危重病人生理評分.ppt

APACHE II 的臨床應(yīng)用,于學(xué)忠,產(chǎn)生背景,為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需要一種客觀的、簡便而實用的、能評估病情并對預(yù)后做出預(yù)測的評分方法。 治療干預(yù)評分系統(tǒng)（TISS）； 簡化生理評分系統(tǒng)（SAPS)； 創(chuàng)傷評分系統(tǒng)(TSS)； 急性生理和慢性健康狀況評估（APACHE）,APACHE 系統(tǒng),APACHE因參數(shù)多，臨床使用不便，有些項目趨于淘汰。 APACHE簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，目前使用最為普遍，已被廣泛用于危重病患者的病情分類和預(yù)后的預(yù)測，它可對患者的病情做出定量的評價，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。 APACHE在APACHE的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，設(shè)計更為科學(xué)。,APACHE的發(fā)展過程,60年代末70年代初ICU的崛起 科研的需要 不同患者病情的評價標(biāo)準(zhǔn) 治療效果評價 醫(yī)療費(fèi)用的控制,APACHE的發(fā)展過程,1978年在美國健康治療財政署（U.S. Health Care Finacial Administration）的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開始進(jìn)行評分的研究工作。經(jīng)過3年努力和對2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型（即APACHE）。 APACHE由兩部分組成：其一是反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評分（acute physiology score, APS），它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗為基礎(chǔ)；其二是患病前的慢性健康狀況評分（chronic health score, CHS）。,APACHE評分方法,在患者入ICU后的前32小時內(nèi)，檢查并記錄其34項生理學(xué)參數(shù)，選擇這些參數(shù)的最差值進(jìn)行評分，每項參數(shù)的分值04分，各項分值之和即為APS，最低0分，最高128分。,APACHE評分方法,CHS則是指患者入ICU前36個月的健康狀況，以字母AD表示：A健康，無功能障礙；B輕至中度活動受限的慢性疾??；C癥狀嚴(yán)重，但不嚴(yán)重限制活動的慢性疾??；D活動嚴(yán)重受限，如臥床不起或需住院的慢性疾病。APS與CHS組合在一起即為APACHE的總分值，其范圍為0-A至128-D。,問題,Knaus等將APACHE用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率及每一組患者接受治療的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測個體患者存活率或治療需求時，其誤差可高達(dá)11%。 APACHE適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而不宜用于個體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測。,APACHE的發(fā)展及應(yīng)用,Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使ACHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實用。為此他們對APACHE-刪繁就簡，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE。APACHE由急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡等組成。分值范圍為0-71分，分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值。,APACHEI存在問題,數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，不易推廣。 項目太多，且某些項目記分欠明確或權(quán)重欠妥。 適用于群體患者，而不宜用于個體患者預(yù)后和所需監(jiān)測、治療水平的預(yù)測。 受治療因素影響。,APACHE的改進(jìn),與APACHE比較，APACHE主要有如下改進(jìn) 將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來的34項變成12項，更方便實用。 APS記錄患者入ICU后前24小時內(nèi)最差值，縮短檢測時間，減少評分結(jié)果受治療的影響。,APACHE的改進(jìn),更換部分檢測項目，如將血尿素氮改為血肌酐（Cr），在無血?dú)夥治鰰r將動脈血PH改為靜脈血碳酸氫根（HCO3）測定等。 調(diào)整了某些指標(biāo)的權(quán)重，以強(qiáng)調(diào)有關(guān)損害對預(yù)后的影響，如將格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分（GCS）單獨(dú)記分，再以15減去實際GCS評分加入APS總分；急性腎功能衰竭時將Cr計分加倍。 將年齡和既往健康狀況也計算成具體的分值，納入APACHE總分。,APACHE的結(jié)構(gòu)和使用方法,APACHE由A項、B項及C項三部分組成。 A項：即急性生理學(xué)評分（APS），共12項生理參數(shù)。 B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為06分。 C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。,A,前11項由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計為14分，正常為0分。 在評價肺氧合功能時，如吸氧濃度（FiO2）0.5，用動脈氧分壓（PaO2）作為評分指標(biāo)；如FiO2 0.5，則用肺泡-動脈氧壓差（A）DO2作為評分指標(biāo)。,A,對血液酸堿度的測定仍以動脈血PH值最好，如無血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替。 如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項的記分加倍。 第12項為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。 而APACHE評分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實際得分后再計入APS，以符合APACHE評分越高病情越重的原則。 注意：12項參數(shù)必須全部獲得，否則會產(chǎn)生誤差！,APACHE急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（1）,APACHE急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)（2）,注：如無血?dú)夥治?，則以靜脈血碳酸氫根（HCO3）濃度代替動脈血pH； FiO20.5時只記錄（A-）DO2，F(xiàn)iO20.5時只記錄PaO2； 急性腎功能衰竭時Cr分值加倍。