處方點(diǎn)評(píng).ppt

2019年處方點(diǎn)評(píng),-處方點(diǎn)評(píng)辦公室,一 不合理處方的界定 -醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范,不合理處方包括 .不規(guī)范處方 .用藥不適宜處方 .超常處方,有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方 ：,（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的； （二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的； （三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； （四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的； （五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的； （六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；,有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方,（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的； （九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； （十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的； （十一）單張門急診處方超過五種藥品的； （十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；,有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方,（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的； （十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的; （十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。,有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方：,（一）適應(yīng)證不適宜的； （二）遴選的藥品不適宜的； （三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的； （四）無正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的； （五）用法、用量不適宜的； （六）聯(lián)合用藥不適宜的； （七）重復(fù)給藥的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （九）其它用藥不適宜情況的。,有下列情況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為超常處方：,1.無適應(yīng)證用藥； 2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的； 3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的； 4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。,我們的點(diǎn)評(píng)工作也就圍繞這28條規(guī)定進(jìn)行！ -下面轉(zhuǎn)到我們實(shí)際工作,二 處方的完整性,面對(duì)一張?zhí)幏?，審核的第一步就是考慮整張?zhí)幏降耐暾?，也就是處方不能缺?xiàng)！ 從全年來看，臨床上對(duì)微機(jī)程序操作不熟練，造成處方缺項(xiàng)的比例非常大，望各位醫(yī)生能加以改善。 當(dāng)然，處方缺項(xiàng)也不能全怪罪于臨床，微機(jī)程序的設(shè)置也有問題,微機(jī)辦需解決的問題:,處方上門診病歷號(hào)缺項(xiàng):一切掛的號(hào),同一醫(yī)生開的兩個(gè)人的處方,一有一無,為什么? 科室之前最好加上“科別”二字如,科別:兒科 年齡數(shù)字后應(yīng)有個(gè)“歲”字如，2歲。同時(shí)相關(guān)規(guī)定新生兒、嬰幼兒需開到日、月齡，而微機(jī)無法自動(dòng)生成，怎么辦？ 許多處方、特別是醫(yī)保處方診斷，微機(jī)自動(dòng)變成待診，為什么？ 