泌尿系統(tǒng)梗阻疾病病人的護(hù)理.ppt

泌尿系統(tǒng)梗阻疾病病人的護(hù)理,Urinary Obstruction,中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 鄭瑾,基本病理改變：梗阻以上的尿路擴(kuò)張。,病理,病理,腎盂壓升高，高于腎小球?yàn)V過(guò)率 尿液形成停止 腎內(nèi)安全閥開(kāi)放 腎小球?yàn)V過(guò)恢復(fù)、尿液進(jìn)入腎實(shí)質(zhì)內(nèi) 急性短時(shí)間梗阻 持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間梗阻 腎積水hydronephrosis、腎衰 繼發(fā)感染 菌血癥,良性前列腺增生癥,Benign Prostate Hyperplasia,老齡 有功能的睪丸,病因,危險(xiǎn)因素：與年齡密切相關(guān) 吸煙、遺傳、飲食、肥胖、飲酒、性 生活、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、高血壓及糖尿病等。,病因,病理,移行帶：圍繞尿道精阜部位的腺體。占5%，是前列腺增生的起始部位。 前列腺癌多起源于外周帶。,病理,TZ,PZ,BPH引起排尿梗阻的原因： 平滑肌：圍繞膀胱頸含有豐富的腎上腺素能受體的平滑肌在膀胱逼尿肌收縮時(shí)不松弛。 膀胱出口梗阻 BOO 腺瘤：前列腺腺瘤增大，堵塞尿道。 “外科包膜”,病理,病理,BPH引起排尿梗阻的原因： 逼尿肌: 小梁小房,病理,BPH引起排尿梗阻的原因： 逼尿肌: 憩室,BPH的主要癥狀之一是排尿困難：由梗阻程度和膀胱功能共同決定的。 BOO BOO基礎(chǔ)上繼發(fā)膀胱功能異常：不穩(wěn)定膀胱USB、逼尿肌收縮受損、低順應(yīng)性膀胱 上尿路擴(kuò)張，腎功能受損,病理,Mc Neal 把BPH的發(fā)生分為三個(gè)階段： 基質(zhì)的結(jié)節(jié)形成 前列腺移行區(qū)的普遍增生（70歲以上） 結(jié)節(jié)性增生（80歲以上）,病理,BPH三個(gè)基本病象： BPE良性前列腺增大 下尿路癥狀LUTS 梗阻Obstruction,病理,不穩(wěn)定逼尿肌收縮-急迫性尿失禁 殘余尿-充盈性尿失禁,Rous 1985年提出前列腺大小分度： I 為正常的2倍，20-25g II 為正常的2-3倍，25-50g III 為正常的3-4倍，50-75g IV 為正常的4倍以上，75g,病理,50歲之后出現(xiàn)癥狀 尿頻 進(jìn)行性排尿困難：排尿遲緩、斷續(xù)、尿后滴瀝、排尿費(fèi)力、射程縮短、尿線細(xì)而無(wú)力，終呈滴瀝狀。,臨床表現(xiàn),尿潴留：氣候變化、飲酒、勞累等誘因可使前列腺充血、水腫，引起急性尿潴留acute urinary retention (AUR) 。 其他癥狀：合并感染可有膀胱刺激癥狀。 血尿，晚期可出現(xiàn)腎功不全。 腹股溝疝、脫肛、內(nèi)痔等。,臨床表現(xiàn),Symptoms Obstructive symptoms: The urinary stream becomes smaller, hesitancy, dribbling, intermittent flow, a feeling of incomplete bladder emptying (urinary retention). Irritative symptoms: frequency of urination, nocturia, urgency.,臨床表現(xiàn),Complications: Urinary tract infection Calculi Hematuria Divericula Bladder dysfunction Hydroureters Hydronephrosis Pyelonephritis Renal failure,臨床表現(xiàn),BPH的自然病程： 前列腺增生隨年齡的增加而加重，但部分癥狀可無(wú)改變，甚至緩解?？偟陌l(fā)展趨勢(shì)是由輕微逐漸加重，隨年齡的增加加重速度越快。 AUR的危險(xiǎn)性隨年齡增加而顯著增加。,臨床表現(xiàn),病史和體檢 Digital rectal examination DRE,診斷,其他 尿流率檢查,診斷,uroflowmetry,其他 BUS,診斷,其他 PSA血清前列腺特異抗原 0-4ng/ml,診斷,Axial CT section without intravenous contrast demonstrates marked enlargement of the prostate (arrow) due to benign prostatic hyperplasia.,診斷,膀胱頸攣縮 前列腺癌 膀胱癌 神經(jīng)源性膀胱功能障礙 尿道狹窄,鑒別診斷,診斷,等待觀察 藥物治療 手術(shù)治療 其他,治療,藥物治療,第一類是受體阻滯劑，代表藥物有桑塔、哈樂(lè)harnal等，國(guó)產(chǎn)的有竹林胺，酚芐明等。其作用可使尿道平滑肌松馳而改善排尿癥狀。 第二類是5還原酶抑制劑，它降低了體內(nèi)雄激素雙氫睪酮從而抑制了前列腺增生，合前列腺體積縮小，改善排尿梗阻癥狀，代表藥物為保列治proscar。,藥物治療,第三類藥物是植物類制劑，如舍尼通prostat、前列康、柏泌松等，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期應(yīng)用證實(shí)有些效果。 第四類是成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子抑制劑，代表藥物為通尿靈。