三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)（2018年版）

三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)（2018年版）2017年12月目 錄三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審紀(jì)律規(guī)定三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)評(píng)審工作預(yù)備會(huì)評(píng)審工作匯報(bào)會(huì)評(píng)審專家組工作會(huì)評(píng)審工作匯總會(huì)評(píng)審工作反饋會(huì)評(píng)審工作日程安排三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（黨的建設(shè)）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（黨的建設(shè)）三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第二部分 綜合服務(wù)功能三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第三部分 黨的建設(shè)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表臨床類別醫(yī)師考核試題中醫(yī)護(hù)理操作評(píng)分表258三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審紀(jì)律規(guī)定根據(jù)十八屆中央政治局關(guān)于改進(jìn)工作作風(fēng)、密切聯(lián)系群眾的八項(xiàng)規(guī)定和黨政機(jī)關(guān)國(guó)內(nèi)公務(wù)接待管理規(guī)定等有關(guān)文件精神，特制定三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審紀(jì)律規(guī)定，具體如下：1、 遵守評(píng)審紀(jì)律，認(rèn)真按照評(píng)審工作有關(guān)要求開(kāi)展評(píng)審工作。2、 評(píng)審工作期間，不亂表態(tài)，不許諾言。3、 執(zhí)行保密紀(jì)律要求，未經(jīng)允許，不得向外界泄露評(píng)審情況。4、 進(jìn)行暗訪時(shí)應(yīng)出示證件，說(shuō)明執(zhí)行評(píng)審工作，要求對(duì)方予以配合。5、 嚴(yán)格執(zhí)行差旅、會(huì)議管理有關(guān)規(guī)定，不接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，住宿用房以標(biāo)準(zhǔn)間為主，不得額外配發(fā)洗漱用品。6、 接待單位不得在機(jī)場(chǎng)、車站、碼頭和轄區(qū)邊界組織迎送活動(dòng)，不得跨地區(qū)迎送，不得張貼懸掛標(biāo)語(yǔ)橫幅，不得安排迎送活動(dòng)，不得鋪設(shè)迎賓地毯；地區(qū)、部門主要負(fù)責(zé)人不得參加迎送。嚴(yán)格控制陪同人數(shù)，不得層層多人陪同。7、 接待餐飲應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)安排專家自行用餐。確因工作需要，接待單位可以安排工作餐一次，并嚴(yán)格控制陪餐人數(shù)。工作餐應(yīng)當(dāng)供應(yīng)家常菜，不得提供魚(yú)翅、燕窩等高檔菜肴和用野生保護(hù)動(dòng)物制作的菜肴，不得提供香煙和高檔酒水，不得使用私人會(huì)所、高消費(fèi)餐飲場(chǎng)所。工作期間不飲酒。8、 不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂(lè)活動(dòng)。接待單位不得組織旅游和與公務(wù)活動(dòng)無(wú)關(guān)的參觀，不得組織到營(yíng)業(yè)性?shī)蕵?lè)、健身場(chǎng)所活動(dòng)，不得安排專場(chǎng)文藝演出，不得以任何名義贈(zèng)送禮金、有價(jià)證券、紀(jì)念品和土特產(chǎn)品等。9、 評(píng)審工作所需各種材料的印制應(yīng)節(jié)儉，避免奢侈浪費(fèi)。10、 評(píng)審工作所需專家組的交通費(fèi)、食宿費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)等費(fèi)用按照國(guó)家和省市（州）相關(guān)規(guī)定統(tǒng)一安排支出。開(kāi)展評(píng)審工作前，將上述要求內(nèi)容告知被評(píng)審單位，并由專家組組長(zhǎng)在預(yù)備會(huì)上宣讀強(qiáng)調(diào)。在評(píng)審工作過(guò)程中，有群眾反映被評(píng)審醫(yī)院?jiǎn)栴}或在評(píng)審工作中發(fā)現(xiàn)被評(píng)審醫(yī)院存在違反國(guó)家法律法規(guī)和紀(jì)檢規(guī)定線索的，按照有關(guān)要求和程序向被評(píng)審醫(yī)院的上級(jí)主管單位紀(jì)檢部門反饋或移交，不得私自進(jìn)行處理或發(fā)表意見(jiàn)。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求一、評(píng)審專家組組長(zhǎng)職責(zé)（一）負(fù)責(zé)本評(píng)審組成員的工作安排、培訓(xùn)、管理并答疑。（二）負(fù)責(zé)與當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥管理部門的溝通協(xié)調(diào)。（三）組織評(píng)審組每日召開(kāi)碰頭會(huì)，交流情況，做好配合與銜接，總結(jié)并布置次日工作。