膿毒癥休克指南.ppt

2016版最新國際膿毒性休克指南精華學習,背景,拯救膿毒癥運動（SSC）自2002年成立以來，于2004、2008、2012年發(fā)布過三版指南。 在2017年1月，拯救膿毒癥運動：膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南（2016）的出爐，有一種千呼萬喚始出來的感覺。,膿毒癥定義變遷,膿毒癥3.0最新定義為：Sepsis is life-threatening organ dysfunction due to a dysregulated host response to infection.我們將其翻譯為：膿毒癥是機體對感染的反應失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙。 膿毒癥1.0和2.0的定義為，感染引起的全身炎癥反應綜合征。舊版本的膿毒癥定義過于強調(diào)感染，而膿毒癥3.0則以機體對感染的反應失調(diào)和器官功能障礙為核心。,EGDT,對早期復蘇而言，2012版指南強調(diào)早期目標導向治療（EGDT）。2016版指南已不再推薦EGDT治療，故未寫入。 新指南強調(diào)應動態(tài)評估液體反應性，如根據(jù)患者生理指標、無創(chuàng)及有創(chuàng)監(jiān)測手段。,2016GRADE分級評定,早期液體復蘇,1.膿毒癥及膿毒性休克是臨床急癥，我們推薦治療與復蘇應立即啟動（BPS）,低灌注時進行液體復蘇時，需在前3h內(nèi)輸注30ml/kg晶體液（strong，low）。 2.盡可能使用動態(tài)指標（而非靜態(tài)指標）來預測液體反應性（weak，low）。,早期液體復蘇,3.對需使用血管收縮藥的患者，我們推薦初始目標平均動脈壓（MAP）為65mmHg（strong，moderate）。 4.乳酸水平升高是組織低灌注的標志。我們建議使用乳酸水平指導復蘇，以使乳酸恢復至正常水平（weak，low）。,早期液體復蘇,5. 推薦首選晶體液（strong，moderate）。 6.對膿毒癥或膿毒性休克患者，我們建議可使用平衡液或生理鹽水進行液體復蘇（weak，moderate）。,早期液體復蘇,7. 在早期復蘇階段及隨后的血管內(nèi)容量擴充階段，當需要大量晶體液時，可以額外使用白蛋白（weak，low）。 8. 不建議使用羥乙基淀粉進行血管內(nèi)容量擴充（strong，high）。,血管活性藥物,1.我們推薦將去甲腎上腺素作為首選的血管活性藥物（strong，moderate）。 2.我們建議，可加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）以降低去甲腎上腺素的使用劑量（weak，moderate）。 3.僅在高選擇性患者中，建議可使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管活性藥物（例如絕對和相對心動過緩的患者）（weak，low）。,血管活性藥物,4.不推薦將小劑量多巴胺作為腎臟保護藥物使用（strong，high）。 5.經(jīng)過充分液體負荷及使用血管活性藥物后，若患者仍存在持續(xù)低灌注，我們建議使用多巴酚丁胺（weak，low）。 6.若資源容許，我們建議所有需要血管活性藥物的患者，盡快行動脈穿刺置管以便于連續(xù)血壓監(jiān)測（weak，very low）。,血制品的使用,1.僅當患者血紅蛋白降至7g/dL時，我們推薦輸注紅細胞。但下述情況除外，例如患者心肌缺血，嚴重低氧血癥或急性出血等（strong，high）。 2. 若患者沒有出血或接受有創(chuàng)操作，我們不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能（weak，very low）。,血制品的使用,3.對血小板計數(shù)10000/mm3 (10109/L) 但無明顯出血征象，或血小板計數(shù)20000/mm3 (20109/L)同時存在出血高風險，建議預防性進行血小板輸注。對于活動性出血、外科手術或有創(chuàng)操作，血小板計數(shù)需達到 50000/mm3 50109/L（weak，very low）。,機械通氣策略,1.對膿毒癥誘發(fā)的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS），我們推薦使用的潮氣量為6ml/kg（理想體重）（strong，high）。 2. 推薦平臺壓上限為30cmH2O（strong，moderate）。 3.建議使用高PEEP（weak，moderate）。,機械通氣策略,4. 若PaO2/FiO2150，我們推薦使用俯臥位（strong，moderate）。 5. 如果PaO2/FiO2150，我們建議使用肌松劑，時間48h（weak，moderate）。 6.對膿毒癥誘發(fā)的成人ARDS患者，若無組織低灌注證據(jù)，我們推薦使用保守的液體治療策略（strong，moderate）。,機械通氣策略,7.對機械通氣的膿毒癥患者，床頭應抬高30-45度以減少反流誤吸，防止呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生（strong，low）。 8.對機械通氣的膿毒癥患者，在計劃脫機前，我們推薦進行自主呼吸試驗（strong，high）。,臨床實用點總結(jié),感染的認識； 評估液體反應性的動、靜態(tài)指標； 乳酸指標的認識； 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的認識；,感染的認識,對于嚴重膿毒癥/膿毒性休克的患者，盡早使用有效抗生素是必要的。 目前指南推薦在確認診斷后 1h內(nèi)靜脈使用抗菌藥物，時間拖得越長預后越差。同時指南指出，在應用抗生素前要留取合適的標本，但不能因為留取標本而延誤抗生素的使用。 在經(jīng)驗性抗菌治療時，聯(lián)合用藥不超過3-5天，應當實施降階梯治療。,感染的認識,1.膿毒癥患者往往存在免疫功能紊亂，尤其是免疫功能抑制; 2. CD4、CD8或（CD4+、CD8+）計數(shù)及其比值也可以作為評估病人免疫功能的方法; 3.正常情況下CD4為500/mm3，小于200mm3為重度免疫抑制； 4.正常情況下CD4/CD8比值介于1.52.5之間，降低則為免疫抑制 。,液體反應性的動、靜態(tài)指標,靜態(tài)指標：MAP、CVP、PAWP，有其局限性； 動態(tài)指標：如對液體沖擊的反映，上/下腔靜脈塌陷度、脈壓變異度（PPV）和每搏變異度（SVV）、呼氣末二氧化碳變異度（etCO2）； 液體沖擊，半小時內(nèi)補液體500ml，或行直腿抬高試驗，瞬間約300ml液體入腔靜脈，觀察心率與有創(chuàng)動脈血壓的變化。,乳酸指標的認識,膿毒癥休克時乳酸酸中毒原因 休克時全身氧輸送不足為其主要原因； 線粒體功能障礙導致的組織氧攝取及內(nèi)皮炎癥反應導致的微循環(huán)受損； 肝功受損引發(fā)的乳酸清除減少；,乳酸指標的認識,膿毒癥休克時，以lac清除作為治療目標是正確的，但不應成為單獨使用的生物標志物，其應該與臨床信息聯(lián)合使用； 治療上爭取lac下降超過10%，或Scv0270%，也不能忽略床旁證據(jù)（精神狀態(tài)、末梢循環(huán)、CVP、MAP、尿量等），要有效結(jié)合;,腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的認識,膿毒癥時，要考慮到胃腸道是人體最大的免疫器官，接觸最多的外部物質(zhì)（食物與微生物），最多的共生（益生）菌群，也是最復雜的屏障（機械、化學、免疫、生物）； 腸內(nèi)營養(yǎng)支持,PN，反生理的，某些時候必須的，供給能量底物調(diào)節(jié)炎癥反應。,EN，生理的，但某些時