從影像學(xué)梗死部位推測責(zé)任供血血管.ppt

從影像學(xué)梗死部位推測責(zé)任供血血管 （Determination of the involved supplying arteries according to infarct focus on imaging ）,猜責(zé)任血管與發(fā)病機制（小a） (臺灣)馬偕紀(jì)念醫(yī)院 陳培豪,第一步：從病史推測 75歲女性，DM及HTN多年，入院前兩天起，一天當(dāng)中發(fā)生2至3次的左側(cè)肢體無力，持續(xù)約5分鐘后恢復(fù)，最后一次發(fā)作后左側(cè)肢體無力沒有完全恢復(fù)。,1、危險因素 2、低灌注性TIA進展為腦梗死 3、供血血管：右側(cè)頸內(nèi)系統(tǒng) 4、責(zé)任血管：RACA/RMCA/RICA,猜責(zé)任血管與發(fā)病機制（小a）,患者住院一周之后，左側(cè)肢體無力幾乎完全恢復(fù)出院。 二周后，患者再次左側(cè)肢體無力，尤其以左下肢無力明顯，個性明顯淡漠，二便失禁不關(guān)心。,責(zé)任病灶：右側(cè)旁中央小葉 責(zé)任血管：RACA,猜責(zé)任血管與發(fā)病機制（小a）,第二步： 從病灶推測,CWI CISS,梗死灶位于RACA-RMCA皮層分水嶺區(qū) 皮質(zhì)上型CWI 病因：大血管粥樣硬化性腦梗死 機制：低灌注-栓子清除能力下降型 責(zé)任血管：RACA/RMCA/RICA,猜責(zé)任血管與發(fā)病機制（小a）,RACA,RACA RMCA RICA,RACA,猜責(zé)任血管與發(fā)病機制（小a）,第一次MRA,2周后MRA,猜責(zé)任血管與發(fā)病機制（小a）,患者第二次DWI病灶也是在ACA-MCA分水嶺 而MRA第一次MCA (M1)及ACA (A2)有狹窄，第二次MRA MCA M1無明顯變化，但是ACA(A2)已有Occlusion。,猜責(zé)任血管與發(fā)病機制（小a）,猜責(zé)任血管與發(fā)病機制（小a）,結(jié)論： CISS分型： 病因：大動脈粥樣硬化性 機制：低灌注/栓子清除能力下降型 責(zé)任血管;RACA,CISS分型,大動脈粥樣硬化性,粥樣硬化性 穿支閉塞,A-A栓塞,低灌注栓子清 除能力下降型,混合型,肯定,很可能,可能,從影像學(xué)梗死部位推測責(zé)任供血血管 需要掌握的知識,掌握腦血管的正常解剖與變異 掌握腦血管的供血區(qū)域 掌握大腦主要動脈分水嶺區(qū) 掌握腦分水嶺梗死的臨床和影像分型 掌握缺血性腦卒中的TOAST分類和CISS分類（機制分類） 最重要的是結(jié)合病史,腦供血血管的相關(guān)知識,腦供血動脈,腦供血動脈,MCA分段和豆紋動脈,腦供血動脈,MCA: 眶額A 中央前溝A 中央溝A 中央后溝A （頂前A）頂后A 角回A 顳后A 顳前A,腦供血動脈,ACA：眶A 額極A 胼周A 胼緣A 頂A PCA: 顳前A 顳后A 枕后A 距狀裂A 頂枕A,PCA及其分支側(cè)面觀,豆紋動脈,腦干血供,腦供血動脈,腦供血動脈,腦供血動脈,腦血管的供血區(qū)域,腦血管的供血區(qū)域,腦血管的供血區(qū)域,腦血管的供血區(qū)域,腦血管的供血區(qū)域,腦血管的供血區(qū)域,腦血管的供血區(qū)域,腦血管的供血區(qū)域,腦血管的供血區(qū)域,腦血管的供血區(qū)域,腦分水嶺梗死的相關(guān)知識 cerebral watershed infarction CWI,CWI 概念,腦分水嶺梗死(CWI)又稱邊緣帶梗死（Borderzone infarcts)，是指相鄰兩條/三條動脈供血區(qū)邊緣帶局限性缺血造成的梗死,主要發(fā)生在半球的表淺部位。,臨床解剖,ACA、MCA和PCA腦表面的末梢分支遍布大腦半球表面，形成廣泛軟腦膜血管網(wǎng)。由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈，穿入皮質(zhì)，髓質(zhì)動脈還到達皮質(zhì)下髓質(zhì)（白質(zhì)）。,大腦皮質(zhì)血管,腦 表 面 血 管,皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈,腦表面動脈,深穿動脈,深部微血管,微栓塞引起的CWI的佐證,Pollanen用90210m膠體微粒試驗發(fā)現(xiàn)，150m的微粒無選擇性的流入腦血管，而150210m的微粒則易于流入位于分水嶺區(qū)的軟腦膜血管，表明一定大小的栓子將有選擇性的進入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管，并認(rèn)為這便是微栓塞引起的CWI的佐證。,頸內(nèi)動脈系和椎-基底動脈系（外側(cè)面） （鑄型標(biāo)本）,MCA外側(cè)面觀,MCA內(nèi)側(cè)面觀,頸內(nèi)動脈系和椎-基底動脈系（內(nèi)側(cè)面） （鑄型標(biāo)本）,ACA內(nèi)側(cè)面觀,椎基底動脈系統(tǒng)（腹側(cè)面觀）,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),頂間溝上下緣,中央前后回上1/4,額中回上緣,頂上小葉后部,顳下回上緣,月狀溝前皮質(zhì),ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),楔前回前2/3與后1/3交界,眶回外側(cè)部,海馬回溝,ACA-MCA,ACA-PCA,MCA-PCA,大腦內(nèi)側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),海馬回溝,眶回外側(cè),ACA-MCA,MCA-PCA,大腦底面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖,大腦外側(cè)面血供示意圖,眶額A,大腦內(nèi)側(cè)面血供示意圖,眶A 額極A,大腦底面血供示意圖,大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖,CWI臨床和影像分型,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),皮質(zhì)前型：占16.5%，ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞，單獨皮質(zhì)前型分水嶺梗死很少見，大多與腦內(nèi)分水嶺梗死并存。,皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū),2、皮質(zhì)后型：占36.6%，此型最常見。病灶楔型，從側(cè)腦室后角到頂枕皮質(zhì)。 分為兩亞型： 后上分水嶺梗死：MCA與PCA皮質(zhì)支的邊緣區(qū)，梗死位于側(cè)腦室體后端扇形區(qū)。 后下分水嶺梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū)，梗死位于側(cè)腦室三角部外緣。 表現(xiàn)為偏盲、皮質(zhì)性感覺障礙，偏癱輕微，累及主側(cè)角回可出現(xiàn)Gerstmann綜合征。,皮質(zhì)上型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質(zhì)上型：ACA/MCA/PCA皮質(zhì)支分水嶺區(qū)，病灶位于額中回，中央前、后回上部，頂上小葉和枕葉上部，呈“C”型。,皮質(zhì)下前型腦分水嶺區(qū)梗死,大腦前動脈Heubner回返支與豆紋動脈分水嶺梗塞區(qū)。 病灶位于側(cè)腦室前角外側(cè)、尾狀核頭部、內(nèi)囊前肢及殼核前部。 表現(xiàn)為帕金森綜合征。,皮質(zhì)下后型腦分水嶺區(qū)梗死,脈絡(luò)膜前動脈、豆紋動脈及丘腦膝狀體動脈供血的交界區(qū)。 病變位于內(nèi)囊后肢附近。 表現(xiàn)為不同程度的偏身感覺與運動障礙。,皮質(zhì)下上型腦分水嶺區(qū)梗死,大腦中動脈皮層支與豆紋動脈之間的分水嶺梗塞。 位于側(cè)腦室體旁的放射冠腦組織。 表現(xiàn)為輕偏癱及構(gòu)音障礙。,皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質(zhì)下外側(cè)型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質(zhì)下外側(cè)型：豆紋動脈外側(cè)支、Acha穿支與島葉動脈之間的分水嶺梗塞，位于殼核外側(cè)和腦島之間，表現(xiàn)純運動性輕偏癱。,皮質(zhì)下下型腦分水嶺區(qū)梗死,皮質(zhì)下下型：前后脈絡(luò)膜動脈交界區(qū)，位于下丘腦、大腦腳前部，靠近第三腦室。表現(xiàn)為精神抑郁，少數(shù)有輕偏癱及構(gòu)音障礙。,小腦分水嶺區(qū)梗死,后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū)，多在小腦上和小腦后下動脈之間。 表現(xiàn)為輕度小腦性共濟失調(diào)。,腦干分水嶺區(qū)梗死,腦干的分水嶺梗死常見于腦橋背蓋部和基底部連接處的內(nèi)側(cè)區(qū) 可表現(xiàn)為意識障礙、瞳孔縮小及雙眼向病灶對側(cè)凝視等。,卒中的分類,1993年Adams HP TOAST分型 高山 CISS分型,目前國際上基于病因?qū)W的分型,TOAST（1993年） 南倫敦改良-TOAST（英國2001年） SSS-TOAST（美國2005年） 韓國改良-TOAST（韓國2007年） A-S-C-O分型（A動脈粥樣硬化；S小血管??；C心源性；O其他）,大動脈粥樣硬化,心源性,小血管,其他病因,不明原因,TOAST,臨床表現(xiàn),梗死灶影像,輔助檢查,診斷依據(jù),狹窄50%,強調(diào)是否有皮層損害,是否有皮層損害以及腔梗綜合癥,狹窄50%,直徑1.5cm,目前已有病因分型中存在的問題,無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機制分型 對小動脈病變分型不夠細化 而各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展，使更確切的病因分型和發(fā)病機制分型診斷成為可能 CISS（Chinese Ischemic Stroke Subclassification）分型設(shè)想。,大動脈粥樣硬化性,心源性,小/微血管,其他,原因不明,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,肯定,可能,很可能,無確定病因,難分類病因,動脈到動脈 栓塞,粥樣硬化性 穿支閉塞,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,粥樣硬化,玻璃樣變,肯定,很可能,可能,肯定,很可能,可能,CISS,同時符合以下條件： 非穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶的任一急性梗死灶類型 不合并心源性栓塞證據(jù) 并排除了其他肯定的病因,肯定,大動脈粥樣硬化,心源性,肯定,心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。 