處方正文上靜點(diǎn)應(yīng)改成靜脈滴注。另外口服藥品的開具能設(shè)上限5種嗎？ 處方完畢應(yīng)有斜劃線，如何設(shè)計(jì)？ 中藥飲片處方的單獨(dú)設(shè)計(jì)？,臨床處方開具時(shí)醫(yī)生應(yīng)注意的問題：,診斷用簡(jiǎn)寫或診斷書寫不完全，特別是用藥與診斷不相符，這是臨床開具處方最易犯的錯(cuò)誤！ 分組不正確 由于對(duì)微機(jī)操作不熟，用法開具混亂如靜脈滴注開成口服,外用開成靜點(diǎn)等。,藥劑科需解決的問題： 處方顏色的問題,1.普通處方的印刷用紙為白色。 2.急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”。 3.兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注 “兒科”。 4.麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”。 5.第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。,三 2019年處方點(diǎn)評(píng)表,處方點(diǎn)評(píng)工作表示一年以來我們總計(jì)抽取了1894張?zhí)幏?，合格的?824張，合格率為96.3%。就診患者平均年齡為29.2歲,平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為3.8種,平均每張?zhí)幏娇偨痤~為63.4元,藥品通用名使用率99.1%,注射劑使用率50%,抗菌藥物使用率54.4%,基本藥物使用率64.4%。 由上可以看到，注射劑和抗菌藥物的使用率是偏高的，這需要臨床上控制！,四 處方點(diǎn)評(píng)實(shí)例分析,常見不合理原因： 選藥考慮欠妥，特別是對(duì)抗菌藥物的選擇 不注重藥物相互之間的配伍禁忌 用法由于長(zhǎng)期習(xí)慣，不按說明書用藥,1.蒙脫石散劑的配伍,.XX,女,29歲 泌尿系感染、腹瀉 用藥：諾氟沙星膠囊+蒙脫石散 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分折：蒙脫石會(huì)吸附諾氟沙星，不能使諾氟沙星的血藥濃度達(dá)到有效血藥濃度而治療泌尿系感染。 解決辦法：1、避免配伍 2、先口服諾氟沙星，間隔12小時(shí)后再服蒙脫石。要是這樣的話醫(yī)生應(yīng)在處方用法上注明。,蒙脫石散劑的配伍,XX，男，45歲 急性胃腸炎 用藥：諾氟沙星膠囊+蒙脫石散 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：合理 分析：兩者配伍蒙脫石在吸附腸道中的病毒或毒素同時(shí)也會(huì)吸附諾氟沙星，使其內(nèi)部的諾氟沙星濃度遠(yuǎn)高出胃腸道濃度，因而有利于殺滅已吸附于蒙脫石中的細(xì)菌，而且因其吸附諾氟沙星，影響在腸道的吸收，使諾氟沙星在腸道內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間保持較高濃度，因此，兩者配伍在治療侵襲性細(xì)菌性腹瀉方面具有協(xié)同作用。,蒙脫石散劑的配伍,XXX，男，2歲 腹瀉病 用藥：蒙脫石散+枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：如前所述，蒙脫石散會(huì)吸附活菌，枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。,2、XX，女，68歲 慢性支氣管哮喘,用藥：羅紅霉素緩釋膠囊+氨茶堿（常用量） 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：？ 分折：羅紅霉素可抑制茶堿在體內(nèi)的消除，使其血藥濃度提高，特別是老年人，臨床配伍應(yīng)警惕茶堿中毒，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛也不少。近幾年發(fā)現(xiàn)，茶堿低劑量使用也能有效發(fā)揮其抗炎、平喘作用。,3、XX，男，28歲 頭面部皮膚裂傷,用藥：靜滴：第一組頭孢他啶,第二組甲硝唑,第三組燈盞細(xì)辛?？诜喊⒛髁?布洛芬緩釋膠囊 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：1、頭面部皮膚裂傷應(yīng)針對(duì)金葡菌等G+菌選擇預(yù)防用藥2、抗厭氧菌適應(yīng)征不強(qiáng) 3、外傷急性期使用燈盞細(xì)辛?xí)铀俪鲅?，再說本品主要用于腦血管疾病(本品的適應(yīng)征在此過于牽強(qiáng))。 