,Glasgow昏迷評分（GCS）,注：全麻未醒的病人評分不準(zhǔn)確,參數(shù)取得時間問題,如果APACHE能在急診室或剛?cè)霌尵仁一騃CU時進(jìn)行評定，意義更大，因為這樣可以最大限度地消除治療對評分結(jié)果的影響，因此他們推薦使用患者剛?cè)隝CU時的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意義，還是前24小時內(nèi)最差的APS更有價值，有待更多的臨床研究證實。,B,B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為06分。,B,*指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。,C,C項：即慢性健康評分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。 心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動時出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國紐約心臟病協(xié)會制定的心功能級標(biāo)準(zhǔn)。,呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，高碳酸血癥、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動脈高壓（5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。 肝臟：活檢證實肝硬化，伴門靜脈高壓，以往有門脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。,腎臟：接受長期透析治療。 免疫功能障礙：接受免疫抑制劑、化學(xué)治療、放射治療、長期類固醇激素治療，或近期使用大劑量類固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù) 者以急診手術(shù)同樣的計分。 以上A、B、C三項之和即為APACHE評分。,CASE 1,男，71歲，因意識障礙5天來急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒用黠@受限。入院時各項檢查如下： T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/L，Cr: 51.1 mol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%, 白細(xì)胞計數(shù)：15.400/L 。血?dú)夥治觯篜h值 7.25，氧分壓 67mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。,A,T: 37.3=0 HR: 102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 mol/L =2 紅細(xì)胞比積：26.7%=2 白細(xì)胞計數(shù)：15.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3,合計得分 11,B,年齡的分： 71歲=5 合計得分：5分,C,慢性健康計分： COPD=5 合計得分：5分 A+B+C=21分,CASE 2,女性，65歲，黑便2天。肝硬化病史10余年 入院時檢查如下： T:36.6，HR: 98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K: 3.68mmol/L，Na: 142.4mmol/L，Cr: 52.5 mol/L ，紅細(xì)胞比積：24.5%, 白細(xì)胞計數(shù)：8.600/L 。血?dú)夥治觯篜h值 7.4，氧分壓 90mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識混亂，肢體活動及睜眼反應(yīng)正常。,A,T: 36.6=0 HR: 98/分=0 RR：24/分=0 BP：148/74mmHg=0 PaO2: 90mmHg=0 Ph值:7.4=0 K: 3.68mmol/L=0 Na: 142.4mmol/L=0 Cr: 52.5 mol/L =2 紅細(xì)胞比積：24.5%=2 白細(xì)胞計數(shù)：8.600/L=0 Glasgow: 15 - 14=1,合計得分 5,B,年齡的分： 65歲=5 合計得分：5分,C,慢性健康計分： 肝硬化=5 合計得分：5分 A+B+C=15分,CASE 3,患者，男性，27歲，主因電擊后意識喪失7分鐘 來院就診。既往體健。入院時查： T: 36.3，HR: 0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K: 4.1mmol/L，Na: 141mmol/L，Cr: 79.4 mol/L ，紅細(xì)胞比積：31.6%, 白細(xì)胞 計數(shù)：7.700/L 。血?dú)夥治觯篜h值7.2，氧分壓39mmHg. 神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏迷，肢體活動及睜眼反應(yīng) 均無反應(yīng)。,A,T: 36.3=0 HR: 0/分=4 RR：0/分=4 BP：0/0mmHg=4 PaO2: 39mmHg=4 Ph值:7.2=3 K: 4.1mmol/L=0 Na: 141mmol/L=0 Cr: 79.4 mol/L =0 紅細(xì)胞比積：31.6%=0 白細(xì)胞計數(shù)：7.700/L=0 Glasgow: 15 - 3=12,合計得分 31,B,年齡的分： 27歲=0 合計得分：0分,C,慢性健康計分： 無=0 合計得分：0分 A+B+C=31分,APACHE的臨床應(yīng)用,評估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實際所需的監(jiān)測、治療水平與APACHE評分有密切關(guān)系，評分越高，所需的監(jiān)測治療密度越大，而對于評分較低的所謂“低風(fēng)險監(jiān)護(hù)收容”（low-risk monitored admission）成員，預(yù)測和實際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。,APACHE的臨床應(yīng)用,用評分選擇手術(shù)時機(jī)： 某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時手術(shù)？,APACHE的臨床應(yīng)用,用動態(tài)危重疾病評分來評價醫(yī)療措施的效果： 用動態(tài)危重疾病評分來觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評分方法從任何一個角度來進(jìn)行評價。1997年Barie等在一種頭孢類抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報告，此療法的臨床效果與APACHE分值明顯相關(guān)。APACHE分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。,APACHE的臨床應(yīng)用,危重疾病評分與質(zhì)量控制： 病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。APACHE提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價。,APACHE的臨床應(yīng)用,危重疾病評價與入住ICU時間： 許多研究顯示，危重疾病計分與入住ICU（或特護(hù)）時間及住院時間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評分，有助于預(yù)測疾病的發(fā)展趨勢，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對于減少住院時間是非常重要的。