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瀉 下 劑 方劑學(xué)教研室,瀉下劑教學(xué)要求 1.熟悉瀉下劑的概念、適應(yīng)范圍、分類及應(yīng)用注意 事項(xiàng)。 2.掌握：大承氣湯、溫脾湯、十棗湯。 3.熟悉：麻子仁丸、濟(jì)川煎、黃龍湯。 4.了解：大黃附子湯、增液承氣湯。,瀉 下 劑 一、概念： * 組成：以瀉下藥為主； * 作用：通導(dǎo)大便、排除腸胃積滯、蕩滌實(shí)熱、 攻逐水飲； “下法” 。 * 立法依據(jù)：內(nèi)經(jīng)：“其下者，引而竭之”、 “留者攻之”、“其實(shí)者，散而瀉之”。 胃腸積滯，大便秘結(jié)； * 治證：里實(shí)積滯 水飲內(nèi)停證 胸腹積水； 水腫。,二、分類與適應(yīng)證： 1.寒下 攻下積滯，蕩滌實(shí)熱； 用于里熱積滯證；（大承氣湯） 2.溫下 溫下寒積； 用于里寒積滯證；（ 溫脾湯） 3.潤(rùn)下 潤(rùn)燥滑腸，緩下通便； 用于津虧腸燥之便秘證；（麻子仁丸） 4. 攻補(bǔ)兼施 瀉下通便，扶助正氣； 用于正虛而里實(shí)積滯證；（ 黃龍湯） 5.逐水 攻逐水飲，消除水積； 用于水飲壅積于里之實(shí)證；（ 十棗湯）,三、使用注意 1.若表證未解，里實(shí)積滯已成，治應(yīng)先表后里或表 里雙解，不宜單獨(dú)應(yīng)用下法。 2.年老體虛、婦女新產(chǎn)血虧、病后津傷者，雖有里 實(shí)積滯，亦宜攻補(bǔ)兼施。 3.婦女妊娠或月經(jīng)期間，慎用下法，以免損傷胎元 或致月經(jīng)過(guò)多。 4.瀉下之法，每易傷及胃氣，故應(yīng)用時(shí)須得效即止， 慎勿過(guò)劑。,大承氣湯 (傷寒論) 【組成】 大黃 酒洗，四兩 厚樸去皮，炙，半斤 枳實(shí)炙，五枚 芒硝三合 【用法】 * 原方四味，以水一半，先煮二物，取五升，去 滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更 上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服。,燥熱濁毒上沖：或發(fā)熱、譫語(yǔ)； 熱積內(nèi)結(jié)：舌紅苔黃厚而燥，脈沉實(shí),熱結(jié)腸胃 氣機(jī)壅滯 脘腹痞滿，脹痛拒按； 熱結(jié)津傷：口燥咽干，苔燥；,* 傷寒邪氣,內(nèi)傳,胃腑,邪熱與燥屎互結(jié)成實(shí)：大便秘結(jié)；,* 證候特征：燥、實(shí)、痞、滿俱在（陽(yáng)明腑實(shí)證）。 【病機(jī)】 熱邪、積滯壅結(jié)腸胃； 熱盛津傷。 【治法】瀉下泄熱，行氣消積。 峻下熱結(jié)(急下存陰)。,【主治】陽(yáng)明腑實(shí)證。,化熱,【方解】 君：大黃（后下） 苦寒泄熱，清瀉腸胃積滯。 臣：芒硝 咸寒瀉熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥通便。 * 黃、硝相須為用，攻柔相濟(jì)，清瀉熱結(jié)力強(qiáng)， 燥、實(shí)并治。 佐：枳實(shí) 破氣散結(jié)，消積除痞。 厚樸 寬腸下氣，消脹除滿 * 枳、樸相配，助黃、硝以推蕩積滯，攻下熱結(jié)。 * 配伍要點(diǎn)： 大黃的作用特點(diǎn)； 大黃 + 芒硝； 瀉下與行氣并用，瀉下力強(qiáng)。,【運(yùn)用】 1.