（四）負(fù)責(zé)組織撰寫(xiě)評(píng)審報(bào)告、親自審核評(píng)審報(bào)告，于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審結(jié)束后按時(shí)提交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門組建或指定的評(píng)審組織。（五）向評(píng)審組織反饋評(píng)審工作中存在的問(wèn)題。二、評(píng)審專家組成員職責(zé)（一）服從組長(zhǎng)的分工和工作安排，完成組長(zhǎng)分配的任務(wù)。（二）按照三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專家手冊(cè)要求，認(rèn)真開(kāi)展評(píng)審工作。（三）如實(shí)、詳細(xì)記錄評(píng)審情況，按要求撰寫(xiě)反饋材料和評(píng)審報(bào)告中本人所負(fù)責(zé)的評(píng)審內(nèi)容。如涉及訪談人員的科室姓名、事件及項(xiàng)目名稱等必須真實(shí)、完整。（四）原始檢查記錄表中不得隨意涂改和劃“”，若有上述情況，專家應(yīng)在涂改及劃“”處簽名。（五）按照評(píng)審日程，按時(shí)報(bào)到和撤離，中途不得離開(kāi)評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。三、評(píng)審專家組秘書(shū)職責(zé)（一）完成自身評(píng)審任務(wù)的同時(shí)，負(fù)責(zé)收集、整理各專業(yè)組反饋材料。（二）在組長(zhǎng)指導(dǎo)下，撰寫(xiě)評(píng)審報(bào)告，為帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)講話提供相關(guān)素材。（三）現(xiàn)場(chǎng)巡查結(jié)束后，統(tǒng)一保存專家個(gè)人使用的工作記錄本、相關(guān)的原始記錄，根據(jù)帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)及審核細(xì)則及時(shí)補(bǔ)充、完善評(píng)審報(bào)告相關(guān)內(nèi)容，并將正式報(bào)告交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門保存?zhèn)洳?。四、評(píng)審專家組工作要求（一）熟悉三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)及相關(guān)文件；了解評(píng)審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。（二）應(yīng)在評(píng)審工作開(kāi)始前1天到達(dá)被評(píng)審醫(yī)院所在地。（三）召開(kāi)預(yù)備會(huì)議，落實(shí)評(píng)審各項(xiàng)工作和材料準(zhǔn)備。（四）遵守評(píng)審紀(jì)律，做到實(shí)事求是，不走過(guò)場(chǎng)，不亂表態(tài)。（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件。準(zhǔn)備手提電腦。（六）不接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂(lè)活動(dòng)。（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評(píng)審情況。（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)。評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工專業(yè)組人數(shù)任務(wù)分工醫(yī)院管理組（黨的建設(shè)）3（含組長(zhǎng)1名、含熟悉紀(jì)檢工作的專家1名）“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章；“綜合服務(wù)功能”部分的第一章、第六章；“黨的建設(shè)”部分的第一章、第二章、第三章。醫(yī)療管理組2“綜合服務(wù)功能”部分的第二章、第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”以及 “五、六”。臨床、重點(diǎn)?？平M3“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第三章和第四章藥事管理組1“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章護(hù)理管理組2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第六章和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章其他專業(yè)組檢驗(yàn)、輸血1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”病理1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（二）”影像1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（三）”醫(yī)院感染1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“四（四）、（六）”15評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)一、目的 （一）評(píng)審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。（二）強(qiáng)調(diào)評(píng)審工作紀(jì)律規(guī)定。（三）與被評(píng)審醫(yī)院就評(píng)審工作安排進(jìn)行對(duì)接。二、時(shí)間評(píng)審專家組成員報(bào)到當(dāng)日下午或晚上。二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者無(wú)。