脊柱常見(jiàn)疾病和手術(shù).ppt

脊柱疾病與手術(shù),河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 馬雷,一.脊柱的形態(tài)和功能 脊柱前面觀 椎體由上到下逐漸增大。,脊柱側(cè)面觀 可見(jiàn)有4個(gè)生理性彎曲： 頸曲和腰曲凸向前。 胸曲和骶曲凸向后。,幼兒椎骨共33塊，可分為頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊、骶椎5塊和尾椎4塊。 成人骶椎和尾椎融合成骶骨、尾骨各1塊。,棘突,橫突,椎體,椎管,頸椎（7）,胸椎（12）,腰椎（5）,骶椎 尾椎,椎體結(jié)構(gòu),脊髓,神經(jīng)根,前縱韌帶,椎間盤(pán),黃韌帶,橫突,椎弓板,髓核,纖維環(huán),棘上韌帶,棘間韌帶,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),黃韌帶,后縱韌帶,前縱韌帶,局部解剖,脊柱的功能： 支持體重、保護(hù)脊髓和內(nèi)臟器官、完成運(yùn)動(dòng)。,屈（ 0-60）伸（0-50）側(cè)屈（0-50）旋轉(zhuǎn)（0-70）,椎管中的脊髓,脊髓的功能,脊柱疾病,常見(jiàn)脊柱疾病分類,脊柱疾病最常見(jiàn)的為創(chuàng)傷、退變性疾病、畸形和腫瘤,脊柱退變性疾病,脊柱創(chuàng)傷,畸形,脊柱腫瘤和感染,一、脊柱退變性疾病,1、椎間盤(pán)病變 （頸椎、胸椎、腰椎） 2、骨質(zhì)增生、 骨質(zhì)疏松 3、退變性滑脫 4、退變性側(cè)彎,1、椎間盤(pán)病變,腰椎退變性疾病 腰椎退變的過(guò)程,7 歲,30 歲,70 歲,2019/10/4,腰椎間盤(pán)突出癥,臨床癥狀： 腰痛 坐骨神經(jīng)痛,2019/10/4,腰椎間盤(pán)突出癥,體征： 腰部活動(dòng)受限 下腰部壓叩痛（+） 向一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛 相關(guān)肌群肌力下降 相應(yīng)區(qū)域皮膚感覺(jué)減退 直腿抬高試驗(yàn)（+）,2019/10/4,Lasseques征（+）,2019/10/4,2019/10/4,2019/10/4,頸椎病,脊髓型 神經(jīng)根型 椎動(dòng)脈型 交感神經(jīng)型 食管型 混合型,2019/10/4,脊髓型頸椎病,癥狀： 行走不穩(wěn) 有“踩棉感” 上肢精細(xì)動(dòng)作功能減退 大小便功能障礙,2019/10/4,體 征,肌力下降 肌張力增高 腱反射活躍/亢進(jìn) 病理征（+）：Hoffmans征 Babinskis征 踝陣攣（+）,2019/10/4,2019/10/4,神經(jīng)根型,臨床癥狀： 頸后部酸痛活動(dòng)受限 一側(cè)/雙側(cè)肢體疼痛、麻木、無(wú)力,2019/10/4,體征： 頸部活動(dòng)度受限 上肢肌力減低 上肢相應(yīng)部位皮膚感覺(jué)減退/過(guò)敏 少數(shù)可見(jiàn)相應(yīng)部位肌肉萎縮 壓頭實(shí)驗(yàn)（+） 椎間孔擠壓試驗(yàn)（+）,2019/10/4,2019/10/4,2019/10/4,3、骨質(zhì)增生,表現(xiàn)為椎體左右，前后邊緣出現(xiàn)唇樣、鳥(niǎo)嘴樣、骨刺形成，椎管狹窄，甚至形成骨橋、纖維強(qiáng)直乃至骨性強(qiáng)直。,4、骨質(zhì)疏松,表現(xiàn)為骨皮質(zhì)變薄、骨小梁稀疏、間隙增寬、椎體中央上下雙向凹陷。,5、退變性滑脫,滑脫后脊椎受力 平衡被打破,脊椎間不穩(wěn)定,所以會(huì)腰痛,也 可以因椎骨錯(cuò)位壓迫神經(jīng),造成椎管狹窄。,二、脊柱創(chuàng)傷,1、壓縮性骨折,最常見(jiàn)的為椎體壓縮變扁呈楔形變，生理弧度改變,2、爆裂性骨折,3、畸形,四、脊柱病變,1、強(qiáng)直性脊柱炎 主要癥狀為下腰痛、脊椎僵硬及運(yùn)動(dòng)范圍受限 2、脊柱結(jié)核 全身癥狀： 一般發(fā)病緩慢， 早期無(wú)明顯癥狀， 活動(dòng)期則出現(xiàn)食欲不振、消瘦、乏力、 午后潮 熱、盜汗等中毒癥狀。病程多以月計(jì)。 3、脊柱腫瘤,1、強(qiáng)直性脊柱炎,往往從侵犯兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)下處開(kāi)始 脊柱呈“竹節(jié)狀”改變 晚期發(fā)生骨性僵直,2、脊柱結(jié)核,骨質(zhì)破壞 椎間隙變窄或消失 脊柱變形 膿腫形成和鈣化,五、脊柱腫瘤,骨質(zhì)破壞 椎體膨大,惡性腫瘤還可能侵襲內(nèi)臟或轉(zhuǎn)移，可壓迫神經(jīng)甚至癱瘓,T12、L1、L4椎體轉(zhuǎn)移瘤,由以上原因造成的脊柱不穩(wěn)、 畸形、脊髓神經(jīng)受壓， 均需手術(shù)治療,脊柱外科手術(shù)原則,1、盡早解除神經(jīng)組織的壓迫狀態(tài) 2、保護(hù)脊髓及周圍軟組織 3、恢復(fù)脊柱三維排列 4、融合與即刻穩(wěn)定脊柱 5、盡量保留脊柱的運(yùn)動(dòng)功能 6、早期無(wú)痛恢復(fù)脊柱脊髓功能,脊柱三柱理論,中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵。只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué)性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，假若前 、 中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng)損傷。,脊柱手術(shù)的目的,減壓 穩(wěn)定 畸形矯正,減壓,移除任何對(duì)脊髓或神經(jīng)根有壓迫的組織 這樣的組織主要為椎間盤(pán)，骨組織或腫瘤血塊或膿液壓迫很少見(jiàn),椎間盤(pán)突出,骨折,脊柱腫瘤,頸椎椎板切除,前路減壓屬于直接減壓，即直接去除致壓物，后路減壓是間接減壓，即通過(guò)擴(kuò)大椎管，使脊髓后移，從而避開(kāi)致壓物,Cage植入,穩(wěn)定,1、正常情況下，椎體支撐近75%80%的脊柱壓力載荷，而后部結(jié)構(gòu)支撐余下的20%25% 2、放置植骨塊或者器械構(gòu)件后，載荷會(huì)從椎體的后方向植骨塊或內(nèi)置物轉(zhuǎn)移。 3、固定的內(nèi)置物將為主要的載荷支持部分，隨后，將會(huì)有骨的重塑。,穩(wěn)定,前路：支撐植骨和脊柱前路重建。 后路：張力帶法則和脊柱載荷分布概念。,穩(wěn)定,內(nèi)固定物可以起到短時(shí)間的脊柱穩(wěn)定，但不能長(zhǎng)久支持負(fù)荷: 所有材料在持續(xù)和反復(fù)的負(fù)荷下都會(huì)折斷 對(duì)外科手術(shù)來(lái)說(shuō)脊柱永久穩(wěn)定和脊柱融合是同一概念 脊柱融合就是通過(guò)椎體間骨橋形成來(lái)實(shí)現(xiàn),融合的理念,原理： 以病變椎體為中心，在病變的上一個(gè)椎體 和下一個(gè)椎體之間進(jìn)行融合，使其成為一 個(gè)整體。 作用： 不再運(yùn)動(dòng) 維持解剖 防止畸形發(fā)生,脊柱融合的生理學(xué)穩(wěn)定,脊柱融合主要的兩個(gè)元素: 軟組織床: 健康，流血并修飾過(guò)的骨組織 移植物:脊柱融合中最重要的是同種，高質(zhì)量 的移植骨,畸形矯正,盡可能恢復(fù)解剖學(xué)排列是畸形處理的基本目標(biāo),畸形矯正,脊柱常見(jiàn)手術(shù)入路,2019/10/4,頸椎前路手術(shù)體位,頸椎前路,皮膚切口可以是橫型或縱型,椎間盤(pán)切除 cage置入,2019/10/4,頸后路手術(shù),頸椎后路,正中線切口 暴露,胸腰椎前路,2019/10/4,胸腰椎后路手術(shù),胸腰椎后路,2019/10/4,新技術(shù)-微創(chuàng),2019/10/4,2019/10/4,2019/10/4,脊柱科手術(shù)體位擺放及注意事項(xiàng),2019/10/4,體位擺放的注意事項(xiàng),執(zhí)行體位擺放的原則,體位擺放時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作,根據(jù)病情，對(duì)受壓部位采取防壓瘡措施,體位完成后應(yīng)由術(shù)者證實(shí)其正確性,2019/10/4,體位擺放的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),患者安全舒適,體位暴露良好，便于醫(yī)生操作,肢體無(wú)腫脹、麻木等癥狀,全身皮膚完好，無(wú)壓瘡、灼傷等皮膚損害,患者無(wú)呼吸困難、循環(huán)障礙,1,4,2,5,3,全身關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無(wú)功能性損害,6,2019/10/4,手術(shù)體位對(duì)生理影響,對(duì)循環(huán)的影響,2019/10/4,手術(shù)體位對(duì)生理的影響,血管機(jī)能尚未完全恢復(fù),血容量不足,心肌明顯勞損,貧血虛弱,2019/10/4,手術(shù)體位對(duì)生理的影響,正常腦組織血量的維持主要靠平均動(dòng)脈壓和腦血管阻力兩項(xiàng)因素,由于麻醉的作用,胃食管連接部的關(guān)閉功能削弱,胃內(nèi)容物易受體位的改變而發(fā)生反流,77,對(duì)腦組織血 流量的影響,對(duì)胃內(nèi)壓 的影響,2019/10/4,仰臥位,俯臥位,側(cè)臥位,脊柱科手術(shù)常用體位,2019/10/4,仰臥體位,2019/10/4,注意事項(xiàng),注意事項(xiàng),1.注意上肢的固定 2.液路應(yīng)建在下肢 3.肩部下方墊一軟墊 4.頸部放一圓枕 5.