辨證要點(diǎn)： 本方功善清瀉熱結(jié)，行氣導(dǎo)滯，為治熱結(jié)陽(yáng)明， 氣機(jī)壅滯所致便秘證的名方； 本方體現(xiàn)了急下存陰法、釜底抽薪法； 臨證以 “燥、實(shí)、痞、滿” 等證候?yàn)樘卣鳌?2.本方亦主治： 熱結(jié)旁流證 體現(xiàn) “通因通用” 法。 熱積壅結(jié)所致之熱厥、痙病或發(fā)狂證。 3.現(xiàn)代用治： 腸梗阻、腸麻痹、膽道感染、急性胰腺炎、 急性闌尾炎等疾病屬于實(shí)熱、積滯壅結(jié)者。 4.名詞術(shù)語(yǔ)解釋： 急下存陰 釜底抽薪 通因通用,* 急下存陰：指通過(guò)峻瀉通便以祛除實(shí)熱邪氣，從而 達(dá)到保存陰津的一種治法。如大承氣湯。 * 通因通用：為反治法之一。指用通利的方藥來(lái)治療 通泄病證的一種治法，如應(yīng)用大承氣湯治療熱結(jié)旁 流證。 5.附方： * 本方去芒硝 小承氣湯 （傷寒論） * 本方去枳實(shí)、厚樸 + 炙甘草 調(diào)胃承氣湯 * 小承氣湯 + 麻、杏、芍、蜜 麻子仁丸。 功效：潤(rùn)腸瀉熱，行氣通便。 主治：脾約證。（胃腸燥熱，津液不足之便秘證） * 本方 + 人參、當(dāng)歸、桔梗、生姜、大棗、甘草 黃龍湯（傷寒六書）,6.類方比較：大承氣湯、小承氣湯與調(diào)胃承氣湯 【共性】 * 三方均能瀉下熱結(jié)，用治陽(yáng)明實(shí)熱，積滯內(nèi)結(jié)之便 秘證，臨證以大便秘結(jié)，腹痛拒按，苔黃厚，脈實(shí) 有力等證候?yàn)樘卣鳌?【個(gè)性】 *大：硝、黃相須為用，且大黃后下，瀉熱攻積力強(qiáng)，功 善峻下熱結(jié)；主治實(shí)熱、積滯壅結(jié)腸胃所致之陽(yáng) 明腑實(shí)證，以痞、滿、燥、實(shí)證俱在為特征者。 *?。簾o(wú)芒硝，枳、樸用量減輕，且大黃同煎，故其 瀉熱攻下之力較遜，功能輕下熱結(jié)；主治陽(yáng)明熱 結(jié)之輕證，以痞、滿、實(shí)而燥證不甚為特征者。 *調(diào)：無(wú)枳、樸，大黃同煎，芒硝后下并加重用量， 再加炙甘草和中調(diào)胃，使下不傷正，故瀉熱攻下 之力較為緩和，功能緩下熱結(jié)；主治陽(yáng)明燥熱實(shí) 結(jié)，而痞滿不甚者。,原方五味，口父咀，以水八升，煮取二升 半，分三服，臨熟下大黃。,溫 脾 湯,（備急千金要方）,大黃四兩 人參 甘草 干姜各二兩 附子大者一枚,【組成】,【用法】,脾陽(yáng)不足 傳導(dǎo)失司：大便秘結(jié)，苔白脈沉弦 寒邪積滯 氣機(jī)壅滯：腹痛，臍下絞痛，繞臍 不止 阻結(jié)腸中 陽(yáng)氣不達(dá)：喜溫（得溫則減）手足 不溫,【主治】脾陽(yáng)不足，寒積中阻之便秘證。,【病機(jī)】 脾陽(yáng)不足，寒積內(nèi)結(jié)（腸胃）。 * 素體脾陽(yáng)不足或過(guò)食生冷，損傷中陽(yáng) 陰寒內(nèi)盛，積滯不行 寒積內(nèi)結(jié)，大便秘結(jié)。 【治法】 攻下寒積，溫補(bǔ)牌陽(yáng)。,【方解】 君：附子 溫壯脾陽(yáng)； 溫散寒凝，以宣通寒積； 大黃 蕩滌瀉下，攻積通滯。 附、黃相配，以溫制寒，（大黃為制性存用） 溫中陽(yáng)，下積滯以除冷積。 臣：干姜 助附子溫中陽(yáng)以散寒凝； 佐：人參 補(bǔ)脾益氣，防大黃瀉下傷中； 使：甘草 和中調(diào)藥。 * 配伍要點(diǎn)： 大黃的作用特點(diǎn)； 附子 + 大黃； 本方乃四逆湯 + 人參、大黃而成。