備讓患者實(shí)施的治療方案給患者解釋清楚 患者感受 對(duì)于整個(gè)治療方法不是特別了解 會(huì)懷疑醫(yī)生是否因?yàn)榧夹g(shù)水平或利益關(guān)系只推薦一種治療方案 會(huì)覺得醫(yī)生隱瞞了什么？ 導(dǎo)致患者進(jìn)一步行為 患者可能會(huì)不信任醫(yī)生，就診其他醫(yī)生 是否有更好的治療方法 是否其他的醫(yī)生也會(huì)推薦同一種治療方法 聽說還有一種“更好”的治療，會(huì)懷疑或放棄現(xiàn)在正在執(zhí)行的治療方案 如果治療方案效果不佳，可能會(huì)懷疑醫(yī)生別有用心，引起醫(yī)療糾紛,問題三：醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)判斷患者應(yīng)該采取的治療方案，沒有讓患者充分參與治療方案制定,醫(yī)生的考慮 我是醫(yī)生，既然患者來找我，我肯定讓患者接受我認(rèn)為最佳的治療方案 我已經(jīng)讓他選擇了，我尊重患者的選擇權(quán),醫(yī)生的感覺：讓患者選擇，還要我們醫(yī)生干什么？,醫(yī)生的感覺：我已經(jīng)讓他選擇了，我尊重了患者的選擇權(quán),不主觀判斷患者需要的治療方案，客觀準(zhǔn)確介紹所有方案，讓你成為患者的最后一名醫(yī)生,問題三總結(jié)：醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)判斷患者應(yīng)該采取的治療方案，沒有讓患者充分參與治療方案制定,醫(yī)生的考慮 我是醫(yī)生，既然患者來找我，我肯定讓患者接受我認(rèn)為最佳的治療方案 我已經(jīng)讓他選擇了，我決對(duì)尊重了患者的選擇權(quán) 患者感受 醫(yī)生沒有充分考慮自己的意見 懷疑醫(yī)生是否因?yàn)榧夹g(shù)水平或利益關(guān)系只推薦一種治療方案 導(dǎo)致患者進(jìn)一步行為 患者可能會(huì)不信任醫(yī)生，再就診其他醫(yī)生 是否有更好的治療方法 是否其他的醫(yī)生也會(huì)推薦同一種治療方法 聽說還有一種“更好”的治療，會(huì)懷疑或放棄正在執(zhí)行的治療方案 如果治療方案效果不佳，可能會(huì)懷疑醫(yī)生別有用心，引起醫(yī)療糾紛,核心問題,良好溝通的關(guān)鍵,如何患者感覺到：醫(yī)生在真心關(guān)心她的感受 如何患者感覺到：醫(yī)生在真誠為患者著想 如何患者感覺到：醫(yī)生在全力以赴 如果患者感覺到：醫(yī)生能在科學(xué)治療的基礎(chǔ)上，充分尊重 他個(gè)人的意見 ,引 言 第一章 良好的溝通技巧是提高患者依從性的關(guān)鍵因素 第二章 制定治療方案過程中常見的溝通現(xiàn)狀 第三章 與患者達(dá)成一致的治療方案溝通技巧,目錄,疾患 & 疾病,癥狀特征 時(shí)間序列 使癥狀變好 /變壞的因素 伴隨癥狀,對(duì)病因的想法 恐懼 期望 影響,良好的患者治療效果來自,三種醫(yī)患溝通模式,以前大多數(shù)溝通方式：主動(dòng)被動(dòng)模式 我是醫(yī)生，你應(yīng)該聽我的 現(xiàn)在大多數(shù)溝通方式：指導(dǎo)合作模式 我是醫(yī)生，你聽，我教你/根據(jù)我的判斷,來選擇治療方案 目標(biāo)溝通方式：協(xié)商探討選擇模式 我是醫(yī)生，根據(jù)我的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，有以下幾種治療方案,我客觀的建議是這樣的;你有什么看法/你更愿意選擇哪種方案？,不同的醫(yī)療風(fēng)格,以醫(yī)生為中心,以患者為中心,醫(yī)生,患者,專家,被動(dòng)服從,在診斷疾病的同時(shí),理解病人的感受,家長(zhǎng)式,合作關(guān)系,準(zhǔn)確診斷適當(dāng)處方,成功,風(fēng)格,準(zhǔn)確診斷適當(dāng)處方 關(guān)心患者疾苦 建立牢固的信任關(guān)系,側(cè)重,醫(yī)生的需要及參照框架,病人的需要及參照框架,綜合結(jié)論,兩個(gè)并行的路徑,以患者為中心的接診 醫(yī)患溝通技能的框架,改善接診的模式,尋找疾病的跡象,詢問病史 各項(xiàng)檢查 實(shí)驗(yàn)室分析,患者想法 他的感覺 以及期望,自身經(jīng)歷,鑒別診斷,患者,醫(yī)生,和諧醫(yī)患溝通模式的好處,減少診斷差錯(cuò)醫(yī)生打斷患者陳述； 可能錯(cuò)過重要的診斷信息,提高療效溝通技巧好的醫(yī)生， 對(duì)病情的控制效果要好得多,增加患者的依從性有良好溝通技能的醫(yī)生， 讓患者更容易服從醫(yī)囑,避免法律糾紛有良好溝通技能的醫(yī)生， 很少被患者起訴,了解病人對(duì)問題的看法 向病人解釋其問題 保證病人能夠理解,制定治療方案三方面技能,制定前：評(píng)價(jià)患者 評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn) “你認(rèn)為有哪些可行的檢查和治療？” 