妊娠期并發(fā)癥及合并癥.ppt

妊娠期并發(fā)癥及合并癥,目標(biāo),描述妊娠特發(fā)的并發(fā)癥 描述在孕期合并的嚴(yán)重內(nèi)科疾病 制訂這些情況的診治方案,妊娠并發(fā)癥及合并癥,妊娠期所特有情況 嚴(yán)重的先兆子癇 子癇 HELLP綜合征 妊娠急性脂肪肝,妊娠期并發(fā)的情況 深靜脈血栓DVT 肺栓塞 彌散性血管內(nèi)凝血DIC HIV感染,妊娠高血壓疾病,先兆子癇,典型的三聯(lián)征 高血壓（140/90） 蛋白尿（+或300mg/24h） 全身水腫（可靠性?。?高血壓和蛋白尿兩次檢查相隔6小時(shí) 體重迅速增加是支持證據(jù),嚴(yán)重先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn),頭痛,視力紊亂,肺水腫,肝功能異常,右上腹或上腹部疼痛,少尿,肌酐上升,血栓性血小板減少或溶血,24小時(shí)尿蛋白5g以上,收縮壓160180mmHg，舒張壓110mmHg,先兆子癇的危險(xiǎn)因素,初產(chǎn)婦 孕婦年齡大于40 雙胎 家族先兆子癇或子癇 慢性高血壓,慢性腎臟疾病 抗磷脂抗體綜合征 糖尿病 血管緊張素基因 T235,預(yù)防：未被證實(shí)有效,糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏 鎂 鋅 omega 3脂肪酸 改變前列環(huán)素/血栓素的平衡 阿斯匹林,先兆子癇的臨床過程,眼睛 小動(dòng)脈痙攣 視網(wǎng)膜出血 視乳頭水腫 一過性的盲點(diǎn),呼吸系統(tǒng) 肺水腫 ARDS,肝臟 包膜下出血 肝臟破裂,造血系統(tǒng) HELLP綜合征 DIC,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 子癇發(fā)作 顱內(nèi)出血 腦血管意外 腦水腫,胰腺 缺血性胰腺炎,腎臟 急性腎功能衰竭,子宮胎盤循環(huán) 胎兒生長(zhǎng)受限 早剝 胎兒受損 胎兒死亡,重度先兆子癇的處理,收入院，臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 治療目標(biāo)： 預(yù)防子癇發(fā)作 降低血壓，預(yù)防腦出血 盡快分娩，權(quán)衡產(chǎn)婦的情況和胎兒的成熟狀況,產(chǎn)婦的評(píng)估,基本生命體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，每15-60分鐘深腱反射（DTR） ，直至穩(wěn)定。 Foley尿管：每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量及尿蛋白 外監(jiān)護(hù)：無應(yīng)力試驗(yàn)（NST） 實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞計(jì)數(shù)，BUN，Cr，AST，ALT，LDH，電解質(zhì)及尿酸。 藥物：MgSO4 IV;舒張壓110mmHg用降壓藥。,硫酸鎂,首選的抗驚厥劑 降低神經(jīng)肌肉的傳導(dǎo)，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性 對(duì)血壓無明顯的影響 先給予4-6g的負(fù)荷量，再每小時(shí)1-3g靜滴。