休克的觀察匯編.ppt

休克病人的觀察及護(hù)理,么么,休克是什么？,是暈過(guò)去嗎？,是血壓下降？,目 錄,休克的病情觀察,休克的分期及臨床表現(xiàn),休克的病因及分類,休克的定義,休克的概述,休克的護(hù)理,臨床各科嚴(yán)重疾病常見的一種并發(fā)癥,主要表現(xiàn)有：血壓下降，收縮壓降低至12kPa（90mmHg）以下，脈壓差小于267kpa（20mmHg），面色蒼白，四肢濕冷和肢端紫紺，淺表靜脈萎陷，脈搏細(xì)弱，全身無(wú)力，尿量減少，煩躁不安，反應(yīng)遲鈍，神志模糊，甚至昏迷等 。,一、休克的概述,1731年法國(guó)醫(yī)師首次將英語(yǔ)Shock應(yīng)用于醫(yī)學(xué)。早期對(duì)休克患者臨床表現(xiàn)的經(jīng)典描述：,面色蒼白或發(fā)紺、四肢濕冷、脈壓縮小、脈搏細(xì)速、尿量減少、神志淡漠,休克定義：機(jī)體在各種有害因子侵襲時(shí)發(fā)生的一種以全身有效循環(huán)血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進(jìn)而有細(xì)胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過(guò)程。,是指單位時(shí)間通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細(xì)血管中的血量。,其依賴于： 充足的血量； 有效的心排出量； 良好的周圍血管張力,二、休克的定義,休克的本質(zhì)是有效循環(huán)量驟減。當(dāng)身體處于健康狀態(tài)時(shí)，上述三個(gè)因素維持一種動(dòng)態(tài)平衡，身體各部分有足夠的血液來(lái)維持正常的功能。當(dāng)一個(gè)因素喪失正常功能時(shí)，其他兩個(gè)功能會(huì)產(chǎn)生代償，以維持血液循環(huán)。然而當(dāng)一個(gè)或一個(gè)以上因素功能失調(diào)，可導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇下降，造成全身組織血液灌流不足，進(jìn)而有細(xì)胞缺氧和全身組織灌流不足，而使人體進(jìn)入休克狀態(tài)。,8,9,嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生休克危及生命情況嚴(yán)重,?,三、休克的病因與分類,（一）、休克的病因,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,過(guò)敏,強(qiáng)烈神經(jīng)刺激,(七),心臟和大血管病變,（二）、休克的分類,失血與失液,燒傷,創(chuàng)傷,感染,過(guò)敏,強(qiáng)烈神經(jīng)刺激,心臟和大血管病變,低血容量性,血管源性,心源性,低血容量性休克,由失血、失液、燒傷等 引起的血容量急劇減少,靜脈回流減少,心輸出量減少、血壓下降,交感神經(jīng)+,外周血管收縮,組織灌流量減少,廣東藥學(xué)院 臨床護(hù)理學(xué)教研室,血管源性休克,感染、過(guò)敏、強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激引起的血管床容積增大,有效循環(huán)血量相對(duì)不足,回心血量減少、組織灌流不足,15,心源性休克,心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重的心律失常、或急性心臟壓塞、心臟射血受阻等,心輸出量減少,有效循環(huán)血量減少,組織灌注減少,四、休克的分期及臨床表現(xiàn),（一）休克早期表現(xiàn)：在原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識(shí)尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）處理得當(dāng)，休克容易恢復(fù)。,18,（二）休克中期表現(xiàn)：患者煩躁， 意識(shí)不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，血壓低于80mmHg，或測(cè)不出，脈壓差小于 20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識(shí)由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進(jìn)入中期。,19,（三）休克晚期的表現(xiàn)：病人出現(xiàn)意識(shí)模糊、或昏迷，皮膚粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑、四肢厥冷，心音弱、呼吸不規(guī)則、尿少或無(wú)尿、體溫不升、血壓測(cè)不出，并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)出血傾向，此期患者常發(fā)MODS導(dǎo)致死亡。