一例粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗感染治療分析.ppt

手術(shù)記錄,手術(shù)時間： 2013年10月30日 13時51分 術(shù)前診斷： 結(jié)腸肝曲癌，不完全性腸梗阻，膽囊結(jié)石 術(shù)后診斷： 結(jié)腸肝曲癌，不完全性腸梗阻，膽囊結(jié)石 手術(shù)名稱： 右半結(jié)腸切除術(shù)，回腸造口術(shù)，胃-空腸短路術(shù)+十二指腸造瘺術(shù) 切口類型： 類切口,患者基本情況,SICU入室記錄,入室原因： 患者，女，70歲，因“結(jié)腸肝曲占位”在 全麻下行“右半結(jié)腸根治術(shù)”，為監(jiān)測生命體 征入SICU治療。 入室情況： 患者全麻未醒，呼吸機輔助通氣，心率87次 /分，血壓104/62mmHg，呼吸20次/分，血氧飽 和度100%。查體：皮膚鞏膜無明顯黃染，心臟 聽診無殊，呼吸平穩(wěn)，肺部呼吸音粗，腹軟， 四肢無明顯浮腫。術(shù)中失血300ml，補液1600ml 入室診斷： 結(jié)腸肝曲占位，低蛋白血癥,實驗室檢查： 血常規(guī)：WBC 7.9109/L，N% 97.10% N 7.70，L 0.2，PLT 203 109/L 腎功：正常 肝功：直膽 13.0 umol/L，余正常 胰淀粉酶：19711.0 IU/L DIC：PT 15.80s，INR 1.42，D-D二聚體 1.50 mg/L，余正常,一般情況：,神志淡漠，體溫37.8。監(jiān)測示：心率125次/分，血壓111/55mmHg，呼吸19次/分，血氧飽和度98%。 查體：皮膚鞏膜無明顯黃染，心臟聽診無殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左側(cè)呼吸音減弱，腹脹，全腹壓痛（+/-），雙上肢浮腫。,患者基本情況,哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h ivgtt,還原型谷胱甘肽1.2 qd ivgtt 異甘草酸鎂 200mg qd ivgtt,埃索美拉唑 40mg qd ivgtt,生長抑素 3g q12h ivgtt,初始治療方案,霧化祛痰止喘,特布他林 0.25mg 吸入用異丙托溴銨1mg 氨溴索 30mg 布地奈德混懸液 1mg 糜蛋白酶 8000u,11.1,一般情況,神清，Tmax37.6，BP 123/64mmHg，心率101次/分，右腹引流：250ml200ml170m,胃液引流250ml，造瘺650g。氧飽和度99% ，皮膚鞏膜無明顯黃染，心臟聽診無殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左側(cè)呼吸音減弱，腹脹，全腹壓痛（+/-）,D2,血常規(guī) ：WBC 1.1109/L，N% 84.3% N 0.90，L 0.2，PLT 165 109/L 血常規(guī) ：WBC 0.9109/L， PLT 160 109/L 肝 功 ：總膽36.6 umol/L 直膽 2.8 umol/L D I C ：PT 15.40s，INR 1.38，D-D二聚體 1.10 mg/L，余正常,生白： 重組人粒細胞刺激因子針 100ug 皮下 qd 重組人粒細胞刺激因子針 100ug 皮下（臨囑） 抗感染： 停用 特治星 換用 亞胺培南 0.5 q6h ivgtt 抑酶： 烏司他丁 20萬u q8h iv,腹腔化療史,藥物性粒細胞減少癥,中性粒細胞減少原因分析,補充診斷 “粒細胞 減少癥”,感染性粒細胞減少癥,骨髓病性粒細胞減少癥,病毒、細菌,骨髓瘤、淋巴瘤、 骨髓轉(zhuǎn)移癌,11.3,一般情況,神清，體溫37.8。心率107次/分，血壓110/63mmHg，呼吸19次/分，血氧飽和度98%。右腹引流：50ml10ml5m,胃液引流0ml，造瘺0g。