,1.辨證要點(diǎn)：便秘腹痛，手足不溫，脈沉弦。 2、臨證加減： 腹痛甚者（寒凝氣滯）+ 肉桂、木香； 嘔吐者 + 半夏、砂仁。 3. 現(xiàn)代運(yùn)用： 肝硬化腹水、蛔蟲性腹痛、幽門梗阻屬于中陽(yáng) 虛寒，冷積內(nèi)結(jié)者。,【運(yùn)用】,麻 子 仁 丸 （傷寒論）,【組成】 麻子仁二升 枳實(shí)炙，半斤 芍藥半斤 厚樸炙，去皮，一尺 大黃去皮，一斤 杏仁去皮、尖、熬，別作脂，一升 蜂蜜 【用法】 原方六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十丸， 日三服，漸加，以知為度。,【主治】脾約證。（胃腸燥熱，津液不足之便秘證） 胃有燥熱，脾津不足（胃強(qiáng)脾弱） 脾的功能為胃所約束（脾約） 津液輸布失調(diào) （腸道失以濡潤(rùn)） （但輸膀胱） 大便干結(jié) 小便頻數(shù) *素問(wèn)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上 歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。是脾 主為胃行其津液也。” 【病機(jī)】腸胃燥熱，脾津不足。 【治法】潤(rùn)腸瀉熱，行氣通便。,【方解】 君：火麻仁 滋脾潤(rùn)燥，滑腸通便。 臣：杏仁 苦泄降氣，潤(rùn)腸通便； 白芍 養(yǎng)陰以助潤(rùn)下； * 麻、杏、芍合用，養(yǎng)陰增液，潤(rùn)腸通便。 佐：大黃 通便泄熱以除燥結(jié)之屎。 枳實(shí) 下氣破氣，行滯消脹， 厚樸 助黃、麻以降泄通便。 使（兼）：蜂蜜 潤(rùn)燥滑腸，調(diào)和諸藥。 * 配伍要點(diǎn)： 方中既滋液潤(rùn)腸，又瀉熱導(dǎo)滯，攻潤(rùn)相合； 本方乃小承氣湯 + 麻、杏、芍、蜜而成。,【運(yùn)用】 1. 辨證要點(diǎn)： 大便干結(jié)，脘腹痞脹，舌紅苔黃而干。 2.臨證加減： 兼血虛者 + 熟地、當(dāng)歸； 氣虛者 + 人參、白術(shù)、黃芪； 便血者 + 槐花、地榆； 一般大黃多制用以減緩瀉下之力。 3.現(xiàn)代用治： 虛人及老人便秘、習(xí)慣性便秘、 痔瘡便秘等屬 于胃腸燥熱，津液不足者。,升麻五至七分或一錢 枳殼一錢，虛甚者不必用,濟(jì) 川 煎,（景岳全書）,【組成】,【用法】 * 原方水一盞半，煎七分，食前服。,當(dāng)歸二至五錢 牛膝二錢,肉蓯蓉酒洗去咸，二至三錢 澤瀉一錢半,【主治】腎虛精虧，腸燥便秘證. 腎陽(yáng)虛弱 腸失濡潤(rùn)：大便秘結(jié)，舌淡脈沉細(xì)； 氣化無(wú)力 津液不布：小便清長(zhǎng)； 腎虛精虧，腰府失養(yǎng)：腰膝酸軟。 【病機(jī)】腎虛精虧，腸道失以滋潤(rùn) 便秘。 【治法】溫腎益精，潤(rùn)腸通便。 【方解】君：肉蓯蓉 溫腎益精，潤(rùn)腸通便； 臣：當(dāng)歸 養(yǎng)血和血，潤(rùn)腸通便； 牛膝 補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。 佐：澤瀉 滲濕以泄?jié)幔?枳殼 下氣寬腸以助通便； 升麻 宣以升清陽(yáng)。 * 三藥降泄?jié)釟舛尻?yáng)，以助通便。,* 配伍要點(diǎn)： 肉蓯蓉 + 當(dāng)歸； 肉蓯蓉的作用特點(diǎn)。 【運(yùn)用】 1.