作用：了解患者對(duì)于疾病治療的主觀想法，無論患者的想法如何荒唐或者謬誤，這是解決患者心理病患的開始，也是提高患者依從性的開始,制定雙方同意治療方案流程,制定方案前了解患者治療疾病的主觀想法,制定中：解釋清楚 提供治療的備選方案 包括不采取措施（繼續(xù)觀察） 如果只有一套合理的備選方案，向患者解釋清楚,制定雙方同意治療方案流程,醫(yī)生面臨挑戰(zhàn),診療時(shí)間短 患者素質(zhì)參差不齊 . 如果能比較全面、通俗易懂的介紹所有可能的治療方案，患者的依從性會(huì)大大提高,四種常用核苷類藥物的比較,制定中：推薦治療方案 指出醫(yī)生個(gè)人推薦的治療方案，應(yīng)該是建議性的，而非指令性的,制定雙方同意治療方案流程,例: 制定中：推薦醫(yī)生傾向的治療方案 恩替卡韋在療效、安全性以及3年不到1%的耐藥性方面大大優(yōu)于拉米夫定與阿德福韋. 經(jīng)濟(jì)因素方面更應(yīng)該關(guān)注治療的長(zhǎng)期利益. 恩替卡韋治療CHB，更快將HBV DNA降至不可測(cè)水平，使得患者有機(jī)會(huì)繼續(xù)工作，上學(xué)，獲得經(jīng)濟(jì)來源 LVD耐藥后接受恩替卡韋治療的費(fèi)用增加，因此看似短期的費(fèi)用的節(jié)省導(dǎo)致的結(jié)果卻是長(zhǎng)期費(fèi)用的增加 未接受恩替卡韋治療的患者盡管意識(shí)到LVD耐藥的危害，但并未完全認(rèn)同耐藥會(huì)影響給恩替卡韋后續(xù)治療 有效的治療可以降低其它藥物的治療費(fèi)用 有效的治療可以降低住院概率及因此帶來的費(fèi)用 病情得到重新控制的強(qiáng)烈感受 我的建議是：恩替卡韋是目前您的優(yōu)良選擇，您的看法是怎樣的?,制定中：給出備選方案 給患者選擇權(quán) “這些治療方案中你比較傾向于哪種？”,制定雙方同意治療方案流程,制定中：協(xié)商 協(xié)商一個(gè)雙方都接受的治療方案 “你想用療效最好的，不想病情反復(fù)復(fù)發(fā)，我很理解，但這意味著相對(duì)高的年度抗病毒治療費(fèi)用，你可以綜合考慮一下”,制定雙方同意治療方案流程,制定中：明確障礙 明確障礙 “回到家，在實(shí)施這個(gè)治療方案的過程中，你估計(jì)會(huì)遇到什么問題？”,制定雙方同意治療方案流程,制定后：總結(jié) 達(dá)成協(xié)議： “為確保一切都清楚了，你能總結(jié)一下你該作些什么嗎？我也總結(jié)一下我該做的?！?制定雙方同意治療方案流程,制定后：意外情況怎么辦？ 建立一個(gè)安全網(wǎng) “如果出現(xiàn)任何舒服的情況，請(qǐng)馬上到醫(yī)院就診” （必須向患者提供出現(xiàn)緊急情況時(shí)能獲得醫(yī)療護(hù)理的途徑）,制定雙方同意治療方案流程,制定后：復(fù)診 安排定期復(fù)診 “如果沒有特殊情況，你每2個(gè)月要來醫(yī)院檢查一下?！?制定雙方同意治療方案流程,解釋問題 制定雙方同意的治療方案,內(nèi) 容,要 旨,期,早,1.評(píng)價(jià)患者的出發(fā)點(diǎn),2.提供治療的備選方案,“你認(rèn)為有哪些可行的檢查/治療”,如只有一套方案要解釋清合理性,3.指出醫(yī)生推薦的方案,是建議性的 不是指令性的,4.弄清患者傾向的方案,中,后,6.明確障礙,“如出現(xiàn)不舒服，請(qǐng)立即到醫(yī)院就診”,5.協(xié)商雙方接受的方案,“回家后，你會(huì)遇到什么問題”,7.制訂協(xié)議,8.建立一個(gè)安全網(wǎng),9.安排隨訪/復(fù)診,“總結(jié)一下我們各自都該做些什么”,具有良好溝通技能的醫(yī)生可以讓患者更容易服從醫(yī)囑 那些擁有良好溝通技能的醫(yī)生很少被患者起訴,可能出現(xiàn)的問題一：我已經(jīng)花了足夠的時(shí)間和患者溝通,可能出現(xiàn)的問題二：病人太多了，我們沒有足夠的時(shí)間與患 者來溝通，這在中國不現(xiàn)實(shí),可能出現(xiàn)的問題三：讓患者選擇，還要我們醫(yī)生干什么？,患者的大部分不滿意與醫(yī)生診療技術(shù)無直接關(guān)系 和患者溝通時(shí)間長(zhǎng)（初診患者超過