,20,21,重點(diǎn)開始了 大家要專心啊,22,五、休克患者的病情觀察,（1）意識(shí)狀態(tài)（2）生命體征（3）精神狀態(tài)（4）皮膚、粘膜、甲床；（5）中心靜脈壓（CVP）（6）出入量。,（1）意識(shí)狀態(tài),意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，可反映腦組織灌流情況，若病人由表情淡漠轉(zhuǎn)為對(duì)答自如，則提示病情好轉(zhuǎn)。 意識(shí)狀態(tài)一般可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏 睡、昏迷（淺昏迷和深昏迷）。,23,（2）生命體征,24,生命體征的觀察在病情觀察中占重要地位，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征的變化最為敏感。,體溫：腋溫的正常值36-37。每四小時(shí)測(cè)一次，低于正常時(shí)要保溫，高溫時(shí)應(yīng)給予物理降溫，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。,25,密切觀察P、R、BP的變化，根據(jù)病情15-30分鐘測(cè)量一次。正常范圍：脈搏（60100次 分）；血壓（收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓3040mmHg）呼吸（16-20次 分）。,26,27,心電監(jiān)測(cè)： 血容量不足及缺氧均會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速.,28,脈搏 ：休克時(shí)脈搏細(xì)速出現(xiàn)在血壓下降之前。呼吸30次分或8次分，表示病情危重。,29,血壓是休克診斷及治療中最重要的觀察指標(biāo)之一。休克早期,劇烈的血管收縮可使血壓保持或接近正常,以后血壓逐漸下降.收縮壓90mmHg,脈壓20mmHg,是休克存在的依據(jù)。血壓回升,脈壓增大,表示休克轉(zhuǎn)好。,30,（3）精神狀態(tài),精神狀態(tài)能夠反映腦組織灌注情況?；颊呱裰镜驘╊^暈, 眼花或從臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)暈厥, 常表示循環(huán)血量不足,休克依然存在。,31,（4）皮膚、粘膜、甲床,肢體溫度和色澤能反映體表灌流的情況。四肢溫暖,皮膚干燥,輕壓指甲或口唇時(shí)局部暫時(shí)蒼白而松壓后迅速轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),表示外周循環(huán)已有改善。四肢皮膚蒼白,濕冷,輕壓指甲或口唇時(shí)顏色變蒼白而松壓后恢復(fù)紅潤(rùn)緩慢,表示末梢循環(huán)不良,休克依然存在。,32,（5）中心靜脈壓（CVP）,可反映相對(duì)血容量和右心功能，正常值為510H2O，低于5H2O表示血容量不足；高于15H2O表示有心功能不全；高于20 H2O則提示充血性心力衰竭。,33,（6）出入量,應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄24小時(shí)輸液的種類、數(shù)量、記錄病人的尿量，反映腎血流情況，為休克病人的后續(xù)治療提供依據(jù)。,34,35,休克時(shí),應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量,尿量是反映腎灌注情況的時(shí)也反映其他器官灌注情況,也是反映臨床補(bǔ)液及應(yīng)用利尿,脫水藥物是否有效指標(biāo),同的重要指標(biāo)。休克時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管,動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量,抗休克時(shí)尿量應(yīng)大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時(shí),表示休克已糾正。（量杯測(cè)量）,提示：,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來(lái)判斷病情： CVP 血容量和右心功能 四肢皮膚濕冷 外周阻力增加 脈壓差變小 心輸出量減少 尿量 內(nèi)臟血流灌注情況 神志 反映大腦灌注情況 皮膚 反映體表灌注情況 脈搏 反映整體循環(huán)情況 血壓 反映整體循環(huán)情況,36,37,中心靜脈壓、血壓與補(bǔ)液的關(guān)系,六、休克患者的護(hù)理,（一）體位：絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。