對(duì)于一般性外傷，臨床上類似的預(yù)防用藥選擇如青霉素、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、羅紅霉素緩釋膠囊等都不合理，望臨床加以改善！,4、XX，女，61歲 急性支氣管炎,用藥：鹽酸川芎嗪 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：用藥與診斷不相符，屬無適應(yīng)征用藥，如臨床認(rèn)為患者有心血管方面疾病，應(yīng)注意完善診斷！,5、XX,男,35歲 頭痛待查,用藥：頭孢呋辛+氧氟沙星 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不 合理 分析：抗菌的適應(yīng)征不明確,望完善診斷。,6、XX ，女，9個(gè)月 支氣管炎,用藥：頭孢呋辛+氨芐西林鈉舒巴坦鈉 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：支氣管炎主要由病毒感染引起,如并發(fā)細(xì)菌感染才有應(yīng)用抗菌藥物指征。 配伍不是簡(jiǎn)單的二藥隨意相加，應(yīng)有循證支持。以上兩藥作用機(jī)制一致，都廣譜，都耐酶，再說一個(gè)門診9個(gè)月患兒，即使有細(xì)菌感染也應(yīng)是一般的輕度感染，故是無聯(lián)合用藥指征。我院兒科相類似的配伍還有青霉素+頭孢曲松，頭孢噻肟+氨芐西林鈉舒巴坦鈉等。,7、XX，男，2歲 急性扁桃體炎,用藥：靜脈滴注：第一組頭孢曲松，第三組葡萄糖酸鈣 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：二者配伍曾出現(xiàn)過致小兒死亡案例，禁止配伍或聯(lián)合用藥，即使通過不同的通路進(jìn)入患者體內(nèi)。 本處方頭孢曲松用法后明確有警示用語(yǔ)，但醫(yī)生為什么會(huì)視而不見呢？,8、XX ，男，55歲 右枕部硬腦膜外血腫,用藥：10%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液2.0g+維生素B6注射液0.2g+10%氯化鉀注射液10ml+注射用水溶性維生素1支 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：成人和體重10kg以上兒童，每日一瓶，即可滿足成人和兒童每日對(duì)水溶性維生素的生理需要。本配伍中多加入維生素C 2.0并沒有臨床意義，因?yàn)樗苄跃S生素里已含有維生素C。氯化鉀的加入更不合理，電解質(zhì)能改變水溶性維生素的配方，造成液體微粒增加，故說明書規(guī)定，水溶性維生素需用無電解質(zhì)的葡萄糖注射液作溶媒。輸液避光。 我院臨床上還出現(xiàn)過復(fù)方氯化鈉注射液+注射用水溶性維生素的配伍,9、XX，男，15歲 多處皮膚裂傷,用藥：乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液200ml 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：據(jù)規(guī)定，臨床應(yīng)嚴(yán)控氟喹酮類藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥！經(jīng)驗(yàn)治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染！ 18歲以下禁用！,10、XX，男，25歲 淺表性胃炎,用藥：奧美拉唑（20mgBid）+法莫替丁(20mgBid) 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：二者都是胃酸抑制藥，不宜配伍，屬重復(fù)用藥 。（預(yù)防夜間酸突變?yōu)樘厥鈧€(gè)案） 臨床上常見的配伍如奧美拉唑+復(fù)方鋁碳酸鎂片，抑酸劑+中成藥（中成藥在治療胃病方面目前并沒有得到臨床循證支持），望臨床權(quán)衡利弊,11、XX，女，25歲 牙齦炎,用藥：靜脈滴注阿奇霉素+甲硝唑 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：根據(jù)臨床應(yīng)用指南，一般牙科病癥主要以局部處理為主，只有重癥或伴有全身系統(tǒng)疾病才需考慮全身藥物治療如甲硝唑、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢氨芐等 。,12、XX，女，1歲 急性上呼吸道感染,用藥：安乃近注射液0.1g im+小兒氨酚黃那敏顆粒2.0Tid+小兒柴桂退熱顆粒2.5Tid+布洛芬混懸液5ml必要時(shí) 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：屬重復(fù)用藥。