查體：心臟聽診無殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左側(cè)呼吸音減弱，腹脹，全腹壓痛（+/-），雙上肢浮腫。,D4,血常規(guī) ：WBC 0.7109/L，N% 81.7% N 0.6，L 0.1，PLT 60 109/L 腎 功 ：正常 D I C ：PT 14s，INR 1.26，D-D二聚體 5.92 mg/L，余正常,生血小板： 重組人白細胞介素-11針 3mg 皮下（臨囑） 生白： 重組人粒細胞刺激因子針 100ug 皮下 qd 調(diào)整劑量為 重組人粒細胞刺激因子針 150ug 皮下 qd,11.4,一般情況,神清，體溫35.8。心率127次/分，血壓132/69mmHg，呼吸19次/分，血氧飽和度98%。右腹引流：450ml0ml20m,胃液引流0ml，造瘺50g。呼吸急促，肺部呼吸音粗，左側(cè)呼吸音減弱，腹脹，全腹壓痛（+/-），雙上肢浮腫。,D5,血常規(guī) ：WBC 2.1109/L，N% 84.7% N 1.8，L 0.3，PLT 31 109/L proBNP: 19833.00 pg/ml PCT: 0.70 ng/ml 淀粉酶 30 U/L D I C ：PT 14.5s，INR 1.30，D-D二聚體 5.99 mg/L，余正常,抗心衰： 新活素（臨囑） 生白： 腎上腺色腙片 5mg 口服 tid 酚磺乙胺針（SD） 0.75g 靜滴 bid,11.5,一般情況,神清，體溫37。心率124次/分，血壓104/59mmHg，呼吸19次/分，血氧飽和度97%。尿量1440ml，入量2074ml，右腹引流：200ml0ml10m，造瘺200g。,D6,血常規(guī) ：WBC 3.2109/L，N% 80.7% N 2.5，L 0.2，PLT 41 109/L proBNP：10903.00 pg/ml CRP：109 mg/L 肝 功 ：正常 D I C ：PT 12.5s，INR 1.13，D-D二聚體 1.31 mg/L，余正常,抗感染： 加用 替考拉寧針/他格適 200mg 靜滴 qd 生血小板： 重組人白細胞介素-11針 3mg 皮下（臨囑）,藥學部會診意見,11.6,一般情況,體溫37。心率94次/分，血壓97/63mmHg，呼吸10次/分，血氧飽和度100%。尿量1340ml，入量2265ml，右腹引流：200ml50ml25m，造瘺100g。,D7,血常規(guī) ：WBC 2.83109/L，N% 84.7% N 1.93，L 0.12，PLT 31 109/L proBNP：15203.00 pg/ml P C T ：0.43ng/ml D I C ： PT 12s，INR 1.09，D-D二聚體 1.29 mg/L， 余正常 尿培養(yǎng)：熱帶念，藥敏：全S 11.5 咽試子：熱帶念，藥敏：全S 11.5 痰培養(yǎng)：白念，藥敏：全S,抗感染： 加用 氟康唑針 200mg 靜滴 qd 生血小板： 重組人白細胞介素-11針 3mg 皮下（臨囑）,藥學部會診意見,11.8,一般情況,神清，體溫37。心率94次/分，血壓115/55mmHg，呼吸15次/分，血氧飽和度100%。尿量800ml，入量2715ml，口服420ml，右腹引流：0ml75ml50m，造瘺550g。,D9,血常規(guī) ：WBC 7.1109/L，N% 85.37% N 6，L 0.8，PLT 99 109/L proBNP：5249.00 pg/ml 肝 功 ：正常 D I C ：PT 12.0s，INR 1.09，D-D二聚體 1.33 mg/L，余正常,抗感染： 停用 替考拉寧針，亞胺培南 換用 利奈唑胺片 600mg q12h 口服 頭胞哌酮舒巴坦 3.0 q12h 靜滴 生白、生血小板： 停用 惠爾血，吉巨芬,11.7 分泌物：大腸埃希菌 ESBLs(-) 熱帶念 全S 屎腸球菌 S：替考，萬古 11.8 尿 液：熱帶念 全S 屎腸球菌 S：替考，萬古 引流液：鮑曼 S：妥不，SMZ，米諾 血 液：（-）,11.11,一般情況,神清，體溫36.3。心率86次/分，血壓126/70mmHg，呼吸15次/分，血氧飽和度100%。