腦外傷的處理原則及進展.ppt

腦外傷的處理原則及進展 （treatment and advancement of neurotrauma）,蔣宇鋼 教授 中南大學湘雅二醫(yī)院,I臨床救治,急診室的急救和診斷； 正確和及時的手術； 腦水腫和顱內高壓的防治； 并發(fā)癥的防治； 內環(huán)境的維持； 良好的康復治療。,I.1. 急診室的急救和診斷,內容：呼吸道通暢、糾正休克、心肺復 蘇、制止大出血 ； 目的 ：糾正導致加重繼發(fā)性腦損傷的腦缺血和腦缺氧 ，減少“二重損傷” ； 注意顱腦損傷的診斷和合并傷的診治 。,I.2. 正確和及時的手術,一旦確定手術，應爭分奪秒； 手術去骨瓣減壓傾向于大骨瓣開顱 ，小骨瓣減壓常造成術后的窗口疝 ；,I .3腦水腫和顱內高壓的防治,仍然是神經(jīng)外科的一個難題 ； 脫水劑、過度通氣、腦室引流、巴比妥療法、大劑量糖皮質激素、低溫治療。,I . 4并發(fā)癥的防治,低氧血癥的糾正； 肺部感染的防治； 消化道出血的防治； 癲癇的防治； 深靜脈血栓的防治。,I . 5內環(huán)境的維持,正常體溫或稍低體溫的維持； 正常電解質的維持； 正常血氣的維持； 肝腎功能的維持； 營養(yǎng)的支持 。,I . 6良好的康復治療,護理工作的重要性； 接觸社會與增加非特異性刺激的重要性； 盡早回到生活環(huán)境有利于患者的康復； 長期昏迷的治療：音樂刺激、催醒藥物、高壓氧治療,II.常見臨床情況,低鈉血癥； 高鈉血癥； 高血糖； 肺部并發(fā)癥； 心電圖改變；,肝功能損害； 急性腎功能衰竭； 腦梗塞； 多器官功能不全綜合征,II. 1.低鈉血癥,ADH不適當分泌綜合征SIADH ；（少） 腦耗鹽綜合征CWSW。 （多）,CSW SIADH 低鈉血癥 存在 存在(血清鈉135 尿鈉濃度 顯著增高 增高 尿量 顯著增加 或正常 血容量 鈉鹽平衡 負平衡 變化的 脫水 存在 無 體重 或不變 中心靜脈壓 或正常 紅細胞壓積 或不變 血清滲透壓 或正常 尿素氮和肌酐 正常,II. 2.高鈉血癥,常見病因是：大劑量脫水藥，入量限制，附加的體液丟失； GCS評分與高鈉血癥發(fā)生呈負相關； 年輕患者較多見。 年長者易致低鈉血癥，是由于腎小管吸收功能減退，醛固酮分泌減少，垂體后葉的調節(jié)功能下降，尿濃縮功能減退。,II. 3.高血糖,II. 4.肺部并發(fā)癥,肺部感染； 神經(jīng)源性肺水腫； 成人呼吸窘迫綜合征ADRS 作為單臟器損傷，顱腦損傷繼發(fā)ADRS的發(fā)生率僅次于肺損傷。,II. 5.心電圖改變,與顱腦損傷后，兒茶酚胺釋放增加，使心排出量改變有關； 還與多種因素調節(jié)有關，如腦干中樞、植物神經(jīng)功能、激素水平、水電解質紊亂、血流動力學改變。,II. 6.肝功能損害,可能因素：血中和腦內細胞因子含量增高，肝臟內自由基水平升高； 抗癲癇藥物的使用； 目前認為白蛋白水平不代表營養(yǎng)水平。,II. 7.急性腎功能衰竭,高濃度脫水劑及腎毒性藥物 ； 必須監(jiān)測血漿滲透壓。,II. 8.腦梗塞,蛛網(wǎng)膜下腔出血引起腦血管痙攣 ； 顱內壓增加會加重腦循環(huán)障礙 ； 血液粘稠度增加 ； 紅細胞膜ATP酶活性下降； 早期微血栓形成 。 常見并發(fā)癥，易忽略,II. 9.多器官功能不全綜合征,時間：多發(fā)生在重型顱腦損傷后2-9天 ； 部位：肺最常見，腎功能不全是最嚴重； 誘因：高齡、營養(yǎng)不良、慢性疾病史、休克、電解質紊亂 ； 三大基本原因 ：嚴重感染、創(chuàng)傷、大手術 。,.幾個臨床基本問題,植物生存狀態(tài)與“植物人“ 補液與脫水 ；,小腦幕裂孔疝與大腦后動脈梗塞 ；,.1.1.植物生存狀態(tài)診斷標準,自身無意識，對外界無反應。 對視、聽、觸及有害刺激無精神行為反應。 無交流、表達能力。 睡眠-睜眼周期存在。,下丘腦、腦干機能尚保留（呼吸、心跳、血壓等）。 大小便失禁。 顱神經(jīng)及脊髓反射存在但易變動，同時腦電圖活動、腦干誘發(fā)電位存在。,.1.2.植物生存狀態(tài)分型,1月之內：“暫時性植物生存狀態(tài)”； 1月1年：“持續(xù)性植物生存狀態(tài)”； 1年：“永久性植物生存狀態(tài)”。,.1.3. 96年南京 “植物人“標準,認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令； 保持自主呼吸和血壓； 有睡眠周期； 不能理解或表達語言。,能自動睜眼或在刺激下睜眼； 可有無目的性眼球跟蹤運動； 丘腦下部及腦干功能基本保存 。,.1.4.昏迷/植物人,不要把昏迷較長時間的病人誤以為是植物人，昏迷者是腦的局部損害引起，其意識恢復是可逆性的。 植物人則是腦的大面積毀損，僅殘存腦干的功能，因而不能維持醒覺狀態(tài)。,.2.1.補液與脫水,以前認為應以50高滲葡萄糖滲透性脫水治療創(chuàng)傷性腦水腫。平衡液或生理鹽水被視為治療重型顱腦傷腦水腫病人的禁忌癥。錯 ； 重型顱腦傷病人傷后早期應該首選平衡液，不應使用或10葡萄糖溶液，禁忌使用50高滲葡萄糖溶液。 對。,.2.2.依據(jù),顱腦傷后血糖越高，死殘率越高； 平衡液與葡萄糖溶液治療顱腦傷對比研究發(fā)現(xiàn)葡萄糖溶液動物死殘率高于平衡液； 胰島素治療能提高顱腦傷救治效果； 顱腦傷后葡萄糖溶液治療會增加腦組織內乳酸堆積，加重腦水腫和神經(jīng)元損害。,.3.小腦幕裂孔疝與大 腦后動脈梗塞 ；,.3.1.小腦幕裂孔疝,.3.2.大腦后動脈梗塞,小腦幕裂孔疝時，小腦幕游離緣的直接壓迫，及腦干移位，使大腦后動脈扭曲、拉長，造成血管的狹窄、閉塞。 大腦后動脈及其分支如距狀裂動脈、顳后動脈