處方醫(yī)師在同一張?zhí)幏缴蠟橥换颊唛_四種解表退熱藥,隱患多,望慎重！,13、XX，男，5個(gè)月 雙眼淚囊炎,用藥：0.9%氯化鈉注射液+青霉素80萬U（皮試陰性），混合點(diǎn)眼，一日四次 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析： 1.違反“青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用”要求。 2.青霉素系高分子，水溶性，高度離子化的藥物，因此很難以透過正常眼組織的各種生物膜屏障。青霉素G水溶液即使高濃度頻繁滴眼亦難以透過完整角膜在眼內(nèi)獲得有效濃度。 3.青霉素鈉溶解后穩(wěn)定性差，放置時(shí)間長(zhǎng)后藥物降解增加，失效還無所謂，過敏反應(yīng)可能性大大增加。 4.象這類處方,不出事則矣,一出事就是大事,望臨床一定禁止再使用!,14、XX，男，35歲；XX，女，54歲 診斷：頭痛原因待查,用藥：痛舒膠囊+云南紅藥膠囊+雙氯芬酸鈉緩釋膠囊 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：頭痛的原因多種多樣，在病因不明情況下使用藥理作用基本一致的兩種活血化瘀中成藥，不合理！ 痛舒膠囊就要用于用于跌打損傷，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛，肩周炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)痛，乳腺小葉增生。 云南紅藥膠囊用于用于胃潰瘍出血，支氣管擴(kuò)張咯血，功能性子宮出血，月經(jīng)過多，眼底出血，眼結(jié)膜出血，鼻衄，痔瘡出血，軟組織挫傷，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性腰腿痛等。,15、XX，男，45歲 急性胃炎,用藥：注射用頭孢硫脒+甲硝唑注射液+羅紅霉素緩釋膠囊（口服） 點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理 分析：中國(guó)國(guó)家處方集的治療為：去除病因，如有細(xì)菌感染可加用抗感染藥，一般按常用順序選擇鹽酸小檗堿、環(huán)丙沙星、諾氟沙星；清淡流食，必要時(shí)禁食12餐；注意電解質(zhì)紊亂及脫水；對(duì)癥處理，如使用解痙藥（阿托品、顛茄、鹽酸消旋山莨菪堿等）。 對(duì)與否，臨床應(yīng)都能作出判別？,16、頭孢硫脒的使用,2019年5月19日： XX，女，25歲 腎絞痛 頭孢硫脒1.5克 XX,男,28歲 胃絞痛 頭孢硫脒1.0克 XX,男,21歲 急性胃炎 頭孢硫脒1.5克 XX,女,41歲 上感、腹瀉病 頭孢硫脒1.5克 XX，男，42歲 右腰腹痛待查 頭孢硫脒2.0克 XX，女，18歲 腹瀉病 頭孢硫脒2.0克 XX，男，28歲 腎絞痛、尿路感染 頭孢硫脒2.0克 XX，男，39歲 頭皮裂傷 頭孢硫脒1.0克 XX，女，38歲 咽炎、扁桃體炎 頭孢硫脒1.0克 XX，男，28歲 化膿性扁桃體炎、支氣管炎 頭孢硫脒1.0克 XX，女，8歲 水痘 頭孢硫脒1.0克 不同的患者，不同的病情，頭孢硫脒又一個(gè)包醫(yī)百病的藥？,17、XXX，男，22歲 診斷：急性酒精中毒,處方： 1、呋塞米針20mg iv st 2、0.9氯化鈉注射液100ml 奧美拉唑針40mg iv 50gtt/min st 3、10%葡萄糖注射液250ml 奧拉西坦針2.0 iv 50gtt/min st 4、10%葡萄糖注射液250ml 復(fù)方二氯醋酸二異丙胺針40mg iv 50gtt/min st 不知道各位對(duì)這張?zhí)幏接泻萎愖h？,接上,藥費(fèi)：207.37 總費(fèi)用:224.77 各位會(huì)覺得貴嗎？ 想知道國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南的治療方案嗎？,接上,作一個(gè)對(duì)比吧 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南對(duì)急性酒精中毒的治療如下： 一般治療： 防止藥物繼續(xù)吸收中毒者應(yīng)盡早催吐，必要時(shí)予以洗胃。 對(duì)癥治療： 、保持呼吸道通暢積極供氧，必要時(shí)行氣管插管，人工通氣。 、補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖，防止酒精中毒引起的低血糖。 解毒劑的應(yīng)用： 、靜脈注射50%葡萄糖60100ml，肌內(nèi)注射B族維生素，以加速乙醇在體內(nèi)的氧化。 、納洛酮是阿片受體拮抗劑，能逆轉(zhuǎn)酒精中毒所致的內(nèi)源性阿片樣毒性作用。