急性冠脈綜合癥ppt課件

急性冠脈綜合征,概念,急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括UA、NSTEMI、STEMI，動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，被認(rèn)為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。血小板激活在其發(fā)病過程中起著非常重要的作用。,臨床分型,一、不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死 UA/NSTEMI是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成，血管痙攣及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床綜合征，合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合在。 UA/NSTEMI的病因和臨床表現(xiàn)相似程度不同，主要不同表現(xiàn)在缺血嚴(yán)重程度以及是否導(dǎo)致心肌損害。,臨床分型,二、急性ST段抬高型心肌梗死 STEMI是指急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。通常原因在冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成所導(dǎo)致冠脈血管持續(xù)、完全閉塞。,病因和發(fā)病機(jī)制,UA/NSTEMI病例特點(diǎn)為不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上血小板聚集，并發(fā)血栓形成、冠狀動(dòng)脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少和缺血加重。雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不能緩解。其中NSTEMI常因心肌嚴(yán)重的持續(xù)性缺血導(dǎo)致心肌壞死，病理上出現(xiàn)灶性或心內(nèi)膜下心肌壞死。,臨床表現(xiàn),一、癥狀 UA患者胸痛不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定性心絞痛相似，通常程度更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十分鐘，休息時(shí)也可發(fā)作，如： 心絞痛發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間增加； 出現(xiàn)靜息和夜間心絞痛； 胸痛放射至附近或新的部位； 發(fā)作時(shí)伴有新的相關(guān)癥狀，如出汗、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難； 常規(guī)休息時(shí)或舌下含服硝酸甘油只能暫時(shí)甚至不完全緩解。 但癥狀不典型者也不少見，尤其在老年女性和糖尿病患者中多見。,臨床表現(xiàn),二、體征 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)一過性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣返流引起的一過性收縮期雜音，這些非特異性體征也可出現(xiàn)在穩(wěn)定性心絞痛和心肌梗死患者中，但詳細(xì)的體格檢查和發(fā)現(xiàn)潛在的家中心肌缺血的因素，并成為判斷預(yù)后非常重要的依據(jù)。,CCS心絞痛分級(jí),I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。 II級(jí)：一般體力活動(dòng)都受限。快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)發(fā)作心絞痛。一般情況下平步行200m以上或登樓一層以上受限。 III級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，一般情況下平步行200m內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛。 IV：輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可發(fā)生心絞痛。,治療,一、治療原則 UA/NSTEMI是嚴(yán)重具有潛在危險(xiǎn)的疾病，其治療主要有兩個(gè)目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治療包括抗缺血治療、抗血栓治療和根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行有創(chuàng)治療。 二、一般治療 患者應(yīng)立即臥床休息，消除緊張情緒和顧慮，保持環(huán)境安靜，可小劑量的鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物，約半數(shù)患者通過上述處理可減輕或緩解心絞痛。對(duì)于發(fā)紺、呼吸困難或其他高危表現(xiàn)患者，給予吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。同時(shí)積極處理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、低氧血癥、和快速心律失常等。,治療,三、藥物治療 1.抗心肌缺血藥物 主要目的是減少心肌耗氧量或擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解心絞痛發(fā)作。 （1）硝酸脂類藥物 擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷。 發(fā)作時(shí)可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時(shí)每間隔3-5分鐘可連用3次，若仍無效，可靜脈應(yīng)用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。 （2）受體拮抗劑 應(yīng)盡早用于所有無禁忌癥的UA/NSTEMI患者。常用的有美托洛爾和比索洛爾。 （3）鈣通道阻滯劑 有效減輕心絞痛的癥狀，可與硝酸脂類聯(lián)合應(yīng)用，但與受體拮抗劑 聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎。,治療,三、藥物治療 2.抗血小板治療 （1）阿司匹林 除非有禁忌癥，應(yīng)盡早使用。 （2）ADP受體拮抗劑 如氯吡格雷，可與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用。 3.抗凝治療 常規(guī)應(yīng)用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素鈣、黃達(dá)肝葵鈉、比伐盧定。 4.調(diào)脂治療 他汀類藥物有抗炎和穩(wěn)定斑塊的作用，能降低冠狀動(dòng)脈疾