,外科治療,外科手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥： 尿潴留（至少有一次拔除尿管后仍不能排尿） 由前列腺增大所致的腎功能肉眼血尿 由BOO所致的腎功能衰竭 因BOO所致的膀胱結(jié)石 因BOO所致的反復(fù)泌尿系統(tǒng)感染 膀胱大憩室,外科治療,治療目的： 改善癥狀 減輕梗阻 防治遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生,外科治療,非開(kāi)放性外科治療 ： 以經(jīng)尿道前列腺電切（TUR-P Transurethral Resection of the Prostate）為主 ，是成熟的治療方法。 其它的經(jīng)尿道外科治療方法如激光，微波消融，氣化電切，前列腺尿道支架等。,開(kāi)放性手術(shù) 經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)（TUIP）用于前列腺小于30g的病例。 恥骨上前列腺摘除手術(shù) 恥骨后前列腺摘除手術(shù) 經(jīng)會(huì)陰前列腺摘除手術(shù),外科治療,TUR-P術(shù)前護(hù)理,心、肝、腎功能檢查 詢問(wèn)排尿情況 膀胱沖洗 探尿道24號(hào) 心理護(hù)理,膀 胱 鏡,生命體征 留置尿管：選用帶有30ml止血?dú)饽业?2F或24F雙腔或三腔Foley尿管。 氣囊作用壓迫前列腺窩，起止血作用， 保留尿管使之不易脫出。 三腔尿管便于持續(xù)沖洗，目的在于少量出血可被沖洗出去，并且便于連續(xù)觀察，以了解出血的情況，及時(shí)采取必要的措施。,TUR-P術(shù)后護(hù)理,持續(xù)牽引尿管 患者取平臥位，用寬膠布將F氏氣囊尿管牽拉固定在病人一側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，其肢體應(yīng)保持伸直外展15o，以使氣囊壓迫于膀胱頸部，阻隔前列腺窩創(chuàng)面滲出的血液反流入膀胱。,TUR-P術(shù)后護(hù)理,持續(xù)牽引尿管 每2小時(shí)檢查一次，止血滿意可放松牽引，將氣囊內(nèi)水放出一部分，患者即較舒適，對(duì)尿道的損害也減小，放松后如止血不滿意可再牽引直至解除牽引為止。 防止病人坐起或肢體活動(dòng)時(shí)，壓迫氣囊造成氣囊破裂或移位，而失去填塞前列腺囊之作用，導(dǎo)致出血。,TUR-P術(shù)后護(hù)理,記尿量 并發(fā)癥 飲食：排氣后進(jìn)食水，指導(dǎo)病人多飲水，每日2000ml以上，以起到內(nèi)沖洗的作用。防止便秘，進(jìn)易消化含纖維豐富的食物，保持大便通暢，對(duì)便秘病人用開(kāi)塞路通便，忌灌腸。因便秘、用力排便和灌腸可引起前列腺窩繼發(fā)出血。,TUR-P術(shù)后護(hù)理,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護(hù)理 老年病人的護(hù)理： 評(píng)估各系統(tǒng)的功能及狀態(tài)，并及時(shí)調(diào)整。 多數(shù)病人伴有心血管系統(tǒng)及其他全身疾病。 (2)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) (3)了解生活習(xí)慣,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護(hù)理 排尿困難的觀察及護(hù)理 觀察尿頻及排尿困難的程度，安排離廁所近的病室，同時(shí)使病人了解氣候變化，飲酒、勞累等可引起急性尿潴留，出現(xiàn)尿潴留時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，給予導(dǎo)尿。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護(hù)理 血尿的觀察及護(hù)理 前列腺局部充血及膀胱結(jié)石引起的血尿一般比較輕，前列腺表面血管破裂引起的血尿一般比較重，?；煊写罅垦獕K，有時(shí)引起尿潴留，甚至出現(xiàn)生命體征的變化。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)前觀察及護(hù)理 留置尿管及恥骨上膀胱造瘺管的護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前指導(dǎo)：術(shù)后經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理 一般護(hù)理同外科護(hù)理常規(guī) 膀胱持續(xù)沖洗 病人回病房后立即用無(wú)菌生理鹽水，通過(guò)膀胱造瘺管行膀胱持續(xù)沖洗，以減少出血，防止凝血塊阻塞尿管。沖洗液的溫度以2530為宜，膀胱沖洗時(shí)間一般為35天。排出液轉(zhuǎn)為淡紅色或淡粉色時(shí)，可改為間斷沖洗或停止沖洗。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理,注意： 準(zhǔn)確記錄灌注液量和排出液量，嚴(yán)防液體潴留 在膀胱內(nèi)。 排出液量灌注液量尿量。 根據(jù)血尿的程度調(diào)整灌注的速度。 排液停止，說(shuō)明尿管有梗阻，立即停止灌注。 防止灌注液潴留在膀胱內(nèi)，使膀胱內(nèi)壓增高。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理 血尿 Hemourine 原因：前列腺窩創(chuàng)緣止血不確實(shí)； 前列腺窩與膀胱隔離不全致腺窩出血流入 膀胱內(nèi)形成血塊，使尿管引流受阻，膀胱膨脹及痙攣，靜脈回流受阻加重出血； 氣囊尿管安放位置不當(dāng)，氣囊滑脫或破裂引起出血。 