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。五、時(shí)間各評(píng)審專家組成員報(bào)到后。六、內(nèi)容（一）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)對(duì)評(píng)審專家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)，熟悉評(píng)審指標(biāo)和評(píng)審方法。（二）進(jìn)行評(píng)審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評(píng)審的相關(guān)記錄表。（三）評(píng)審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫(xiě)的要求。（四）參考評(píng)審報(bào)告提綱，講解評(píng)審報(bào)告撰寫(xiě)要求。（五）討論確定暗訪的時(shí)間、方式、內(nèi)容等。（六）說(shuō)明檢查時(shí)限問(wèn)題。1、評(píng)審周期是指2013、2014、2015、2016、2017年。2、本年度是指2017年元月1日至2017年12月31日。3、近一年指從檢查日開(kāi)始往前倒推的一年。評(píng)審工作預(yù)備會(huì)一、目的 介紹評(píng)審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對(duì)評(píng)審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。（三）醫(yī)院指派的其他人員。四、評(píng)審組方面 評(píng)審組全體成員。 五、內(nèi)容（一）介紹評(píng)審組全體成員。（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。（三）評(píng)審人員介紹評(píng)審日程安排方面的問(wèn)題和主要活動(dòng)。（四）說(shuō)明評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問(wèn)題，介紹評(píng)審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。（五）確定評(píng)審日程。了解被評(píng)審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況，評(píng)審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。（六）確定食宿、乘車等有關(guān)安排，在保證評(píng)審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時(shí)間、開(kāi)支。（七）確定離開(kāi)當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間。六、相關(guān)的準(zhǔn)備（一）準(zhǔn)備會(huì)議室。（二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。（三）評(píng)審組成員佩戴身份牌。（四）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排。（五）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。（六）安排用餐。（七）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員。（八）根據(jù)專家組分工準(zhǔn)備檢查原始表格（所準(zhǔn)備的表格必須保留頁(yè)碼單頁(yè)打印，帆尾夾固定）。 評(píng)審工作匯報(bào)會(huì)一、目的評(píng)審組介紹評(píng)審工作任務(wù)和要求，聽(tīng)取被評(píng)審醫(yī)院工作匯報(bào)。二、時(shí)間評(píng)審第一天上午，約1個(gè)小時(shí)。三、場(chǎng)所被評(píng)審醫(yī)院在院內(nèi)安排合適的會(huì)議場(chǎng)所。四、參加人員（一）評(píng)審組全體成員。（二）市（州）衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門人員。（三）被評(píng)審醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員。五、議程（一）前半段：由市（州）衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門相關(guān)負(fù)責(zé)同志主持。1.介紹參會(huì)人員；2.市（州）衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門領(lǐng)導(dǎo)致詞；3.省級(jí)中醫(yī)藥管理局督導(dǎo)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)講話。（二）后半段：由專家組組長(zhǎng)主持。1.介紹參加這次評(píng)審專家組成員。2.宣讀評(píng)審工作基本要求和工作紀(jì)律規(guī)定。基本要求：為了保證評(píng)審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實(shí)事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報(bào)批評(píng)。工作紀(jì)律：由于時(shí)間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評(píng)估無(wú)關(guān)的活動(dòng)，以保證有足夠的評(píng)審時(shí)間。3.被評(píng)審醫(yī)院匯報(bào)工作情況（時(shí)間在10分鐘以內(nèi)，重點(diǎn)是自查發(fā)現(xiàn)的工作亮點(diǎn)和不足，具體自查過(guò)程等內(nèi)容不需匯報(bào)）；4.