水皰大皰性皮膚病.ppt

水皰大皰性皮膚病,西安交通大學(xué)第二醫(yī)院,皮膚皰病的分類,表皮內(nèi)皰病 天皰瘡 皰疹樣天皰瘡 家族性慢性良性天皰瘡（Hailey-Hailey?。?表皮下皰病 類天皰瘡 皰疹樣皮炎 疤痕性類天皰瘡 線狀I(lǐng)gA大皰性皮病 獲得性大皰表皮松解癥 妊娠皰疹,天皰瘡pemphigus,是一組累及皮膚和粘膜的自身免疫性表皮內(nèi)大皰病 薄壁，松弛易破的大皰 組織病理為棘層松解所致的表皮內(nèi)水皰 免疫病理顯示角質(zhì)形成細(xì)胞間IgG,IgA,IgM,C3網(wǎng)狀沉積 血清中存在針對(duì)橋粒成分的天皰瘡抗體,分型,尋常型天皰瘡（Pemphigus Vulgaris，PV） 增殖型天皰瘡（Pemphigus Vegetans） 落葉型天皰瘡（Pemphigus Foliaceus，PF） 紅斑型天皰瘡（Pemphigus Erythematosus ）,尋常型天皰瘡,在外觀正常皮膚粘膜或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰 皰壁松弛，容易破潰結(jié)痂 皮損愈合后不留疤痕 尼氏征（Nikolsky sign）陽性,累及部位： 全身各部位，以頭面部、軀干與四肢近端為突出,尼氏征 + Nikolsky sign,尋常性天皰瘡 Pemphigus vulgares,臨 床 & 病 理,尋常性天皰瘡 Pemphigus vulgares,臨 床 & 病 理,棘層松懈 acantholysis,臨 床 & 病 理,棘層松解細(xì)胞 Tzanck cell,增殖性天皰瘡 (pemphigus vegetans),本病與尋常性天皰瘡屬于同一類型，為一種以增殖為特點(diǎn)的天皰瘡。,臨 床 & 病 理,增殖性天皰瘡 Pemphigus vegetans,臨 床 & 病 理,增殖性天皰瘡 Pemphigus vegetans,落葉性天皰瘡 (pemphigus foliaceus),本型天皰瘡皰壁極薄，臨床上呈剝脫性皮炎改變。,落葉性天皰瘡 (pemphigus foliaceus),落葉性天皰瘡 (pemphigus foliaceus),紅斑性天皰瘡 (pemphigus erythematosus,本病是落葉性天皰瘡的輕型。,紅斑性天皰瘡 (pemphigus erythematosus,紅斑性天皰瘡 (pemphigus erythematosus,紅斑性天皰瘡 (pemphigus erythematosus,病理組織學(xué)檢查,表皮內(nèi)基底細(xì)胞上形成裂隙與水皰，僅留一層基底細(xì)胞 水皰內(nèi)見棘層松解細(xì)胞，皰底可見“絨毛” 真皮上部嗜酸性細(xì)胞與嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn),臨 床 & 病 理,紅斑性天皰瘡 Pemphigus erythematosus,皰疹樣天皰瘡 (herpetiform pemphigus),其臨床癥狀像皰疹樣皮炎, 而組織病理為表皮內(nèi)皰,故稱之為皰疹樣天皰瘡,可能為天皰瘡的亞型。,皰疹樣天皰瘡 (herpetiform pemphigus),皰疹樣天皰瘡 (herpetiform pemphigus),皰疹樣天皰瘡 (herpetiform pemphigus),天皰瘡治療的現(xiàn)狀,天皰瘡是皮膚科常見的住院病種之一，患者的病情輕重和對(duì)藥物的治療反應(yīng)個(gè)體差異很大，重癥患者可危及生命。,已發(fā)表的有關(guān)天皰瘡治療的文獻(xiàn)，隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)較少，藥物治療常為聯(lián)合治療，給評(píng)價(jià)單一藥物的療效帶來困難，對(duì)照常為藥物使用的前后對(duì)照或歷史對(duì)照，因此治療本病的最佳方案尚未確定。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)天皰瘡的治療現(xiàn)狀作一討論。