護(hù)理文書書寫規(guī)范幻燈片(1)

,護(hù)理文書書寫規(guī)范,二、護(hù)理文書書寫的重要性,基本要求：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范,三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范,一、體溫單 二、醫(yī)囑單記錄要求 三、護(hù)理記錄單要求,內(nèi) 容 結(jié) 構(gòu),體溫單,體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。,體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號 （或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量頁碼等。,一、書寫內(nèi)容,二、書寫要求,按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫要求如下。,（一）楣欄,楣欄項目包括：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號 （或病案號）。,（二）般項目欄,般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。 1、日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：2010-10-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日城填寫月.日（如10-26），其余只填寫日期。 2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，連續(xù)填寫至出院日，用阿拉伯?dāng)?shù)字“1，2”填寫。 3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,(三)生命體征繪制欄,1、4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，格式為“轉(zhuǎn)入x時x分”。死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡x時x分”的方式表述。,(三)生命體征繪制欄,2、體溫、脈搏、呼吸的記錄 （1）體溫：腋溫以藍(lán)“”表示，口溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。每小格為0.2，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,(三)生命體征繪制欄,（2）脈搏：以紅色“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅色“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先畫體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃出“”。,(三)生命體征繪制欄,（3）呼吸：用藍(lán)黑筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄。第一次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。,(三)生命體征繪制欄,以下情況記錄4次？ 新入院患者，連續(xù)3天 手術(shù)患者術(shù)前1日 手術(shù)后患者，連續(xù)3天 發(fā)熱患者：體溫37.5 高溫后第一個正常體溫后（37.5），連續(xù)3天。 危重患者 以下情況，需每4小時記錄1次？ 發(fā)熱患者：體溫39,（四）特殊項目欄,特殊項目欄包括：血壓、體重、身高、入量、出量、大便、藥物過敏等需觀察和記錄的內(nèi)容。 1、血壓 記錄頻次：新入院當(dāng)日測量血壓并記錄 住院患者每周測一次血壓并記錄 特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄 ？ 術(shù)當(dāng)日測量血壓2次（術(shù)前、術(shù)后回房各一次） 如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓 （如，130/80）。單位：毫米汞柱（mmHg）。,（四）特殊項目欄,2、體重 記錄頻次： 新入院患者當(dāng)日測體重并記錄 住院患者每周測體重一次 特殊情況：如因病情或特殊原因不能測量者，在 體重欄內(nèi)可填上“臥床”或“平車”。 單位：公斤（kg）。 3、身高 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日測量身高并記錄。單位：厘米（cm）。,（四）特殊項目欄,4、出入量 記錄頻次：根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。 記錄24小時出、入總量，填寫在前一日欄內(nèi)，每24小時填寫1次。 單位：毫升（ml） 不足24小時者按實際時數(shù)記錄 如入量18h：2500；出量18h：1500,（四）特殊項目欄,6、大便 記錄前1日24小時大便次數(shù)，填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)。 特殊情況：患者無大便，以“0” 表示； 灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)； 例：1/E-灌腸后大便1次 0/E-灌腸后無排便 1 1/E-自行排便1次灌腸后又排便1次 “*”-大便失禁、人工肛門 單位：次/日 7、小便 記錄前1日24小時小便次數(shù)，填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，尿失禁和留置尿管用”*”表示。,（四）特殊項目欄,8、藥物過敏 可藍(lán)黑筆寫藥名及括號，+用紅筆寫過敏史用紅筆記錄過敏藥物。 9、空格欄 可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。,醫(yī)囑單,醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。 （一）醫(yī)囑內(nèi)容 醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對者簽名等。,醫(yī)囑單,（二）醫(yī)囑種類 1、長期醫(yī)囑 有效時間在24小時以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時間后失效。 2、臨時醫(yī)囑 有效時間在24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 3、備用醫(yī)囑 分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種：長期備用醫(yī)囑，有效時間在24時小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開出12小時內(nèi)有效，必要時用，過期尚未執(zhí)行則失效。,書寫要求 1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開具，提交護(hù)士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)述一遍，兩人查對確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后仍需由醫(yī)師及時補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。,醫(yī)囑單,2、臨時醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，需有醫(yī)師在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“取消”二字，并由醫(yī)師簽名。 