取仰臥中凹位，專人護(hù)理。,38,休 克 臥 位,(二)擴(kuò)容的護(hù)理:是休克最基本的首要的措施,迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。迅速建立2-3條靜脈通路補(bǔ)液。盡快消除休克原因，如止血，包扎固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（有呼吸困難者禁用嗎啡），抗過(guò)敏，抗感染。 。,40,（三）保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物，對(duì)神志不清或昏迷的病人，頭應(yīng)偏向一側(cè)，避免誤吸、窒息。予氧氣吸入，必要時(shí)予面罩吸氧。遵醫(yī)囑用藥，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。,41,42,43,44,（四）維持正常體溫 ：注意體溫變化，過(guò)低時(shí)行保暖，一般采取提高室溫和增加蓋被、庫(kù)存血復(fù)溫等措施，切忌用熱水袋復(fù)溫。以免燙傷及皮膚血管擴(kuò)張?jiān)黾雍难趿考又厝毖?。?duì)于高熱的休克病人應(yīng)予物理降溫，必要時(shí)藥物降溫。,（五）預(yù)防意外損傷：對(duì)于煩躁或神智不清的病人，應(yīng)加床擋，輸液肢體妥善固定。必要時(shí)使用約束帶。妥善固定各引流管,45,（六）防止感染的護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則，防止感染。及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。做好尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理。,46,（七）飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者給 予鼻飼。注意飲食指導(dǎo)。 （八）根據(jù)原發(fā)疾病做好術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)后護(hù)理。,47,（九）心理護(hù)理： 注意及時(shí)了解病人及家屬的情緒變化，做好心理疏導(dǎo)、穩(wěn)定其情緒。適當(dāng)說(shuō)明病情及治療，消除焦慮、恐懼心理，使他們能夠很好的配合治療及護(hù)理。,48,（十）健康指導(dǎo)：加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，避免損傷。損傷后有活動(dòng)性出血應(yīng)立即壓迫止血；如有高熱，應(yīng)進(jìn)行物理降溫；如有肝脾破裂者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。,49,七、課堂小結(jié),休克：是由多種原因侵下引起的以有效循環(huán)量驟減，組織灌注不足、細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為共同特點(diǎn)的一種危急臨床綜合征。 休克的分類：低血容量性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性。 休克的分期：休克早期、中期、晚期,50,休克患者的病情觀察內(nèi)容：意識(shí)狀態(tài)；皮膚、粘膜、甲床；中心靜脈壓（CVP）；生命體征；出入量。 休克患者的護(hù)理：體位、擴(kuò)容的護(hù)理、保持呼吸道通暢、維持正常體溫、防止意外發(fā)生、防止感染的護(hù)理。 健康指導(dǎo)。,51,八、常見考題,1.各類休克的共同特點(diǎn) ( ) A 血壓下降 B 有效循環(huán)血量急劇減少 C 皮膚蒼白 D 煩躁不安,B,2.合理使用血管活性藥物應(yīng)根據(jù)( ) A 血壓的高低 B 心跳的快慢 C 休克的類型和階段 D 患者的神志情況 E 患者的尿量,C,3.抗休克治療中體表灌注情況的標(biāo)志 ( ) A 精神狀態(tài) B 血壓 C 皮膚溫度和色澤 D 心率 E 尿量,C,4.休克時(shí)反應(yīng)生命器官血流灌注最簡(jiǎn)單、最可靠的指標(biāo)是 ( ) A 神志 B 肢體溫度 C 血壓 D 心率 E 尿量,E,5.休克的治療原則不正確是 ( ) A 盡快去除引起休克的原因 B 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量 C 增加心臟功能 D 糾正微循環(huán)障礙 E 及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,E,6.可引起失液性休克的疾病有( ) A 外傷性肝、脾破裂 B 胃、十二指腸潰瘍出血 C 大面積燒傷 D 嚴(yán)重腹瀉、嘔吐 E 腸梗