專家組組長(zhǎng)介紹專家分工及評(píng)審工作安排，與被評(píng)審醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接；5.專家分組進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)始現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。由評(píng)審專家組組長(zhǎng)宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)始。評(píng)審專家組工作會(huì)一、目的評(píng)審專家溝通、匯總評(píng)審工作情況。二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、參加人員評(píng)審組全體成員。四、時(shí)間通常安排在檢查結(jié)束后。五、內(nèi)容（一）各小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫(xiě)完善檢查記錄表及打分匯總表等。（二）匯總評(píng)審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問(wèn)題。（三）討論評(píng)審報(bào)告框架和主要內(nèi)容。評(píng)審工作匯總會(huì)一、目的評(píng)審專家溝通、商討、匯總評(píng)審工作情況。二、時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審工作結(jié)束后，一般在評(píng)審工作的第2天中午/下午。三、場(chǎng)所被評(píng)審醫(yī)院協(xié)助安排合適的會(huì)議場(chǎng)所。四、參加人員評(píng)審組全體成員。五、內(nèi)容（一）各專業(yè)組依據(jù)評(píng)審細(xì)則匯總相關(guān)情況，梳理發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問(wèn)題。（二）討論評(píng)審報(bào)告主要內(nèi)容，撰寫(xiě)評(píng)審報(bào)告初稿。（三）討論省級(jí)中醫(yī)藥管理局帶隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)反饋講話中點(diǎn)評(píng)被評(píng)審醫(yī)院、提出工作要求的相關(guān)內(nèi)容。六、要求管理、臨床、藥事、護(hù)理等專業(yè)組均應(yīng)介紹評(píng)審情況，對(duì)擬反饋的亮點(diǎn)和問(wèn)題進(jìn)行充分討論、形成共識(shí)，避免不同專業(yè)組對(duì)同一評(píng)審內(nèi)容出現(xiàn)結(jié)果或評(píng)價(jià)相互矛盾的情況。評(píng)審工作反饋會(huì)一、目的由評(píng)審專家組向醫(yī)院反饋評(píng)審工作總體情況，提出持續(xù)改進(jìn)的意見(jiàn)和建議。二、時(shí)間評(píng)審工作匯總會(huì)后，一般在評(píng)審工作的第2天下午。三、場(chǎng)所 醫(yī)院安排院內(nèi)合適的地方。四、醫(yī)院方面參與者醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院指派的其他人員。五、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。六、議程由專家組組長(zhǎng)主持。（一）管理、臨床、中藥、護(hù)理等專業(yè)組分別反饋情況；（二）專家組組長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言；（三）被評(píng)審醫(yī)院院長(zhǎng)表態(tài)發(fā)言；（四）市（州）衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門負(fù)責(zé)同志發(fā)言；（五）省級(jí)中醫(yī)藥管理局督導(dǎo)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)講話。七、相關(guān)要求（一）各專業(yè)組反饋被評(píng)審醫(yī)院的總體情況，均應(yīng)包括亮點(diǎn)、問(wèn)題、改進(jìn)意見(jiàn)及建議三個(gè)部分。發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)應(yīng)為經(jīng)驗(yàn)性的、具有示范意義的做法和經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)性工作內(nèi)容不應(yīng)作為亮點(diǎn)進(jìn)行反饋；指出的問(wèn)題應(yīng)細(xì)化到每項(xiàng)評(píng)審指標(biāo)并附有具體事例，避免泛泛而談；整改意見(jiàn)及建議應(yīng)具體、明確、可操作。（二）專家組反饋的問(wèn)題應(yīng)有充分的依據(jù)，主要依據(jù)是相關(guān)政策、法律法規(guī)、規(guī)章、制度等，避免憑個(gè)人主觀判斷或純粹的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（三）領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)評(píng)、專家組組長(zhǎng)總結(jié)發(fā)言要重點(diǎn)反饋對(duì)醫(yī)院的總體評(píng)價(jià)，亮點(diǎn)和問(wèn)題要概括，避免與各專業(yè)組反饋內(nèi)容簡(jiǎn)單重復(fù)。同時(shí)，專家組組長(zhǎng)還應(yīng)反饋評(píng)審期間專家組成員遵守八項(xiàng)規(guī)定等紀(jì)律的情況。評(píng)審工作日程安排評(píng)審工作采取聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、實(shí)地查看、暗訪、個(gè)別訪談、統(tǒng)計(jì)資料分析等方法進(jìn)行，正式評(píng)審時(shí)間為2天。