對于危重患者來說，無論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生強(qiáng)烈預(yù)示著入住ICU時間的增加。還有研究也表明住院時間與危重疾病評分的高低有關(guān)。,APACHE的臨床應(yīng)用,危重疾病的評分與醫(yī)療費(fèi)用： 一份報告指出，美國醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對醫(yī)療資源的利用無疑是增加的，病情越重，動用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。,APACHE的臨床應(yīng)用,用危重疾病評分控制組間的可比性： 在臨床研究中，無論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實驗組和對照組以及實驗組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。,APACHE的臨床應(yīng)用,科研需要： 1，用評分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系； 2，用評分作為評價疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)； 3，危重疾病評分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會診、病例討論、匯報和統(tǒng)計等方面，用評分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡意賅。在學(xué)術(shù)交流時，用評分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。,APACHE的臨床應(yīng)用,通過APACHE評分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人。已有報告將APACHE評分作為指導(dǎo)第二個24小時操作的依據(jù)。,APACHE的臨床應(yīng)用,預(yù)測預(yù)后：許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動態(tài)地進(jìn)行疾病評價能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。,APACHE的臨床應(yīng)用,可對個體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險（R）進(jìn)行預(yù)測。 公式為Ln(1/RR)=3.517+( APACHE總分0.146)+病種風(fēng)險系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）。其中Ln表示自然對數(shù)，病種風(fēng)險系數(shù)。,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （非手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類 ）,主要病種及其風(fēng)險系數(shù) （手術(shù)類 ）,例如：1例52歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風(fēng)險系數(shù)為1.684。代入公式得： Ln(1/RR) = 3.517+(170.146)1.684+0.603 = 2.116 1/RR = 0.1205 R = 0.108 ，即該病人的死亡風(fēng)險率為10.8%。 如將個體死亡風(fēng)險率相加（R），再除以病人數(shù)（N），即可獲得群體死亡風(fēng)險率。,APACHE系統(tǒng)評價,判斷一個評分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計病人全體或群體的死亡風(fēng)險率。Knaus等將APACHE用于美國13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測正確率達(dá)86%，表明APACHE是一種較好的疾病嚴(yán)重度評分系統(tǒng)。,APACHE系統(tǒng)評價,APACHE敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、預(yù)測陽性率和預(yù)測陰性率的計算公式分別為： 敏感性= (預(yù)測死亡而實際死亡例數(shù) / 總實際死亡例數(shù))100% 特異性= (預(yù)測生存而實際生存例數(shù) / 總實際生存例數(shù))100%,APACHE系統(tǒng)評價,準(zhǔn)確性= (預(yù)測正確的生存和死亡例數(shù)之和 / 總病例數(shù))100% 預(yù)測陽性率= (預(yù)測死亡而實際死亡例數(shù) / 總預(yù)測死亡例數(shù))100% 預(yù)測陰性率= (預(yù)測生存而實際生存例數(shù) / 總預(yù)測生存例數(shù))100%,APACHE系統(tǒng)評價,根據(jù)評分對病情進(jìn)行分類，比較治療效果。APACHE評分不但全面考慮各個因素，并根據(jù)每個因素的變異程度進(jìn)行評分，能比較客觀地反映某一具體病人和群體病情的輕重程度，可比性強(qiáng)，為醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和臨床醫(yī)療實踐提供了可信的依據(jù)。,APACHE系統(tǒng)評價,有助于評比和考核不同醫(yī)院ICU的醫(yī)療質(zhì)量。Conlton綜合了261個ICU的報告， 發(fā)現(xiàn)所報道的總體死亡率從2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分復(fù)雜的，高死亡率可能提示較差的醫(yī)療質(zhì)量，同時也可能是危重病人比例較高的緣故。 如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評估的。 APACHE提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評價。,APACHE系統(tǒng)評價,Knaus小組在對APACHE的研究中即發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行研究的13個ICU中，實際死亡率有的高于預(yù)測值50%，而有的卻低于預(yù)測值50%，據(jù)此可以看出其醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣。如果沒有APACHE作基礎(chǔ)，是很難作出這種判斷的。,APACHE及其改進(jìn),APACHE由APS、年齡評分和CHS三部分組成，每一部分的評分細(xì)則（或項目）和分值權(quán)重作了比較大的改進(jìn)。主要有以下幾個方面： 每項參數(shù)的分值及總分值均較APACHE高（例如APS為0252分，年齡為024分，CHS為023分，總分為0299分），且各項參數(shù)的最高分值不相等，同一個參數(shù)不同變化程度間的分值差異增大。 擴(kuò)大了急性生理學(xué)評分的項目，APS在APACHE基礎(chǔ)上新增了6個參數(shù)，分別是尿素氮(BUN)、總膽紅素(TB)、血糖(BS)、血清白蛋白(ALB)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和尿量。,APACHE急性生理學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn),對中