中風歷節(jié)病脈證并治第五.ppt

中風歷節(jié)病脈證并治第五,合篇意義,1.均屬于廣性風病范疇： 臨床特點具有風性特點，善行而數(shù)變 致病因素與風邪有關 2.病勢發(fā)展轉歸向愈 致殘,中風,概念：猝然昏倒或未經(jīng)昏仆即出現(xiàn)半身不遂，口眼歪斜，語言不利。 病因：正氣不足，感受風邪，痰火內(nèi)發(fā)所致。 癥狀：多見突然昏倒，喪失神志，然后出現(xiàn)口眼斜，半身不遂等。 特征：發(fā)病急驟，病癥多端，有風性善行數(shù)變的特征。,歷節(jié),概念：遍歷關節(jié)，腫大疼痛為主癥，不可屈伸，身體羸瘦為特征。 病因：肝腎不足，風寒濕邪侵入機體，留滯關節(jié)而發(fā)病。 癥狀：關節(jié)腫大疼痛等。 傳變：日久不愈 邪氣閉郁肢體關節(jié) 郁而化熱 停濕留瘀。,第1條（掌握）,夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數(shù)，中風使然。,中風病的脈證以及與痹證的鑒別,中風脈象 微氣血不足 氣血不足，外邪誘發(fā) 數(shù)風邪入中 鑒別 中風病半身不遂風邪入中經(jīng)絡 痹證僅一側肢臂不遂風寒濕雜至，經(jīng)脈閉塞 臨床實踐中，中風病的脈象并非僅僅如此而已，應加以注意。,“此為痹”的理解,1、鑒別 中風：麻木不仁，足曳不能行，手廢不能握，病重。 痹證：手指掌握不常，舉臂則痛楚轉甚，病輕。 2、病機 中風：經(jīng)脈痹阻。,第2條（掌握）,寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛；絡脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂。 邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。,中風的病機和脈證,浮血虛氣浮，絡脈空虛 寸口脈 邪留虛處，或左或右 緊風寒入侵，乘虛留滯 邪氣反緩患側受邪，邪阻絡脈，氣血不暢，經(jīng)脈失養(yǎng)松弛 正氣即急健側無邪，氣血流暢，相對而急 正氣引邪病側松弛不用，健側正常 向左喎者，病反在右 喎僻不遂 向右喎者，病反在左,邪中絡脈（淺）營氣受阻，肌膚失養(yǎng)麻痹不仁（感覺障礙） 邪在于經(jīng)（重）血氣阻滯，經(jīng)脈不暢肢體沉重 （運動障礙） 邪入于腑腑熱盛，神明擾病不識人（意識障礙） 邪入于臟邪并于心，神明無主舌即難言，口吐涎（語言障礙）,第3條（自學）,寸口脈遲而緩，遲則為寒，緩則為虛，營緩則為亡血，衛(wèi)緩則為中風。邪氣中經(jīng)，則身養(yǎng)而癮疹；心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣。,中風和癮疹的發(fā)病機制,遲屬寒 營衛(wèi)氣血不足，風寒乘虛侵入 緩正虛 輕者癮疹（在絡） 重則中風（在經(jīng)） 胸滿短氣（及臟）,候氏黑散 治大風，四肢煩重，心中惡寒不足者。,候氏黑散,治則：益氣養(yǎng)血，去風解毒，化痰通絡 菊花本草曰“主諸風頭眩腫痛，目欲脫淚出，皮膚死肌，惡風濕痹，利血氣” 防風本草曰“主大風頭眩痛，惡風風邪，目盲無所見，風行周身，骨節(jié)疼痹，煩滿” 桂枝入肝家而行血分，走經(jīng)絡而達營分，善解風邪，最調(diào)木氣 人參、白術、茯苓補益中氣，健脾化濕 當歸、川芎養(yǎng)血行血，治風先行血,細辛本草曰“主咳逆，頭痛腦動，百節(jié)拘攣，風濕痹痛，死肌” 干姜溫陽化濕 牡蠣、礬石固澀斂陰、化濕開結 桔?