首次劑量為0.40.8mg,靜脈注射,必要時(shí)每小時(shí)重復(fù)0.40.8mg,直至病情穩(wěn)定!,18、一住院患者用藥,用藥： 依那普利 10mg bid 倍他樂克 6.25mg bid 腸溶阿斯匹林0.1 qd 辛伐他汀20mg qn 血塞通片0.2 bid 枇杷止咳膠囊2片 bid 二甲雙胍 0.85 qd 別嘌醇 0.1 t id 碳酸氫鈉片 2 片 tid 英太青 1片 bid 蘭索拉唑 30mg qn 各位臨床醫(yī)生司空見慣，可能并不覺得不妥,接上討論一下:,處方管理辦法明確規(guī)定，每張?zhí)幏接盟幉荒艹^5種，其目的就是把每位患者的用藥盡量控制在5種以下，因?yàn)槌^5種用藥，藥品的配伍禁忌、不良反應(yīng)會(huì)大大增加！ 本醫(yī)囑中，我們可以看到有降血壓藥、降血脂藥、止咳藥、降血糖藥、抗痛風(fēng)降低尿酸藥和防止胃出血的質(zhì)子泵抑制劑共11種用藥，再加上靜脈給藥就近20種，藥物間的相互作用機(jī)制非常復(fù)雜！目前藥理上所探討的相互作用也就是兩藥之間的相互影響，誰也沒有能力去研究近20種用藥之間的復(fù)雜關(guān)系。 統(tǒng)計(jì)的結(jié)果是20種藥物聯(lián)用其不良反應(yīng)發(fā)生率可高達(dá)60%以上，本醫(yī)囑中一個(gè)明顯的不合理配伍就是別嘌醇與辛伐他汀的配伍，因?yàn)閯e嘌醇、美托洛爾都是肝藥酶抑制劑，易造成辛伐他汀的血藥濃度過高而引起橫紋肌溶解。 建議在臨床上盡量減少用藥的品種數(shù)，最好不要超過5種。同種疾病有靜脈給藥的就不要再口服給同類藥，病種多的也要分分主次，不要把所有病種的常用藥都放到一起口服，這是不安全的。特別是老年人常同時(shí)患多種疾病，在用藥時(shí)，應(yīng)先服用治療急、重病癥的藥物，待病情穩(wěn)定后，再適當(dāng)兼顧其他病癥的治療而服用其他藥物,19、配伍禁忌,維生素C注射液與維生素K1注射液配伍？ 分析：兩者配伍會(huì)發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使兩者作用減弱或消失，呈配伍禁忌，不宜聯(lián)用，更不宜同瓶混合靜脈滴注。 注射用克林霉素與左氧氟沙星氯化鈉注射液的聯(lián)用？ 分析：應(yīng)先用殺菌劑左氧氟沙星氯化鈉注射液，再用抑菌劑克林，且兩者輸注時(shí)間應(yīng)盡可能長(zhǎng)一些。 注射用腦蛋白水解物和復(fù)方氨基酸注射液的聯(lián)用？ 分析：60mg/支注射用腦蛋白水解物中含游離氨基酸350mg，與復(fù)方氨基酸注射液聯(lián)用屬于重復(fù)用藥，臨床上應(yīng)注意可能出現(xiàn)氨基酸不平衡。 注射用頭孢哌酮與左氧氟沙星氯化鈉注射液的聯(lián)用？ 分析：兩者均為廣譜抗菌素，聯(lián)用抗菌譜重疊且易產(chǎn)生耐藥、易增加ADR、增加病人費(fèi)用，建議臨床一般病種不要再聯(lián)用。 。葡萄酸鈣與地米的配伍？ 分析：配伍禁忌，磷酸鈣沉淀！ 核黃素磷酸鈉注射液的使用？ 分析：18.48元/ml,適應(yīng)癥為核黃素補(bǔ)充劑。也就是說只有缺才補(bǔ)，所以臨床上不能作為常規(guī)給藥。,20、點(diǎn)評(píng)總結(jié),我們所做的只是一些初步點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)是藥物的選擇上?？偟膩砜矗幬锏倪x擇檔次還是偏高，特別是抗菌藥物的選擇，如一般骨科手術(shù)選擇頭孢他啶或頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預(yù)防抗菌，本來按規(guī)定只需用第一代頭孢即可。其次就是聯(lián)合用藥不合理，如不論病情輕重常規(guī)使用三代頭孢+氟喹諾酮類、-內(nèi)酰胺類+抗厭氧菌類，其它常見的不合理聯(lián)合如青霉素類+第三代頭孢，克林霉素+替硝唑等。,五 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 1、時(shí)間依賴性抗菌藥物 的使用,認(rèn)識(shí)一下分類： 時(shí)間依賴性藥物（短PAE），TMIC 常見藥物青霉素類、頭孢類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素類 時(shí)間依賴性藥物（長(zhǎng)PAE），AUC24/MIC 常見藥物萬古霉素、四環(huán)素、氟康唑、阿齊霉素等 濃度依賴性藥物， AUC24/MIC或Cmax/MIC 常見藥物有氨基糖苷類、喹諾酮類和硝基咪唑類、兩性霉素B等,抗生素的PK/PD參數(shù),對(duì)時(shí)間依賴性的抗菌藥如-內(nèi)酰胺類的藥 物，大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、糖肽類等以 TMIC，即在兩次用藥間隔的時(shí)間中應(yīng)有大于 50 %時(shí)間的血藥濃度高于MIC值,才可達(dá)到臨 床療效； 如對(duì)-內(nèi)酰胺類只有當(dāng)劑量達(dá)到TMIC大于 50 %時(shí)臨床療效才可達(dá)到85 %以上。