,硫酸鎂濃度,拮抗劑是葡萄糖酸鈣1g緩慢（3分鐘以上）靜脈注射,降壓藥物,目標(biāo)：維持母舒張壓在90 110mmHg 胃腸外途徑給藥 受體阻滯劑（拉貝洛爾） 血管擴(kuò)張劑（肼苯噠嗪） 口服藥物（起效較慢） 鈣通道阻滯劑（心痛定） 甲基多巴（aldomet）,重度先兆子癇的產(chǎn)科處理,重度先兆子癇的產(chǎn)科處理,首選陰道分娩 以下情況考慮剖宮產(chǎn) 持續(xù)抽搐發(fā)作或其它急癥 胎兒窘迫 宮頸條件不成熟 較早的早產(chǎn) 麻醉 硬膜外或全麻,產(chǎn)后處理,通常在產(chǎn)后迅速改善 產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生子癇的幾率最大 繼續(xù)使用硫酸鎂24小時(shí) 繼續(xù)監(jiān)測(cè)血漿MgSO4濃度、血壓和尿量 注意是否有液體過多,子癇,先兆子癇患者出現(xiàn)了抽搐發(fā)作 原因不確定 腦水腫，缺血是可能的原因 血壓通常明顯升高，但是20%的患者可能正常（舒張壓90mmHg） 可在分娩前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后發(fā)生,子癇發(fā)作的處理,避免使用多種抗抽搐藥物 保護(hù)呼吸道減少誤吸的危險(xiǎn) 防止產(chǎn)婦發(fā)生損傷 給予硫酸鎂控制抽搐 穩(wěn)定后，準(zhǔn)備分娩,HELLP綜合征,重度先兆子癇的不典型表現(xiàn) HELLP代表 Heomolysis：溶血 Elevated Liver enzymes：肝酶升高 Low Platelets：血小板降低,HELLP的臨床表現(xiàn),變化多端 常見的癥狀： 右上腹部疼痛、上腹疼痛、惡心及嘔吐 85%有高血壓 診斷的時(shí)間 2/3在產(chǎn)前，1/3在產(chǎn)后 孕中期到產(chǎn)后數(shù)日,HELLP的鑒別診斷,膽絞痛、膽囊炎 肝炎 胃腸返流 胃腸炎 胰腺炎 輸尿管結(jié)石或腎盂腎炎 原發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）或血栓性血小板減少性紫癜（TTP）,HELLP的實(shí)驗(yàn)室檢查,溶血 外周血涂片異常 總膽紅素1.2mg/dl 乳酸脫氫酶（LDH）600IU/L 肝酶升高 AST（SGOT）70IU/L 血小板計(jì)數(shù) 10萬/ul 用于分類嚴(yán)重程度,HELLP的處理,同于重度先兆子癇 維持產(chǎn)婦的穩(wěn)定 評(píng)估胎兒是否受損 決定分娩的最佳時(shí)間和途徑 使用連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)（CEFM），維持血壓和液體穩(wěn)定 有癥狀或臨產(chǎn)的產(chǎn)婦均應(yīng)給硫酸鎂,HELLP新療法,血小板10萬時(shí)，給予地塞米松10mg iv q12h 如果有活動(dòng)性出血或血小板2萬，給予血小板 血漿去除法：成功率有限，不常規(guī)推薦使用,AFLP的診斷,SGOT（AST）升高，但是小于500IU/L 膽紅素升高，但是小于5mg/dl PT及PTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低 肝臟活檢確診 首先應(yīng)糾正凝血功能的異常 終止妊娠是治療中重要的一部分,妊娠急性脂肪肝,每7,00016,000妊娠發(fā)生一次 在孕晚期出現(xiàn)： 嘔吐（76%），腹痛（43） 厭食（21），黃疸（16%） 可能會(huì)進(jìn)展為肝功能衰竭，包括腹水和腎功能衰竭 鑒別診斷包括HELLP、急性肝炎或毒素導(dǎo)致的肝損傷,靜脈血栓栓塞,包括靜脈血栓栓塞（DVT）和肺栓塞（PE） 發(fā)生率：1/1000 2000次妊娠 在發(fā)展國(guó)家是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的一個(gè)重要原因 再次妊娠復(fù)發(fā)率為5 15 慢性靜脈閉塞不全是常見的后遺癥,VTE的危險(xiǎn)因素,Virchows三聯(lián)征 高凝狀態(tài) 靜脈淤血 血管損傷 年齡35 體重80kg 多產(chǎn) 家族VTE病史,缺陷 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S 基因變異： 因子V