,減量：重癥患者從開始減量到減至40mg左右，約需4-6個(gè)月，減至20mg約需12-16個(gè)月（朱學(xué)駿等，重癥天皰瘡21例治療分析，臨床皮膚科雜志，2003）。 服藥時(shí)間：平均4-5年。,2. 沖擊療法：適于重癥患者對(duì)常規(guī)療法無效的病例。甲強(qiáng)龍1g/d3-5天； 改良沖擊療法：甲強(qiáng)龍300-400mg/第1d，200-300mg/第2d，100-200mg/第3d。 3. 注意和預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用,輔助藥物（Adjuvant drugs）,1. 免疫抑制劑 硫唑嘌呤（AZP） 常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用（a well-established choice as an adjuvant drug for pemphigus, BJD 2003）。輕癥患者可考慮單獨(dú)應(yīng)用。 毒性低于環(huán)磷酰胺,療效亦稍差 起效慢：4-6周 劑量：100mg/d，或2.5mg/kg/d, 大劑量3-4mg/kg/d（只有口服制劑）,環(huán)磷酰胺（CTX） 可有效減少自身抗體合成,對(duì)本病極為有效 口服治療：可考慮作為硫唑嘌呤的替代治療。 劑量：1.5-2.5 mg/kg/d 環(huán)磷酰胺口服在胃腸道吸收常不規(guī)則而影響效果，且副作用較靜脈給藥大。 靜脈注射：200mg/2d靜脈滴注（本科住院患者常用） 靜脈沖擊：400-600mg/次，qw,環(huán)磷酰胺與地塞米松或甲強(qiáng)龍沖擊治療： 地塞米松100mg/d或強(qiáng)龍500-1000mg/d3天 環(huán)磷酰胺500mg/次，1次/月（1984年印度報(bào)道） 在重癥或難治性病例可考慮應(yīng)用，但不宜重復(fù)使用。 環(huán)磷酰胺副作用：除免疫抑制劑常見的副作用外，應(yīng)注意不育、出血性膀胱炎。,甲氨喋呤（MTX） 1960s-1970s，認(rèn)為MTX可引起尋常型天皰瘡病死率增加，因此不常用于天皰瘡治療。 新近報(bào)道，9例對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感的天皰瘡患者應(yīng)用MTX，平均12mg/w，取得療效，無明顯不良反應(yīng)，6名患者在6月內(nèi)徹底停用激素（Smith TJ, Bystryn JC. Arch Dermatol 1999） MTX could be considered as an adjuvant drug if more established drugs cannot be used.(BJD,2003),MTX 在患者應(yīng)用大劑量激素時(shí)不能應(yīng)用，否則可引起嚴(yán)重感染如敗血癥（Jean-Claude Bystryn et.al. lancet 2005） 給藥方法：口服2.5-5mg/次，1次/12h，36小時(shí)內(nèi)共服3次作為每周劑量；肌注10-20 mg/次，1次/周。住院患者使用MTX最好靜脈滴注，因?yàn)榭诜諆H有60左右；靜脈給藥完全吸收，不經(jīng)過門脈系統(tǒng)，對(duì)肝損害小。,朱學(xué)駿等提出重癥天皰瘡的推薦治療，供參考（臨床皮膚科雜志，2003）。根據(jù)所在科室近年來的經(jīng)驗(yàn)，提出對(duì)重癥天皰瘡的推薦治療：可以首劑量潑尼松80 mg/d，3-5d無效應(yīng)增至120 mg/d，或采用甲潑尼龍240-500 mg/d沖擊，連續(xù)3d，建議口服潑尼松的用量一般不超過120 mg/d。開始即以甲潑尼龍沖擊，500 mg/d，共3d。這尤其適于有大片狀糜爛面或突然停藥大面積復(fù)發(fā)的病例。治療開始就合并使用MTX 10-20 mg，肌肉注射，每周1次。連續(xù)6-8次。