(好資料)※_高血壓與糖尿病_※

-高血壓與糖尿病-上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬市九醫(yī)院吳萬珍q各國資料均顯示，糖尿病人高血壓的患病率明顯高于非糖尿病人群，據(jù)歐、美、澳等國學(xué)者的報道，患病率高達；我國及日本資料顯示，比非糠尿病人群高倍。這提示糖尿病人的高血壓與一般人群的高血壓有著不同的發(fā)病因素。更重要的是，高血壓不僅是糖尿病人并發(fā)大血管病變的危險因子（大量資料顯示心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生卒明顯增高，病死率也較對照組約高倍），也是促進微血管并發(fā)癥的危險因子（合并有高血壓的糖尿病患者并發(fā)糖尿?。耗I病的危險性增高倍）。一、糖尿病人高血壓的類型與發(fā)病機制（一) 糖尿病不伴腎病的高血壓原發(fā)性高血壓指血流動力學(xué)異常引起的原發(fā)性高血壓與糖尿病并存，多見于型糖尿病的中老年患者，其血漿素活性（）與報道的一般原發(fā)性高血壓的分布比例相似，多數(shù)患者屬正腎素型高血壓（），低腎素型（）約占，高：腎素型（）極為少見，所以糖尿病人罕見有惡性高血壓。收縮壓增高多見于型糖尿病并發(fā)大動脈粥樣硬化的老年患者，患病率比非糖尿病人高倍。其發(fā)病機理主要由于血管順應(yīng)性降低及心排量增高?；颊呤鎻垑嚎山档停；蜉p度偏高，由于脈壓差的不同，因而平均動脈壓可接近正常、增高或偏高。（注：平均動脈壓心搏量*外周血管阻力，約等于舒張壓十脈壓，正常人的平均動脈壓（）（臥位）高血壓伴直立性低血壓由于糖尿病伴植物神經(jīng)病變，少數(shù)由于晚期糠尿病腎病伴發(fā)腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)活性明顯降低所致，表現(xiàn)為臥位高血壓而立位低血壓。（二）糖尿病伴腎病的高血壓晚近文獻報道，型糖尿病早期（微量白蛋白尿期）已有血壓升高的傾向，造至腎病晚期，約的患者有高血壓?；谔悄虿∧I病在型糖尿病中早發(fā)與高發(fā)（），所以伴發(fā)糖尿?。耗I病的高血壓以型糖尿病患音為多見。型糖尿病并發(fā)腎病尚少精確的患病率，不僅與病程有關(guān)，更有遺傳及種族的差異，黑人多于白人，我國據(jù)近年來部分資料，型糖尿病井發(fā)腎病的患病率約有。伴糖尿病腎病的高血壓一般屬LRH型，降低的機制可能有：人球動脈玻璃樣變，影響人球動脈缺血對球旁細胞釋放：腎素的刺激；腎臟中腎素前體（腎素原）合成障礙；調(diào)節(jié)腎素釋放的腎上腺素能神經(jīng)病變；高血糖、高滲及水鈉儲留反饋抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)。此外，高血壓尚與作為原發(fā)性高血壓遺傳標志的紅細胞膜上a+/Li+廣逆轉(zhuǎn)運活性增強有關(guān)。糖尿病高血壓患者易發(fā)生動脈粥樣硬化，腎動脈受累引起腎動脈狹窄的發(fā)生率比一般高血壓患者多見，受累腎臟可因缺血而使腎素。血管緊張素活性增高，不僅引起使血壓進一步升高，而且可直接作用于腎小管特別是近端小管促使水鈉重吸收；并與以自分泌或鄰分泌形式分泌的血管活性物質(zhì)（如內(nèi)皮素、前列腺素、一氧化氮等）相互作用，影響這些活性物質(zhì)的代謝及其在細胞內(nèi)與細胞間的信號傳遞，加重腎臟損害。（三）胰島素抵抗與高血壓早在年發(fā)現(xiàn)正常血糖的高血壓患者血胰島素水平增高。繼后對瑞典中年男性進行觀察，發(fā)現(xiàn)高血壓者空腹血漿胰島素增高，且口服葡萄糖后小時的血糖明顯增高。據(jù)等大規(guī)模調(diào)查，在原發(fā)性高血壓病人中有糖耐量減退，并多見有高胰島素血癥?；钣嫺哐獕翰∪酥兄辽儆幸葝u素抵抗（）。 年代以來相繼有大量文獻資料，發(fā)現(xiàn)人和實驗動物的高血壓與血胰島素增高、肥胖、糖耐量減退或糖尿病、血脂異常及動脈粥樣硬化顯著相關(guān)，年稱之為調(diào)綜合征，又稱之為胰島素抵抗綜合征。尚可伴有高尿酸血癥，組織纖溶酶原激活物（）降低及其抑制物（）增高以及女子雄激素增高等多種代謝紊亂，也稱之為多代謝綜合征?；颊邽榫S持正常的血糖水平代償性地分泌胰島素而導(dǎo)致高胰島素血癥。但胰島素水平尚取決于胰島細胞的貯備功能，若日久失代償而嚴重損害或細胞調(diào)亡，則會仍然存在甚至加重，而血胰島素水平卻逐漸下降。根據(jù)空腹血糖與胰島素水平相關(guān)性的長期觀察，發(fā)現(xiàn)早期血胰島素隨空腹血糖升高而逐漸增高，于空腹血糖損害（）期（g/）胰島素代償性分泌達高峰，隨后胰島素分泌隨血糖增高反而逐漸下降，呈倒“”字形的“曲線”。