心源性栓塞高危證據(jù)；累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動脈孤立梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞,心源性,MCA主干閉塞 AF 心源性栓塞,心臟粘液瘤,心臟粘液瘤,心臟粘液瘤,肯定,同時符合以下條件： 直徑0.2-1.5cm； 必須符合常見原因小血管病的影像改變之一； 不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù)。,微小動脈玻璃樣變,30-150um,肯定,同時符合以下條件： 直徑1.5cm； 不存在常見原因小血管病的影像改變之一；,穿支小動脈粥樣硬化,150-300um,粥樣硬化性 穿支閉塞,穿支粥樣硬化,小動脈 玻璃樣變,同時符合以下兩條 急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū) 該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù),包括以下幾種類型： 基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦中動脈有粥樣硬化性狹窄； 丘腦梗死，同側(cè)大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄； 橋腦或中腦梗死，基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄。,粥樣硬化 血栓性穿支閉塞,大動脈粥樣硬化發(fā)病機制,基底節(jié)區(qū)梗死-MCA狹窄,動脈到動脈 栓塞型,符合以下任一條： 急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動脈區(qū)梗死） 單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應(yīng)的責(zé)任動脈側(cè)腦血流中微栓子信號 腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶，在與臨床癥狀相對應(yīng)的責(zé)任動脈側(cè)腦血流中有微栓子信號,大動脈粥樣硬化發(fā)病機制,大腦中動脈狹窄 多發(fā)梗死灶,動脈到動脈栓塞型,同時符合以下兩條 梗死灶位于分水嶺區(qū) 可符合以下幾種情況 有相應(yīng)大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄70%，但不是必需） 相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需） 腦血流存在微栓子信號（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需）,低灌注/ 栓子清除下降型,大動脈粥樣硬化發(fā)病機制,低灌注/栓子清除下降型,混合型,符合以下任一組合 粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型 粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型 低灌注/栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型 粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型,大動脈粥樣硬化發(fā)病機制,混合型：動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合型：粥樣硬化血栓性穿支閉塞+動脈到動脈栓塞+低灌注/栓子清除下降型,用CWSI知識指導(dǎo)推測責(zé)任供血血管,皮質(zhì)上型腦分水嶺梗死 ,皮質(zhì)下上型腦分水嶺梗死,MRA示左大腦中動脈閉塞。,皮質(zhì)下上型腦分水嶺梗死,RMCA M1 狹窄,皮層后型及皮質(zhì)上型分水嶺梗塞,MRA示右MCA M1段主干閉塞，右大腦后動脈起始處高度狹窄。,內(nèi)分水嶺梗塞,MRA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈M2段的2支閉塞，DSA證實MRA的檢查結(jié)果，右大腦半球的大部分由右大腦前動脈的軟腦膜支返流供血。,低灌注致雙側(cè)多灶腦分水嶺梗死,外傷股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。,低灌注致雙側(cè)多灶腦分水嶺梗死,右頸內(nèi)動脈造影、左頸內(nèi)動脈造影、左椎動脈造影基本正常，未見動脈局部狹窄或閉塞，血流充盈良好。 該病例提示雙側(cè)的分水嶺梗塞與嚴(yán)重全腦低灌注有關(guān)。,丘腦梗死,丘腦的血供,丘腦膝狀體動脈閉塞,丘腦結(jié)節(jié)動脈閉塞,丘腦結(jié)節(jié)A來源于后交通動脈,從影像學(xué)梗死部位推測責(zé)任供血血管,B圖箭頭屬于丘腦膝狀體動脈供血區(qū) C圖箭頭屬于脈絡(luò)膜后外動脈供血區(qū)（這個部位的梗死往往容易誤診為前循環(huán)梗死） D圖MRA顯示右側(cè)大腦后動脈P2段閉塞,雙側(cè)丘腦梗死的發(fā)生機制 雙側(cè)丘腦穿通動脈閉塞,雙側(cè)丘腦穿通動脈 thalamoperforating artery閉塞,脈絡(luò)膜前動脈閉塞,脈絡(luò)膜前動脈,脈絡(luò)膜前動脈,脈絡(luò)膜前動脈,脈絡(luò)膜前動脈,脈絡(luò)膜前動脈,脈絡(luò)膜前動脈閉塞,脈絡(luò)膜前動脈閉塞,腦干梗死,橋腦旁正中支閉塞,旁正中梗死分三型:旁正中基底部梗死；旁正中背蓋部梗死；旁正中基底-背蓋部梗死。,延髓背外側(cè)梗塞,其他常見梗死部位責(zé)任血管推測,頸內(nèi)動脈主干閉塞,大腦中動脈主干閉塞,楔形灶伴有MCA高密度征,大腦前動脈主干閉塞,MCA分支閉塞,大腦中動