第一天一、上午（在會(huì)議室召開(kāi)匯報(bào)會(huì)）（準(zhǔn)備好記錄本，由組長(zhǎng)指定一名評(píng)審專家組成員負(fù)責(zé)記錄）（一）8:30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始。（二）9:30-12:00 實(shí)地評(píng)審開(kāi)始，評(píng)審專家組分組進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午14:00 -18:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。第二天一、上午08:30-12:00 評(píng)審專家組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審,各專業(yè)組匯總評(píng)審工作情況。二、下午（一）14:00-16:00 召開(kāi)評(píng)審專家組會(huì)議，匯總分析實(shí)地評(píng)審情況。（二）16:00-17:30 召開(kāi)評(píng)審工作反饋會(huì)議。一、評(píng)審前1天，專家組成員報(bào)到，報(bào)到后于當(dāng)日下午或晚上召開(kāi)專家組預(yù)備會(huì)及評(píng)審工作預(yù)備會(huì)。二、評(píng)審第1天上午，召開(kāi)評(píng)審工作匯報(bào)會(huì)，然后分組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審。四、評(píng)審第2天中午/下午，召開(kāi)評(píng)審專家組匯總會(huì)。五、評(píng)審第2天下午，召開(kāi)評(píng)審工作反饋會(huì)。六、評(píng)審期間，由專家組組長(zhǎng)每日召開(kāi)專家碰頭會(huì)。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱2018年X月X-X日，國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織評(píng)審專家對(duì)XX中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審，有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況本部分先簡(jiǎn)要介紹評(píng)審方法，然后各組分別介紹具體的訪談部門、人員身份、抽查科室名稱、抽查病歷數(shù)量及病歷抽取的科室名稱、現(xiàn)場(chǎng)考核、模擬就診流程等情況。包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱、評(píng)審專家組組成等。 例：以XX為組長(zhǎng)的15名專家，采取暗訪、聽(tīng)取匯報(bào)、查閱資料、列席會(huì)議、實(shí)地查看、問(wèn)卷調(diào)查、座談會(huì)、個(gè)別訪談、統(tǒng)計(jì)資料分析等方法完成了對(duì)XX中醫(yī)院的評(píng)審檢查。（一）管理組（二）臨床組（三）藥事組（四）護(hù)理組 此處每個(gè)版塊內(nèi)容建議不必詳述二、醫(yī)院工作成效對(duì)被評(píng)審醫(yī)院重視程度、自查和準(zhǔn)備情況及巡查基本情況進(jìn)行概括描述，并列舉具體工作“亮點(diǎn)”。亮點(diǎn)應(yīng)是經(jīng)驗(yàn)性的、具有示范意義的做法和經(jīng)驗(yàn)，常規(guī)性工作內(nèi)容不作為亮點(diǎn)反饋。例：1、醫(yī)院實(shí)施“鄉(xiāng)村中醫(yī)師3+3提升工程”，通過(guò)3年全程免費(fèi)培訓(xùn)為基層培養(yǎng)中醫(yī)技術(shù)骨干；2、醫(yī)院作為唯一的中醫(yī)醫(yī)院連續(xù)三年參加全國(guó)“健康快車光明行”公益項(xiàng)目。3、中醫(yī)經(jīng)典臨床應(yīng)用病房覆蓋64個(gè)病種，純中醫(yī)治療率達(dá)到92%。4、骨傷科旋股內(nèi)外動(dòng)脈灌注溶栓術(shù)結(jié)合中藥湯劑內(nèi)服外洗多途徑治療股骨頭壞死1-2年影像穩(wěn)定率在80%以上，充分發(fā)揮出中醫(yī)藥治療疑難病種方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。骨科隨機(jī)抽檢20份病歷中，手術(shù)病人應(yīng)用中藥飲片/非藥物療法比例達(dá)到100%。4、?？铺厣黠@，每個(gè)重點(diǎn)?？贫加凶约旱闹嗅t(yī)非藥物療法和院內(nèi)制劑并廣泛用于臨床。醫(yī)院共開(kāi)展中醫(yī)非藥物療法75項(xiàng)，院內(nèi)制劑達(dá)到192種，丸散膏丹劑型齊全。三、存在的主要問(wèn)題根據(jù)巡查情況分管理、臨床、藥事、護(hù)理等專業(yè)部分逐項(xiàng)列舉巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，特別是對(duì)于黨的建設(shè)、臨床中醫(yī)診療活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量和安全管理等重點(diǎn)內(nèi)容的檢查結(jié)果表述要具體、翔實(shí)。所列舉的問(wèn)題要緊扣巡查細(xì)則，對(duì)存在問(wèn)題的具體事例或現(xiàn)象要進(jìn)行客觀、具體記錄，同時(shí)，也應(yīng)將巡查到的現(xiàn)象進(jìn)行一定的歸納和提煉。例：1、“主要問(wèn)題”部分涉及病歷質(zhì)量的描述為：中醫(yī)醫(yī)師在臨床診療中運(yùn)用中醫(yī)診病辨證思維方式不夠，抽查的76份病歷普遍存在理法方藥欠一致現(xiàn)象，如辨病辨證依據(jù)未能體現(xiàn)中醫(yī)思維、四診信息采集不能導(dǎo)出中醫(yī)證候診斷、疾病與證候診斷固有模式等現(xiàn)象（如胸痹心痛病，大多為痰瘀互結(jié)）、治法與處方、用藥與癥狀矛盾現(xiàn)象等，上述現(xiàn)象在檢查病歷中比較普遍。