3、緊急醫(yī)囑處理時間不能超過15分鐘。 4、需要皮試的藥物，執(zhí)行后需有藥物批號、皮試結(jié)果。 5、臨時醫(yī)囑處理和執(zhí)行需有時間及簽名。 6、所有醫(yī)囑需經(jīng)雙人核對無誤后方可執(zhí)行。,病重（病危）患者護(hù)理記錄,重（病危）患者護(hù)理記錄,是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的客觀記錄。 是以表格、文字書寫 形式記錄。,1、記錄對象,大中手術(shù)后 或采用全麻、 硬膜外麻醉 的小手術(shù)患者；,重（病危）患者護(hù)理記錄,楣欄：患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、診斷、入院日期和頁碼等。,書寫內(nèi)容,書寫內(nèi)容,危重護(hù)理記錄：日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及病情觀察、治療和護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)士簽名。,1、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 2、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑筆書寫。 3、如遇轉(zhuǎn)科，護(hù)理記錄單應(yīng)連續(xù)寫。,書寫要求,書寫要求,4.根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)專科疾病護(hù)理特點，密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等；記錄時間采用24小時制，應(yīng)具體到分鐘。,根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量6次，患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。,11、“病情觀察及措施”欄： 簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。 記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點。例如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、術(shù)中簡況、患者返回病室時間、術(shù)后病情、傷口情況、引流情況等；或內(nèi)科呼吸衰竭、心力衰竭患者入監(jiān)護(hù)室的原因等。,死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。 按時間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。 每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名同一護(hù)士同一時間簽名可在首尾簽全名，中間用“”連接。 。,執(zhí)行醫(yī)囑情況： 口腔護(hù)理：給予口腔護(hù)理。 尿道口護(hù)理：給予尿道口護(hù)理。 皮膚護(hù)理：給予皮膚護(hù)理 。,氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，操作過程順利，妥善固定。 氣管切開護(hù)理：給予氣管切開護(hù)理，更換敷料 氣管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內(nèi)吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。,氣管插管帶呼吸機(jī)：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術(shù)操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過程順利，聽診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)工作模式,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸氧濃度，氣道濕化情況，濕化量。 脫機(jī)：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機(jī)。 拔管：充分吸凈口鼻腔內(nèi)的分泌物，協(xié)助醫(yī)生給予拔管。,動脈血氣分析：給予動脈采血。 靜脈采血：遵醫(yī)囑急查， 物理降溫：給予頭置冰袋，給予40的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小時后記錄體溫變化.,中心靜脈置管 ：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術(shù)。 外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)。,導(dǎo)尿術(shù)：在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。 留置胃管：在無菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實在胃內(nèi)，固定好。,安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。 吸痰：給予吸痰，描述痰液的顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：給予吸痰，白色粘痰，量少。,痰液粘稠度的判斷,（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。 （中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。 （重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈,入院：患者主因“”急診推入我科，精神差，醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護(hù)理，病危通知，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，急查項目，在無菌技術(shù)操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)，建立靜脈通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮膚完好，囑患者絕對臥床休息，床上大小便。,交接班：患者精神差，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，靜脈留置針為第2天，液體為兩路，1路為硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路為丹紅液體，輸入順利，尿管留置第2天，固定好，引流通暢，胰島素泵留置第2天，貼膜固定好，通暢。胃管留置第2天，固定好，抽吸有胃液。,如何雙人交接班簽名？,患者，男，60歲，主因“心慌、氣短、雙下肢浮腫半年，加重1天”于2014年11月20日8：05分輪椅推入病房。診斷冠心病、心功能IV級，患者神志清楚，精神差， 8:10分醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護(hù)理，病重通知，心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧2L/min， 臨時醫(yī)囑8:13口服阿司匹林300mg,波利維75 mg，液體給予5%葡萄糖+硝酸甘油5mg，3