膀胱痙攣,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理 血尿 Hemourine 固定氣囊尿管的下肢外展15度，并保持伸直、制動(dòng)，使氣囊壓迫于尿道內(nèi)口； 注意觀察氣囊有無(wú)破裂； 膀胱持續(xù)沖洗保持通暢，并根據(jù)血尿的程度調(diào)整灌注的速度； 密切觀察血尿的顏色及有無(wú)生命體征的變化；遵醫(yī)囑給予輸血、補(bǔ)液、止血藥等。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理 膀胱痙攣 術(shù)后患者尿意頻發(fā)，尿道及恥骨上區(qū)疼痛難忍，伴盆底及下肢肌陣攣，膀胱痙攣發(fā)作時(shí)可致沖洗管一過(guò)性受阻，有時(shí)因膀胱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致膀胱內(nèi)液體反流至沖洗管或從尿管周?chē)鞒?。反?fù)膀胱痙攣及其繼發(fā)產(chǎn)生沖洗管引流不暢可加重出血，并可引起血壓升高。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理 膀胱痙攣 原因： 術(shù)前存在膀胱逼尿肌不穩(wěn)定，即不穩(wěn)定膀胱； 尿管位置不當(dāng)及其氣囊充盈過(guò)大，刺激膀胱三角區(qū)； 出血與膀胱痙攣兩者互為因果。 膀胱沖洗液刺激,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理 膀胱痙攣 措施：有效止痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥或解痙 攣藥物、PCA止痛 術(shù)中妥善安置尿管位置 調(diào)整氣囊尿管的位置及牽拉的強(qiáng)度 調(diào)整氣囊內(nèi)的液體量 有血塊堵塞行高壓反復(fù)沖洗,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理 尿路感染 Urinary Infection 應(yīng)用抗生素 嚴(yán)格無(wú)菌操作；保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰護(hù)理2次；排氣后指導(dǎo)病人每日飲水2000ml以上；嚴(yán)防逆流或使用抗反流式引流袋；注意觀察體溫的變化及有無(wú)睪丸及附睪腫脹、疼痛的臨床表現(xiàn)。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理 恢復(fù)期猝死 預(yù)防便秘 避免突然離床活動(dòng) 肢體被動(dòng)或主動(dòng)功能鍛煉是預(yù)防猝死的關(guān)鍵措施。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理 尿漏 Urinary Leakage 拔除膀胱造瘺管后，局部可有少許滲尿，無(wú)需特殊處置可自愈。 切口感染或下尿路梗阻所致的尿漏，需再次留置尿管，在治療切口感染及解除下尿路梗阻的同時(shí)，造瘺口局部用凡士林紗布填塞，敷料滲出及時(shí)更換，保持留置尿管通暢。,恥骨上前列腺摘除術(shù),術(shù)后觀察及護(hù)理 尿失禁Urinary Incontinence 一般為一過(guò)性尿失禁，原因是氣囊牽引后使尿道括約肌麻痹、水腫所致，在做好心理護(hù)理的同時(shí)，指導(dǎo)病人進(jìn)行盆底肌群功能鍛煉即縮肛練習(xí)，一般可恢復(fù)。,出院指導(dǎo) 飲食原則：以清淡、易消化食物為主，囑病人多吃蔬菜水果含纖維豐富的食物，少食辛辣刺激性食物，戒煙、酒，保持大便通暢。便秘、咳嗽或其他增加腹壓的因素都可誘發(fā)再出血。,出院指導(dǎo) 多飲水勤排尿以沖洗尿路，告誡病人切忌長(zhǎng)時(shí)間憋尿，防止膀胱過(guò)度充盈影響逼尿肌功能，再度造成尿潴留。 適當(dāng)限制性生活。 囑病人每天睡前反復(fù)作提肛運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)盆底肌肉張力，以盡快恢復(fù)尿道括約肌的功能。,出院指導(dǎo) 術(shù)后兩周左右前列腺窩創(chuàng)面的痂皮脫落，此期間可有輕微的血尿。 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)勿做劇烈活動(dòng)，囑病人盡可能少騎自行車(chē)，避免長(zhǎng)期坐硬椅子，或久坐潮濕的地方，適度進(jìn)行體育活動(dòng)，以利增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，改善前列腺局部的血液循環(huán)。 最初排尿通暢，一個(gè)月后又逐漸出現(xiàn)排尿困難是典型的尿道狹窄的表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行膀胱鏡檢查明確診斷。,The older you are, the greater your risk. If youre in your 50s, you have 3 times the risk of men in their 40s. If youre in your 70s, you have 8 times the risk of men in their 40s. You should h