；低ńj，開宣肺氣 黃芩燥濕解毒，清肝達木 酒行藥勢，散風邪,大 風,古代的證候名稱，從其癥狀及其用藥來看，應是陽虛血虛之體，風邪由外入內(nèi)，直中臟腑經(jīng)絡，病變迅速的病證。 1、卒倒后中風證。 2、麻風。,風引湯 除熱癲癇,病機肝陽亢盛，熱極動風 治則：重鎮(zhèn)潛陽，清熱熄風 石膏、寒水石、滑石清瀉風化之火 赤石脂、白石脂入氣入血，斂心肺安神氣 牡蠣、龍骨、紫石英潛陽安神、益陰固脫 大黃苦寒瀉下，使火降風熄 干姜、桂枝通血脈行營衛(wèi)，制諸石之寒，“火郁發(fā)之” 甘草益氣和中，調(diào)和諸藥,防己地黃湯 治病如狂狀妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮。,防己地黃湯,陰血不足 虛熱內(nèi)擾神不內(nèi)守如狂、獨語不休 化燥化風妄行、眩暈 陰不涵陽脈浮 治則：滋陰養(yǎng)血，清熱祛風 方劑：防己地黃湯 生地黃汁滋陰降火，養(yǎng)血熄風 防己、防風、桂枝、甘草酒漬輕取，疏風通脈，和中祛邪,頭風摩散方,頭風風寒犯及頭部，經(jīng)絡阻滯 外治法藥物涂擦局部，效捷便利 治則：散寒通經(jīng)止痛 附子味辛大熱，散經(jīng)絡風寒，通經(jīng)止痛 鹽味咸微辛，入血分祛皮膚風毒 本方可用于治療中風中經(jīng)絡之口眼喎斜,第4條（了解）,寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。 汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。,肝腎不足，水濕內(nèi)侵的歷節(jié)病機,沉腎氣不足，骨易受侵 寸口脈 導致歷節(jié)病之內(nèi)因 弱肝血不足，筋易受損 汗出入冷水腠理開泄，寒濕乘虛內(nèi)侵導致歷節(jié)病之外因 浸淫筋骨，流入關節(jié)，痹阻血脈關節(jié)疼痛 濕熱郁滯 歷節(jié) 濕熱交蒸氣血郁阻痛處腫大，溢出黃汗,黃汗病與厲節(jié)病的鑒別,黃汗病 厲節(jié)病 黃汗部位：全身性， 關節(jié)黃汗出， 以上半身為主 他處無 關節(jié)腫痛：無 有 病機： 濕熱郁于肌膚， 濕熱困郁關節(jié)， 不得不宣泄 熏蒸而成,臨床應用,由于肝腎不足，筋骨虛弱是歷節(jié)病發(fā)生的內(nèi)在因素之一。 故臨床對風寒濕痹久治不愈，有骨變筋縮之變化者，常用熟地、牛膝、杜仲、川斷、桑寄生等藥補益肝腎，強壯筋骨，如獨活寄生湯、三痹湯。,第6條（了解）,少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣。,陰血不足，風邪外襲的歷節(jié)病機,少陰脈 浮風邪外襲 弱陰血不足 陰血不足，風邪入侵，筋脈痹阻，疼痛如掣,第7條（了解）,盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。,氣虛濕盛、汗出當風的歷節(jié)病機,脈見澀小里虛濕郁 盛人 飲酒汗出風邪入侵 風濕相搏歷節(jié)疼痛,第9條（了解）,味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰斷泄。 營氣不通，衛(wèi)不獨行，營衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也。,過食酸咸，內(nèi)傷肝腎的歷節(jié)， 及其與黃汗的鑒別,酸適量入肝補肝 過食反傷肝損筋筋傷則緩，運動失常名曰泄 咸適量入腎補腎 過食反傷腎損骨痿弱不能行立名曰枯 歷節(jié)恣食酸咸傷肝腎精傷血虛謂之斷泄 肝腎不足營衛(wèi)俱虛三焦失統(tǒng)羸瘦，四肢失養(yǎng) 濕濁下注兩腳腫大 脛熱、身熱、關節(jié)痛 黃汗病脛冷、不發(fā)熱、遍身出黃汗,徐忠可 厲節(jié)病兩脛發(fā)熱：濕阻關節(jié)則熱 黃汗病兩脛發(fā)冷：濕邪阻于膈間，陽氣下行不利。