部分病歷西醫(yī)診斷依據(jù)不充分。如急診科病歷號(hào)XXXX患者主訴肢體無(wú)力、頭暈，主要診斷為中風(fēng)，次要診斷是風(fēng)心病，但病歷中查體心臟聽(tīng)診無(wú)雜音，超聲心動(dòng)圖提示是二尖瓣鈣化，各級(jí)醫(yī)師查房均未予以糾正；病歷號(hào)XXXX患者診斷病竇綜合征缺少診斷依據(jù)；病歷號(hào)XXXX號(hào)患者病程中1月29日沒(méi)有血糖記錄，僅憑患者表現(xiàn)診斷為低血糖；病歷號(hào)XXXX診斷為低血鉀，病歷記載血鉀為3.96mmol/L。會(huì)診記錄欠規(guī)范，會(huì)診意見(jiàn)過(guò)于簡(jiǎn)單。如XXXX號(hào)病歷，因眩暈待查請(qǐng)骨科會(huì)診，骨科會(huì)診意見(jiàn)：診斷眩暈，建議強(qiáng)力天麻杜仲膠囊、神經(jīng)科會(huì)診；內(nèi)分泌科一份病歷中“急診心電圖、請(qǐng)心電圖會(huì)診”等。部分病歷存在多種中藥重復(fù)用藥現(xiàn)象。如病歷號(hào)XXXX患者中藥湯劑、消栓腸溶膠囊、銀杏內(nèi)酯注射液、參附注射液、丹紅注射液、通便膠囊、穩(wěn)心顆粒、麝香保心丸、參松養(yǎng)心膠囊同用。臨床醫(yī)囑不統(tǒng)一、欠規(guī)范。如病歷號(hào)XXXX住院患者長(zhǎng)期醫(yī)囑中藥湯劑服用方法，心內(nèi)科中藥湯劑，水煎，日3次；婦科某方名 4付tid，甚至還見(jiàn)到某方名 3付tid tid的長(zhǎng)期醫(yī)囑。在內(nèi)分泌科長(zhǎng)期醫(yī)囑中較多出現(xiàn)某種藥物（自理），病歷號(hào)XXXX中最多達(dá)9種西藥、中成藥（自理）。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有待提高，未完全按照中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷，抽查76份病歷中有57份存在復(fù)制拷貝現(xiàn)象。如首次病程記錄、（副）主任醫(yī)師首次或（及）第二次查房、主治醫(yī)師首次查房的病例特點(diǎn)、查體部分、辨病辨證依據(jù)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、疾病診斷、治則用藥基本相同，甚至錯(cuò)別字如“辯”都是相同的，個(gè)別診療計(jì)劃僅略作變化；病歷中存在副主任醫(yī)師代主治醫(yī)師查房情況（病歷號(hào)XXXX、XXXX），無(wú)法體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)作用。部分病歷首次病程記錄中的中藥湯劑有“暫不服”等字樣（病歷號(hào)XXXX、XXXX），甚至在上級(jí)醫(yī)師查房中出現(xiàn)；有的病例（病歷號(hào)XXXX、XXXX）首次病程記錄中有中藥飲片處方，但無(wú)醫(yī)囑；有20余份病歷存在病歷記載與患者用藥不符的情況。發(fā)現(xiàn)多份打印病歷格式不規(guī)范。病歷中同一位醫(yī)師簽字出現(xiàn)2-3種筆跡，如在XXXX號(hào)、XXXX號(hào)病歷中出現(xiàn)不同筆跡，在XXXX號(hào)病歷中出現(xiàn)兩種筆跡。醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管存有缺陷，核心制度落實(shí)不到位，巡查中發(fā)現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師與手術(shù)安全核查表醫(yī)師不一致、超聲醫(yī)師在醫(yī)務(wù)部未查到相應(yīng)資質(zhì)證明、病歷中同一醫(yī)師簽字出現(xiàn)多種不同筆跡等現(xiàn)象；新技術(shù)準(zhǔn)入、管理制度不夠完善。2、涉及到核心制度落實(shí)的：核心制度落實(shí)不到位，XXXX號(hào)病歷中手術(shù)安全核查表簽字醫(yī)師未參加手術(shù)，追蹤到手術(shù)室查看同樣存在不一致情況。夜查急診時(shí)，當(dāng)日婦科超聲醫(yī)師在醫(yī)務(wù)部提供的婦科人員名單及功能科室人員名單中均未查到姓名及其相應(yīng)資質(zhì)證明。四、意見(jiàn)和建議本部分要結(jié)合“主要問(wèn)題”部分的內(nèi)容，根據(jù)評(píng)審方案、細(xì)則、工作手冊(cè)和相關(guān)文件匯編等要求提出具體、明確、可操作的整改意見(jiàn)。例：按照國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)急診科、藥品庫(kù)房等重點(diǎn)科室基本設(shè)施、支持區(qū)域建設(shè)，合理調(diào)整急診科診療區(qū)域及工作流程，降低潛在風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)醫(yī)院管理及臨床診療需要，加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，完善中醫(yī)證候信息采集、臨床路徑等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析功能，為管理決策提供支撐。五、其他評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)、報(bào)告撰寫(xiě)時(shí)間、評(píng)審專家組組長(zhǎng)和成員簽字。 