,目前我院臨床上的用法,一日一次給藥，甚至于一日劑量一次給予！ 這合理嗎？ 不合理，因?yàn)闀r(shí)間依賴性抗菌藥物不會(huì)隨著劑量的增大而療效增加，只跟TMIC的接觸時(shí)間相關(guān)。,如何改變呢？,住院輸液： 認(rèn)真根據(jù)所選藥物的PK/PD值，合理安排單次劑量，用藥間隔（也就是一日應(yīng)多次給藥） 門診輸液： 考慮患者的順應(yīng)性，可靜脈滴注一次，再采用序貫療法加口服藥，以保持應(yīng)有的血藥濃度（口服藥原則上應(yīng)為相同藥品）。,2、上呼吸道感染常規(guī)選用抗菌藥物特別是第三代頭孢菌素 的合理性,臨床現(xiàn)象： 我院上呼吸道感染輸液治療使用抗菌素，特別是使用第三代頭孢菌素治療的情況明顯偏多，約占80%。,書本上的理論,急性上呼吸道感染7080%都是由病毒感染引起的，故抗菌素使用原則在此病癥的治療上不推薦常規(guī)使用抗菌素，主要是積極對(duì)癥處理。如臨床上繼發(fā)細(xì)菌感染，主要應(yīng)針對(duì)鏈球菌、葡萄球菌屬等G+菌抗感染，經(jīng)驗(yàn)用藥宜選青霉素，第一代頭孢菌素，大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類。,點(diǎn)評(píng)結(jié)果：不合理？,因?yàn)榈谌^孢主要是對(duì)G-菌作用強(qiáng)，對(duì)G+菌作用不如第一代頭孢！ 如何改呢？ 這需要臨床你的參與！,3、 I類切口及一般性外傷手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的合理選擇,臨床現(xiàn)象： 抽查I類切口病歷35份，抗菌素的使用率基本上達(dá)100%（只有1份自動(dòng)出院病歷未使用抗菌素）。,書本上的理論,按規(guī)定，一般情況下，普外科類(清潔)切口手術(shù)是不需要預(yù)防使用抗菌素的，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥： 、手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過3小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多； 、手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； 、異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等； 、有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等； 、經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高； 、經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。,抗菌藥物品種選擇,按規(guī)定，這四類I類切口手術(shù)均應(yīng)以第一代頭孢作為首選，但 “骨折內(nèi)固定術(shù)”由于異物的植入根據(jù)實(shí)際情況還可以考慮選擇第二代頭孢或第三代頭孢中的頭孢曲松！ 這是因?yàn)檫@些手術(shù)需要預(yù)防的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌,第一代頭孢對(duì)葡萄球菌的作用明顯強(qiáng)于其它內(nèi)酰胺類。青霉素，目前認(rèn)為對(duì)金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌是耐藥的，故不宜用于這些切口預(yù)防感染?？梢哉f，用青霉素作為這些I類切口的感染是無效的。別外這些切口也沒有抗厭氧菌的指征，故用甲硝唑或替硝唑預(yù)防厭氧菌感染一般是不合理的。 按這些理論來看，我們抽查的病歷沒有一份符合要求？,抗菌藥物的用法,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則明確規(guī)定了預(yù)防用抗菌素的給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。,我院臨床上的用法情況,我院目前的用藥現(xiàn)狀是，抗菌素的預(yù)防使用基本上都是術(shù)后12小時(shí)才開始用（35份病歷中有一份是術(shù)后11