,第5條（了解）,趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實，浮則汗自出。,胃有蘊熱，復感風濕的歷節(jié)病機,浮中風腠理疏松汗自出 跗陽脈 滑胃熱盛外邪易入里化熱 內(nèi)外合邪歷節(jié),病 因,“沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝” 肝腎先虛 (4) “味酸則傷筋，筋傷則緩”、“咸則傷骨，骨傷則痿”內(nèi)傷肝腎 (9) “盛人脈澀小，短氣” 氣虛 (7) “(脈)弱則血不足” 血虛 (6) “(趺陽脈)滑則谷氣實”胃有蘊熱，再感風濕 (5) “汗出入水中”寒濕外侵 (4) “浮則汗自出”風(寒濕)邪侵入 (5) “少陽脈浮浮則為風”風(寒濕)邪侵入 (6) “飲酒汗出當風”風(寒濕)邪侵入 (7),病 機,(6) “風血相搏” 風寒濕搏結于筋骨關節(jié)，邪氣久戀 (9) “枯泄相搏”氣血、肝腎更虛，筋骨、關節(jié)、肌肉失養(yǎng),辨治要領與思路,歷節(jié)病的病因病機，乃肝腎先虛，氣血不足為病之本；風寒濕邪外侵為病之標。 其病因病機演變規(guī)律見示意圖。 臨證治療當注意攻邪不可傷正，扶正不可留邪。,歷節(jié)病病因病機演變規(guī)律示意圖,肝腎先虛 筋骨脆弱 “不通”、“不榮” 內(nèi)因： 氣血不足 脾胃虛弱 濕邪偏盛 外因： 風寒濕邪侵襲 辨證： 風濕相合 風濕歷節(jié)病 寒濕相搏 寒濕歷節(jié)病 輕則傷津耗氣， 重則灼陰煉液 寒濕凝滯 痹阻關節(jié)經(jīng)絡 津凝為痰 血滯成瘀 化熱化燥傷陰,陰虛內(nèi)熱復生,“濕傷于下” “濕流關節(jié)”,病機,第8條（掌握）,諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。 桂枝芍藥知母湯方： 桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術五兩 知母四兩 防風四兩 附子二枚（炮） 上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。,諸肢節(jié)疼痛多個關節(jié)疼痛為主癥 【病機】風濕合邪，流注關節(jié) 特點：多發(fā)性、游走性關節(jié)疼痛 身體魁羸臨床特征 肢體關節(jié)腫大、變形。 身體羸瘦：金鑒“尪羸” 【病機】 濕流關節(jié)，風濕痹阻 氣血運行不暢，漸次化熱傷陰 日久傷正，氣血俱虛,鼓槌風 鶴膝風 白虎歷節(jié) 骨痹、頑痹、尪痹,腳腫如脫 頭眩 短氣 溫溫欲吐,兼癥,【病機】濕阻中焦,兩腳腫甚 腫脹似與身體脫離感 【病機】濕邪下注，經(jīng)脈不通 【病機】風與濕邪上犯，清陽不升 指心中郁郁不舒 【病機】 氣機不利 胃失和降,方藥桂枝芍藥知母湯,君桂 枝、炮附子溫經(jīng)通陽行痹 臣麻 黃、防 風祛風除濕 白 術補脾益胃，運濕和中 佐知 母、生白芍養(yǎng)陰清熱 生 姜和胃止嘔 使甘 草緩急止痛，調(diào)和藥性,桂附伍用：祛風除濕以通脈 溫經(jīng)行痹以助陽,此三藥合用： 疏風散寒，祛濕止痛,君桂 枝、炮附子溫經(jīng)通陽行痹 臣麻 黃、防 風祛風除濕 白 術補脾益胃，運濕和中 佐知 母、生白芍養(yǎng)陰清熱 生 姜和胃止嘔 使甘 草緩急止痛，調(diào)和藥性,發(fā)汗 祛表里風濕,二藥相伍： 溫陽除濕，止痹痛,知母：滋陰清熱，潤燥除煩,君桂 枝、炮附子溫經(jīng)通陽行痹 臣麻 黃、防 風祛風除濕 白 術補脾益胃，運濕和中 佐知 母、生白芍養(yǎng)陰清熱 生 姜和胃止嘔 使甘 草緩急止痛，調(diào)和藥性,生白芍：養(yǎng)血柔肝，和血止痛，斂陰止汗。