尿量820ml，右腹引流： 0ml25ml150m，造瘺950g。,D12,血常規(guī) ：WBC 6.4109/L，N% 80.4% N 5.10，L 1.0，PLT 188 109/L proBNP：15203.00 pg/ml 尿培養(yǎng)： （-） 痰培養(yǎng)： （-）,患者情況可，今日轉(zhuǎn)回肛腸科49床,分析與討論,一、患者治療方案的分析,1.抗感染治療分析,2.生白治療分析,二、關(guān)于結(jié)腸癌患者腹腔內(nèi)化療的文獻閱讀報告,中性粒細胞、體溫變化趨勢及抗感染用藥,術(shù)后抗感染治療分析,粒缺伴發(fā)熱初始治療分析,聯(lián)用抗G+菌治療分析,聯(lián)用抗真菌治療分析,降階梯方案治療分析,腹腔感染可能,術(shù)后患者情況,體溫37.8 心率125次/分 全腹壓痛（+/-） 術(shù)后留置多根引流管,術(shù)后抗感治療分析,血常規(guī)： WBC 7.9109/L， N% 97.10%，N 7.70， L 0.2，PLT 203 109/L 肝功：直膽 13.0umol/L 胰淀粉酶：19711.0 IU/L,結(jié)論：患者低燒，中性粒細胞高，手術(shù)創(chuàng)傷大，予以特治星抗感染治療合理,粒缺伴發(fā)熱初始治療分析,美國感染病學會中性粒細胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實踐指南(2010),NCCN癌癥相關(guān)感染防治指南,亞太癌癥患者伴中性粒細胞缺乏和不明原因發(fā)熱治療指南 (2005),Freifeld AG, et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, V.2. 2009, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Huang XJ, et al. International Journal of Antimicrobial Agents. 2005; 26S: S128-S132.中華血液學雜志，2012,33（8）693-696,中華醫(yī)學會血液學 分中國醫(yī)師協(xié)會血 液科醫(yī)師分會,中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床 應(yīng)用指南,參 考 指 南,中性粒細胞缺乏/中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱定義,中性粒細胞缺乏（粒缺）的定義： ANC0.5109/L或預計48小時內(nèi) ANC將0.5109/L 術(shù)語“嚴重的”有時被用于描述ANC0.1109/L的中性粒細胞減少 中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱(粒缺性發(fā)熱)的定義： 單次口溫測量38.3或口溫38.0且持續(xù)1h 不主張測腋溫及肛溫 Febrile Neutropenia（FN）,需要指出的是：由于患者的臨床表現(xiàn)差異較大，臨床判斷在決定患者是否需要抗菌藥物治療時起著關(guān)鍵性作用。即使患者不能滿足上述定義，需要醫(yī)生仔細甄別是否需要應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，對于全身狀況不良的患者，尤其是老年患者應(yīng)警惕感染時可能無發(fā)熱或低體溫表現(xiàn)。,中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱診斷,70歲，術(shù)中使用腹腔化療,診斷FN明確,高?