三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院章數(shù)內(nèi) 容應(yīng)得分實(shí)得分第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能600分第二部分綜合服務(wù)功能400分第三部分黨的建設(shè)100分合 計(jì)1100分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分1.1.121.3.121.1.231.3.241.2.111.3.321.2.211.4.121.2.321.4.221.2.421.4.311.2.521.4.421.2.62小 計(jì)第一章應(yīng)得分30分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第二章 隊(duì)伍建設(shè)（85分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分2.1.172.2.132.1.232.2.252.1.352.2.332.1.452.2.442.1.572.3.132.1.622.3.242.1.742.3.342.1.842.3.442.1.942.3.552.1.1042.3.65小 計(jì)第二章應(yīng)得分85分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第三章 臨床科室建設(shè)（165分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分3.1.153.4.1053.1.253.4.1153.2.123.4.1233.2.243.5.153.2.323.5.253.2.423.6.143.3.183.6.233.3.223.6.333.3.323.7.153.3.433.7.233.3.553.7.333.4.153.7.443.4.223.853.4.353.9.153.4.433.9.253.4.553.9.353.4.653.10.143.4.753.10.243.4.853.10.343.4.973.10.43小 計(jì)第三章應(yīng)得分165分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（110分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分4.1.134.4.924.1.234.4.1024.1.334.5.124.1.434.5.224.1.534.5.324.2.124.5.424.2.224.6.124.2.324.6.224.2.424.6.334.3.154.6.424.3.224.6.514.3.334.7.134.4.154.7.224.4.224.7.324.4.354.7.414.4.444.7.524.4.5104.8.114.4.654.8.224.4.754.8.324.4.84小 計(jì)第四章應(yīng)得分110分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第五章 中藥藥事管理（80分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分5.125.3.935.2.135.3.1015.2.225.3.1135.2.335.3.1215.2.425.4.125.2.515.4.225.2.625.4.325.2.735.4.445.2.825.4.525.3.135.5.125.3.235.5.215.3.335.6.125.3.425.6.215.3.555.7.135.3.625.7.235.3.745.7.325.3.825.7.42小 計(jì)第五章應(yīng)得分80分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分6.1.126.3.366.1.226.3.446.1.326.3.536.1.426.4.136.1.526.4.246.2.156.4.356.2.226.5.126.2.326.5.236.2.446.6.116.3.136.6.216.3.22小 計(jì)第六章應(yīng)得分60分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第七章 文化建設(shè)（30分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分7.1.127.3.227.1.227.3.327.2.127.3.427.2.227.4.147.2.317.4.227.2.417.5.127.3.127.5.24小 計(jì)第七章應(yīng)得分30分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第八章 “治未病”服務(wù)（40分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分8.1.11.58.4.238.1.21.58.4.338.2.138.4.428.2.228.4.528.3.138.4.618.3.238.4.718.3.348.5.128.3.428.5.228.4.14小 計(jì)第七章應(yīng)得分40分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（中醫(yī)藥服務(wù)功能） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院章數(shù)內(nèi) 容應(yīng)得分實(shí)得分第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施30分第二章隊(duì)伍建設(shè)85分第三章臨床科室建設(shè)165分第四章重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)110分第五章中藥藥事管理80分第六章中醫(yī)護(hù)理60分第七章文化建設(shè)30分第八章“治未病”服務(wù)40分合 計(jì)600分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)分?jǐn)?shù)匯總表（40分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）1.1.1.111.1.1.311.1.1.211.1.22小 計(jì)二、醫(yī)院服務(wù)（15分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.231.2.3.10.51.2.1.321.2.3.20.51.2.1.411.2.3.311.2.2.111.2.41.51.2.2.211.2.50.5小 