Leiden 凝血酶原 狼瘡抗凝物,DVT的臨床表現(xiàn),75%是在產(chǎn)前：51%出現(xiàn)在15周前 腿腫或不適 腓腸肌周長(zhǎng)相差2cm 淺表靜脈炎的征象 Homan征可能會(huì)陽性,DVT的診斷,肺栓塞（PE）,主要發(fā)生在產(chǎn)后 輕度的呼吸困難及心動(dòng)過速，逐漸進(jìn)展至心肺功能衰竭 同時(shí)開始治療（O2，血液動(dòng)力學(xué)支持）和評(píng)估 動(dòng)脈血?dú)饪捎蠵O2下降（85mmHg），A-a梯度增加,PE的診斷,胸片 30%正常 可有肺不張或膈肌抬高 心電圖 竇性心動(dòng)過速 經(jīng)典的EKG“S1,Q3,T3”表現(xiàn) 通氣灌注（V/Q）掃描 如果高度懷疑，給予治療 如果概率較低，不似為PE 如果V/Q可疑，評(píng)估DVT,肺栓塞的診斷試驗(yàn),VTE的治療,抗凝治療 缺少資料：根據(jù)非妊娠患者的修改 肝素 最安全的藥物：不會(huì)通過胎盤 低分子肝素的作用在研究中 華法令 會(huì)通過胎盤 在孕早期會(huì)對(duì)胎兒造成損害,VTE的預(yù)防,低危患者：在早孕期開始 阿斯匹林75mg qd, OR 整分子肝素5000 U SQ, q12h 高?；颊撸涸谠缭衅诨蚣韧l(fā)生VTE時(shí)期前4-6周 整分子肝素7500-10,000 U SQ,q12h 低分子肝素（LMWH） 40mg/d （根據(jù)體重調(diào)整）,急性VTE的治療,立即開始整分子肝素的治療 5000 U IV 負(fù)荷量 1300 U/hr 滴注 維持APTT為正常的2.5倍 用藥5-10天 然后用整分子肝素10,000 U SQ， q12h 如果是產(chǎn)后 在第一天開始華法令治療 如果國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比（INR）在2.03.0，停用整分子肝素,抗凝治療時(shí)的分娩,發(fā)生出血的危險(xiǎn)低 在臨產(chǎn)后可考慮減少或停止使用整分子肝素 預(yù)防性使用肝素時(shí)脊髓或硬膜外麻醉是安全的 如果是肝素是靜脈給藥或大劑量皮下給藥時(shí)，要避免使用局部阻滯麻醉,DIC,凝血系統(tǒng)的激活和血塊的溶解同時(shí)開始 凝血因子被耗竭，導(dǎo)致出血 凝血塊可導(dǎo)致缺血 溶血可導(dǎo)致明顯的貧血 很難發(fā)現(xiàn)病因,DIC的診斷,從穿刺部位或靜脈輸液部位滲血，容易出現(xiàn)擦傷和瘀斑 實(shí)驗(yàn)室檢查： APTT和PT-INR 纖維蛋白分解產(chǎn)物和D-二聚體 纖維蛋白原 血小板計(jì)數(shù)和H/H,DIC的治療,關(guān)鍵的針對(duì)病因的治療 通常是與妊娠的并發(fā)癥有關(guān) 必要時(shí)終止妊娠 如果病因不明確，補(bǔ)充凝血因子 維持血小板10萬 維持纖維蛋白原150mg/dl（使用FFP或低溫沉淀） 如果有活動(dòng)性出血，避免使用肝素,孕期HIV,目標(biāo)：降低垂直傳播的危險(xiǎn) 在產(chǎn)前治療可將風(fēng)險(xiǎn)由25%降低至2% 傳播的危險(xiǎn)因素 病毒負(fù)荷較高（1000/ml） CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)較低 胎膜破裂時(shí)間較長(zhǎng) 早產(chǎn)或低體重兒 可通過哺乳傳播,孕期的HIV抗病毒治療,目前的建議（2000年8月） ZDV 100mg 5/d，1434周開始 臨產(chǎn)后，ZDV 2mg/kg IV（1小時(shí)內(nèi)），然后1mg/kg/hr滴注 產(chǎn)后：新生兒給予ZDV 2mg/kg po 4/d 如果孕周小于34周，需調(diào)整劑量,HIV的分娩處理,如果病毒負(fù)荷1000/ml，選擇性剖宮產(chǎn)可減少傳播的