對(duì)皮質(zhì)類固醇不敏感或有嚴(yán)重禁忌證者可用靜脈內(nèi)注射免疫球蛋白（朱學(xué)駿等，2003）。,驍悉（Mycophenolate Mofetil，MMF,霉酚酸酯） 1997年報(bào)告應(yīng)用于天皰瘡的治療。 Enk等（1999）使用驍悉治療12例經(jīng)糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤治療后復(fù)發(fā)的患者，使用驍悉（2g/d）和潑尼松尼（2mg/kg/d）11例有效，使用驍悉8周內(nèi)皮損完全消退。 適應(yīng)癥：a.不能使用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺的患者；b.難治性病例 劑量：3545 mg/kg/d，分2次給藥 優(yōu)點(diǎn)：與其它免疫抑制劑相比，毒副作用小，患者耐受性好，安全性高。(140元/2g),環(huán)孢菌素：療效不確切，副作用大，價(jià)格高，不推薦用于天皰瘡治療。,2. 靜脈大劑量丙種球蛋白治療（Intravenous immunoglobulin,IVIG） 90年代試用于天皰瘡治療。Ahmed等（2001）治療21例頑固天皰瘡病例，使用IVIG2g/kg/3d，一月一次，平均45月后有明顯療效，平均給予IVIG 18次（14-34次）。另有報(bào)道，部分患者起效快，1-2周起效。 適應(yīng)癥：作為輔助、維持治療，用于a.傳統(tǒng)治療失?。籦.傳統(tǒng)治療有嚴(yán)重副作用或并發(fā)癥、禁忌癥。 劑量：0.4 g/kg/d5d或10g/d3d (170元/2.5g),3. 血漿置換 70年代末期試用于天皰瘡治療，80年代的研究報(bào)道較多。目前正在被大劑量靜脈丙球治療所取代。 適應(yīng)癥： 不推薦作為新發(fā)病例的常規(guī)治療 可考慮用于難治病例 （與糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用） 用法：血漿置換每次2L，每周3次。,4. 氨苯砜（DDS） 治療天皰瘡的報(bào)道很少，難以確定其療效，尚無證據(jù)支持推薦其應(yīng)用于尋常型天皰瘡治療。有報(bào)道單用DDS治療落葉型天皰瘡有效。 5. 四環(huán)素/煙酰胺 可作為輕型天皰瘡患者的輔助治療（四環(huán)素2g/d煙酰胺2g/d或美滿霉素100-150 mg/d煙酰胺1.6g/d）。,6. 體外光化學(xué)療法 資料較少，對(duì)傳統(tǒng)治療失敗的頑固病例可考慮應(yīng)用。 7. 金制劑 可用于常規(guī)輔助治療不能應(yīng)用的患者。療效不一,過敏發(fā)生率達(dá)25%,如腎炎及肺超敏,現(xiàn)少用 另外，對(duì)中、重癥患者，由于有大片糜爛面，常繼發(fā)感染，應(yīng)給予抗生素治療，并應(yīng)注意其它感染的可能性。,正在試驗(yàn)的其它治療方法 1. 抗CD20單克隆抗體：Rituximab抑制B細(xì)胞 2. 靜脈注射大劑量橋粒芯蛋白3多肽（desmoglein 3 peptide）：誘導(dǎo)耐受,外用治療：保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染、減輕疼痛。 1. 對(duì)小面積皮損可用0.1利凡諾、復(fù)方硫酸銅溶液濕敷，維氏油紗布外敷。 2. 對(duì)皮損面積較大，結(jié)痂及滲液較多者可用0.1新潔爾滅或高錳酸鉀溶液清洗創(chuàng)面，用維氏油紗布或消毒凡士林紗布外敷創(chuàng)面，有條件者可行暴露療法。 3.對(duì)粘膜損害可用1雙氧水、中藥雙花水等嗽口，亦可行查辦損內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射治療。,尋常型天皰瘡治療指南（英國皮膚科雜志, 2003）,推 薦 等 級(jí),天皰瘡預(yù)后 Bystryn J-C等報(bào)道,診斷后