計(jì)三、應(yīng)急管理（8分）1.3.111.3.3.311.3.2.111.3.411.3.2.211.3.5.11.51.3.3.10.51.3.5.20.51.3.3.20.5小 計(jì)四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）1.4.121.4.3.20.51.4.21.51.4.3.30.51.4.3.10.51.4.41小 計(jì)五、科研管理（6分）1.5.121.5.311.5.2.11.51.5.40.51.5.2.20.51.5.50.5小 計(jì)第一章應(yīng)得分40分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第二章 患者安全分?jǐn)?shù)匯總表（30分） 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分2.1.122.4.122.1.232.4.222.1.322.4.322.1.422.5.122.2.112.5.212.2.212.6.122.3.132.6.212.3.222.6.32小計(jì)第二章應(yīng)得分30分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（總：210分）(25分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、醫(yī)院質(zhì)量管理組織與制度（10分）3.1.113.1.423.1.223.1.513.1.34小 計(jì)二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.1.123.2.3.223.2.1.223.2.4.113.2.223.2.4.223.2.3.113.2.4.33小 計(jì)應(yīng)得分25分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（總：210分）(20分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理(20分）3.3.1.1.113.3.1.2.413.3.1.1.213.3.1.2.513.3.1.1.313.3.1.2.613.3.1.1.413.3.1.313.3.1.2.113.3.1.463.3.1.2.223.3.1.513.3.1.2.313.3.1.61小 計(jì)應(yīng)得分20分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（總：210分）(15分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（二）病理質(zhì)量管理(15分）3.3.2.1.113.3.2.4.113.3.2.1.213.3.2.4.213.3.2.1.313.3.2.4.323.3.2.2.123.3.2.513.3.2.2.213.3.2.623.3.2.32小 計(jì)應(yīng)得分15分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（總：210分）(20分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理(20分）3.3.3.1.133.3.3.2.513.3.3.1.223.3.3.3.133.3.3.1.313.3.3.3.223.3.3.2.113.3.3.4.113.3.3.2.213.3.3.4.213.3.3.2.313.3.3.4.313.3.3.2.42小 計(jì)應(yīng)得分20分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（總：210分）(50分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分四、其他科室質(zhì)量管理（一）手術(shù)治療質(zhì)量管理（15分）3.4.1.1.113.4.1.4.113.4.1.1.213.4.1.4.213.4.1.2.113.4.1.513.4.1.2.213.4.1.6.113.4.1.3.113.4.1.6.213.4.1.3.213.4.1.7.113.4.1.3.313.4.1.7.22小計(jì)四、其他科室質(zhì)量管理（二）麻醉治療管理（15爭(zhēng)）3.4.2.1.113.4.2.4.313.4.2.1.213.4.2.5.123.4.2.2.113.4.2.5.22.53.4.2.2.213.4.2.613.4.2.313.4.2.713.4.2.4.10.53.4.2.813.4.2.4.21小計(jì)四、其他科室質(zhì)量管理（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（20分）3.4.3.1.10.53.4.3.2.323.4.3.1.213.4.3.3.113.4.3.1.30.53.4.3.3.213.4.3.1.413.4.3.3.313.4.3.1.513.4.3.4.113.4.3.1.623.4.3.4.213.4.3.1.713.4.3.4.313.4.3.2.113.4.3.5.113.4.3.2.223.4.3.5.21應(yīng)得分50分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（總：210分）(10分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分四、其他科室質(zhì)量管理（四）感染性疾病管理（10分）3.4.4.113.4.4.3.223.4.4.2.113.4.4.423.4.4.2.21.53.4.4.5.10.53.4.4.2.30.53.4.4.5.20.53.4.4.3.11小計(jì)應(yīng)得分10分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（總：210分）(15分) 市（州） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分四、其