復(fù)習(xí)了綜合征與高血壓的關(guān)系后，認為高血壓是一組異質(zhì)性癌病，基于的高血壓患者常合并有多種代謝異常，乃將此型高血壓名之為“代謝性高血壓”（），除給予降壓藥物外，還應(yīng)治療其代謝紊亂。綜合征是一組遺傳與環(huán)境因素相互作用的表現(xiàn)型。其發(fā)病機理尚未完全闡明，可能由于胰島素受體異常、信號蛋白的表達或傳遞異常。及代償性高胰島素血癥引起的高血壓可能由于胰島素使交感神經(jīng)及血管緊張素（1）的活性增強，據(jù)報道，肥胖者更易兼有、高胰島素血癥及交感神經(jīng)興奮性增高。胰島素生長因子，可刺激血管平滑肌細胞增生。胰島介導(dǎo)的腎鈉重吸收增高，并增加肥胖病人水鈉依賴型高血壓的敏感性。十K十酶及2T酶活性降低，和十向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。細胞內(nèi)2濃度降低。遺傳和種族因素，的中青年成人高血壓患者的一級親屬有高血壓遺傳史，其中有多代謝綜合征；而多囊卵巢綜合征的女子雖有明顯的但其平均血壓并不高于其他相同條件的對照組；印第安人型糖尿病及的患病率雖高，但與血壓并元顯著相關(guān)性。二、糖尿病高血壓的治療據(jù)美國全國聯(lián)合委員會（ ，）第次報告推薦的治療方案，首先是減輕體重、加強體力活動、低鹽飲食、戒煙限酒，改變生活方式。如血壓控制不滿意或重度高血壓，則應(yīng)在此基礎(chǔ)上選擇附表中的一種藥物。血壓控制仍不滿意者，可加量或取二、三、甚至四種降壓藥聯(lián)合治療。降壓的目標一般認為應(yīng)降至； （），但據(jù)晚近研究，為使心、腦、腎實質(zhì)臟器得到滿意的保護，最佳目標應(yīng)達到 （）。糖尿病高血壓患者降壓藥的選擇與配伍，首先必須根據(jù)其高血壓的類型，心腎功能，有無多代謝綜合征，并根據(jù)平均血壓結(jié)合必要的化驗評估患者系水鈉依賴型（容量型）及（或）腎素依賴型（阻力型）？然后選擇適當(dāng)?shù)乃幬铩，F(xiàn)代降壓藥主要有大類（附表），各類的降壓效應(yīng)并無顯著差異，但若根據(jù)高血壓的類型個別化的選擇，則效果不同。噻嗪類利尿劑因加重及抑制胰島素分泌，增高甘油三酯及膽固醇，抑制尿酸排泄，故糖尿病高血壓尤其伴綜合征者宜慎用。但長效利尿衍化物蚓吐帕胺（）對上述不良影響較小。利尿降壓藥只宜用于糖尿病高血壓患者單一降壓藥無效或不耐，以及合并心功能不全者，作為I、1或1阻滯劑的輔助聯(lián)合用藥。受體阻滯劑因可降低胰島素敏感性（尤其是選擇性1阻滯劑），又抑制胰島素分泌（尤其是非選擇性阻滯劑）、升高甘油三酯；此外阻滯劑（尤其是非選擇性阻滯劑）還能抑制糖元分解，延緩降糖藥的低血糖反應(yīng)；非選擇性阻滯劑不能對抗受體的縮血管反應(yīng)，升高血管阻力，且降壓效果不及1受體阻滯劑?；谝陨媳锥?，該類藥物僅在糖尿病高血壓有心率加快時可選用，或與聯(lián)合用藥，但一般不宜與合用，因阻滯劑可抑制腎素分泌，若為則可合用。I：近幾年來大量深入的研究證實以卡托普利（開博道）為代表的是一類有多種有益作用的治療藥物。其中安全性較高的有福辛普利（蒙諾）或苯那普利（洛汀新）?？赡苡捎谑辜る?、及物質(zhì)升高而使少數(shù)的人出現(xiàn)干咳或血管神經(jīng)性水腫，可致用與其特異性受體（1）結(jié)合的拈抗劑（1），目前國已應(yīng)的科素亞（l）被證明是一個同樣有效的制劑，還有特異性與藥效更高同類藥（如-11等）正在開發(fā)試用。：能選擇性作用于血管平滑肌及心肌細胞膜上特異性的L型鈣通道，阻滯z+內(nèi)流，從而降低外周動脈阻力，使血壓下降，尤以第二代的二氫吡啶類最好。還可保護血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的完整性；抑制血管平滑肌細胞增殖及心肌肥厚；抑制腎系膜增殖和腎單位減少后的代償性增生，因而對腎損害有一定的保護作用。C尤其是長效二氫吡啶類罕有短效類潛在的反射性交感神經(jīng)激動作用，適用于各類糖尿病高血壓，尤其是老年糖尿病，合并有大小血管并發(fā)癥，與合用對腎微循環(huán)具有互補性，不僅提高降壓效果，而且對腎有保護作用。但大劑量可能有潛在的抑制胰島素釋放的作用，也不宜與利尿降壓藥合用，因為在低鈉情況下的作用減弱。1阻滯劑：選擇性阻滯血管平滑肌1，受體，使小動脈和小靜脈舒張，副作用小，對糖化謝無不良影響。據(jù)等報告，哌唑嗪（）尚可改善糖耐量。 報道也可改善胰島素敏感性，長期應(yīng)用還有一定的調(diào)脂作用。所以以，阻滯劑也是糖尿病高血壓可供選擇的藥物，然有體位性低血壓者慎用，