,名甘草與白芍相配： 緩急止痛之力彰顯， 亦為仲景著經(jīng)方。,治則：祛風除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱 本方由麻黃湯、桂枝湯、附子甘草湯加減而成。 但本方藥性偏燥，重在祛邪，若病久氣血不足，肝腎虧損，不宜使用。,臨床應用,本方用于感受風濕，化熱傷陰之痹證。 其癥可見發(fā)熱惡寒，遍身關節(jié)疼痛、腫大并伴有灼熱，或全身表現(xiàn)虛寒而局部有熱者。 若掣痛難以屈伸，得熱痛減者，倍加麻黃、附子； 身體關節(jié)重著腫脹，遇陰雨加劇者，倍加白術； 濕已化熱，關節(jié)紅腫熱痛者，倍加芍藥、甘草、知母。,目前常用本方治療急、慢性風濕性關節(jié)炎，類風濕性關節(jié)炎以及神經(jīng)痛等病證。 本方治療類風濕性關節(jié)炎發(fā)熱者，加生石膏、薏苡仁； 血虛肢節(jié)肥大者，加雞血藤、鹿茸草、白芷； 濕盛肢節(jié)腫大者，如萆薢、澤瀉、防己； 氣虛加黃芪； 服藥后胃脘不適，可加蜂蜜同服。,第10條（掌握）,病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。 烏頭湯方：治腳氣疼痛，不可屈伸。 麻黃 芍藥 黃芪各三兩 甘草三兩（炙） 川烏五枚（呋咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭） 上五味，呋咀四味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之。,病歷節(jié)辨病,不可屈伸，疼痛 1.特點：(1)疼痛劇烈，動則尤甚 (2)關節(jié)屈伸不利 (3)痛有定處，痛處寒涼 (4)得寒則劇，得熱則減 2.病機：寒濕凝滯關節(jié)、筋脈，不通則痛,方劑：烏頭湯 治則：溫經(jīng)散寒，除濕解痛,方藥烏頭湯,君制川烏溫經(jīng)散寒止痛 （白蜜解烏頭毒；延長療效） 臣麻 黃宣散透表，以祛寒濕 佐黃 芪益氣助陽蠲痹 芍 藥和血斂陰 使炙 甘 草調(diào)和諸藥,二藥相伍： 溫通經(jīng)絡，散寒止痛,二藥相協(xié)：補脾培中，扶正祛邪,緩急止痛 以利筋骨,服用注意事項,烏頭為峻猛有毒之品，故用烏頭炮用，且煎藥時間宜長，以減其毒性。 白蜜甘緩，解烏頭毒。 分次給藥。 瞑眩反應：唇舌肢體麻木，甚則昏眩吐瀉，應加以注意脈搏、呼吸、神志等方面無大的變化則是。古人云“藥弗瞑眩，厥疾難瘳”。 中毒反應：呼吸急促、心跳加快，脈搏有間歇等現(xiàn)象，甚至神志昏迷。,烏頭湯為辨治寒濕歷節(jié)病的主方。 本方用藥特點：溫經(jīng)散寒藥須與補氣養(yǎng)血藥同用，為后世從脾論治歷節(jié)病奠定理論基礎。 肝腎先虛為歷節(jié)病的主要內(nèi)因，但篇中未出方治。,臨床應用,本方用于治療寒邪偏勝之痛痹，證見肢體關節(jié)疼痛較劇，痛有定處，關節(jié)不可屈伸，畏寒喜熱，局部皮色不紅，觸之不熱，舌苔白，脈弦緊。 病在上肢者加桑枝、秦艽； 病在下肢者，加桑寄生、牛膝； 若寒甚痛劇者加草烏、桂枝； 病久挾有瘀血者，加乳香、沒藥、元胡、紅花、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇；,兼氣血兩虧者，加人參、黃芪、當歸、芍藥； 寒阻痰凝，兼有麻木者，酌加半夏、桂枝、