辨證要點(diǎn)： 大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，腰酸舌淡，脈沉細(xì)。 2.臨證加減： 腎虛甚者 + 熟地黃、鎖陽(yáng)； 兼氣虛者 + 白術(shù)、人參。 3.現(xiàn)代運(yùn)用： 習(xí)慣性便秘、老年人便秘屬于腎虛精虧者。,大黃三錢 芒硝四錢 枳實(shí)二錢 厚樸一錢 甘草一錢 當(dāng)歸三錢 人參二錢,黃龍湯 （傷寒六書）,【組成】,【用法】 原方以水二盞，姜三片，棗二枚，煎之后再入桔 梗一撮，熱沸為度。,【主治】熱結(jié)陽(yáng)明，氣血不足證。 熱結(jié)腸胃 大便秘結(jié)，脘腹脹滿， 腑氣不通 身熱口渴，苔焦黃； 熱結(jié)旁流：自利清水； 熱邪耗灼 神昏譫語(yǔ)，肢厥，循衣撮空， 神衰氣脫 神倦少氣，脈虛。 【病機(jī)】熱結(jié)陽(yáng)明，氣血不足。 【治法】瀉熱通便，益氣養(yǎng)血。,【方解】,大黃、芒硝 （大承氣湯） 枳實(shí)、厚樸 瀉熱通便，行氣除積。 人參、當(dāng)歸 益氣養(yǎng)血，既扶正以祛邪，又 使下不傷正。 桔梗 宣肺（上）以助通下。 生姜、大棗 調(diào)補(bǔ)脾胃。 甘草 兼調(diào)和藥性。 * 配伍要點(diǎn)： 瀉熱通便藥與益氣養(yǎng)血藥同用，攻補(bǔ)兼施。,【運(yùn)用】 1. 辨證要點(diǎn)： 大便秘結(jié)或自利清水，腹痛拒按，身熱口渴， 體倦少氣，舌苔焦黃，脈虛數(shù)。 2. 臨證加減： 老年氣血虛者，可去芒硝； 陰液大傷者 + 玄參、生地。 3. 現(xiàn)代用治： 本方用于流行性腦脊髓炎、乙型腦炎、傷寒、 副傷寒等證屬于陽(yáng)明腑實(shí)，兼氣血不足者。,十 棗 湯 （傷寒論）,【組成】 芫花熬 甘遂 大戟各等分 原方三味等分，各別搗為散。 【用法】 以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合去 滓，納藥末。強(qiáng)人一錢匕，贏人服半錢，溫 服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服， 加半錢。得快下利后，糜粥自養(yǎng)。,【主治】 1.懸飲證。 上迫于肺：咳嗽痰唾，短氣， 甚則不得臥； 水飲內(nèi)停 飲停胸脅 胸脅牽引作痛， 邪氣壅盛 氣機(jī)阻滯 心下痞硬； 犯胃，胃氣上逆：干嘔； 上擾清陽(yáng)：頭痛目眩； 水飲內(nèi)結(jié)：苔滑，脈沉弦。 2.水腫腹脹之實(shí)證：一身悉腫，身半以下為甚， 腹脹喘滿，二便不利。 【病機(jī)】水飲內(nèi)停，正邪俱盛。 【治法】攻逐水飲。,【方解】 * 君：甘遂 善攻逐經(jīng)遂絡(luò)脈中之水濕痰飲。 * 臣：大戟 善瀉臟腑中之水濕痰飲。 芫花 善消胸脅間的伏飲痰癖。 * 遂、戟、芫相須為用，瀉水逐飲力強(qiáng)，以除 積聚，消腫滿。 * 佐、使：大棗 益氣護(hù)胃； 緩和諸藥的峻烈、毒性，使下不 傷正。 * 配伍要點(diǎn)： 逐水藥 + 大棗； 配伍大棗之作用特點(diǎn)。,【運(yùn)用】 1辨證要點(diǎn)： 咳唾胸脅引痛、或水腫腹脹，二便不利， 脈沉弦。 本方逐水之力峻猛，只宜暫用，不宜久服； 孕婦忌用；忌與甘草配伍。 2. 現(xiàn)代用治： 滲出性胸膜炎、肝硬化、慢性腎炎所致之胸水、 腹水或全身水腫屬于邪盛而體實(shí)者。,3. 服用法： 三味主藥研成細(xì)末或裝入膠囊備用； 服用劑量：成人每次0.51g； 服用時(shí)間：清晨空腹服用