；颊咝枰≡褐委煟o脈應(yīng)用 可覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重 革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物 不推薦萬古霉素（或其他抗需氧革 蘭陽性球菌活性藥物）作為初始 抗菌藥物治療的一部分,血液動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重血流感染證據(jù)； X線影像學確診的肺炎； 在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果報告前，血培養(yǎng) 為革蘭陽性菌； 臨床疑有嚴重導管相關(guān)感染； 任一部位的皮膚或軟組織感染； 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌 或耐青霉素肺炎鏈球菌定植； 已預防應(yīng)用氟喹諾酮類藥物且經(jīng)驗性應(yīng)用頭孢他 啶治療時出現(xiàn)嚴重黏膜炎。,IDSA中性粒細胞缺乏腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實踐指南(2010),WBC、N極度降低，可 能引起進一步重癥感染,術(shù)后第二天患者情況,體溫37.6 心率118次/分 全腹壓痛（+/-）,粒缺伴發(fā)熱初始治療分析,結(jié)論：術(shù)后第二天升級為亞胺培南抗感染治療有臨床指征,血常規(guī) ： WBC 0.9109/L， N 0.90，L 0.2 肝 功 ：總膽36.6 umol/L,確診FN,2010IDSA指南對于初始治療方案推薦,.發(fā)熱和中性粒細胞減少期間更換抗菌藥物的時機及更換方法 推薦 15. 更改初始抗菌治療方案應(yīng)在臨床和微生物學資料指導下進行（A-）。 16. 極少需要對病情穩(wěn)定但有無法解釋的持續(xù)發(fā)熱患者進行初始抗菌藥物的經(jīng)驗性更換。如果發(fā)現(xiàn)感染，則應(yīng)相應(yīng)地調(diào)整抗菌藥物（A-）。 17. 已證實的臨床和/或微生物感染應(yīng)接受適合于感染部位和對所分離出的微生物敏感的抗菌藥物治療（A-）。 18. 如果首先應(yīng)用萬古霉素或其他覆蓋革蘭氏陽性微生物的抗菌藥物，那么在未發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性微生物感染證據(jù)時應(yīng)予給藥2天后停用（A-）。 19. 中性粒細胞減少性發(fā)熱患者初始應(yīng)用標準劑量的抗菌藥物治療后血液動力學仍不穩(wěn)定者，應(yīng)使用抗菌譜廣，包括覆蓋耐藥革蘭氏陰性、革蘭氏陽性和厭氧細菌及真菌在內(nèi)的抗菌藥物（A-）。,聯(lián)用抗G+菌治療分析,腹腔感染病原菌覆蓋？,中性粒細胞、體溫變化趨勢及抗感染用藥,分泌物： 大腸埃希菌 ESBLs(-) 熱帶念 全S 屎腸球菌 S：替考，萬古,尿 液： 熱帶念 全S 屎腸球菌 S：替考，萬古 引流液： 鮑曼 S：妥不，SMZ，米諾 血 液：（-）,PCT:0.7ng/ml proBNP:19833pg/ml心率：127次/分,CRP:109mg/ml proBNP:26321pg/ml心率：124次/分,結(jié)論：依據(jù)患者當時感染情況及時聯(lián)用抗G+菌治療合理,聯(lián)用抗真菌治療分析,. 經(jīng)驗性或先發(fā)性應(yīng)用抗真菌治療的作用及抗真菌用藥種類 推薦 高危 28. 對于應(yīng)用抗菌素47天后仍有持續(xù)性或反復發(fā)熱的患者，以及中性粒細胞減少總時間預期7天者，應(yīng)考慮經(jīng)驗性抗真菌治療及進行侵襲性真菌感染的調(diào)查（A-）。對于已經(jīng)接受預防性抗真菌用藥的患者，現(xiàn)有資料不足以推薦特別的經(jīng)驗性抗真菌藥物，但可以考慮換用另外一種不同種類的抗真菌藥物靜脈給藥（B-）。 29. 對于高危中性粒細胞減少的亞組患者，可先發(fā)性應(yīng)用抗真菌治療來替代經(jīng)驗性抗真菌治療。應(yīng)用廣譜抗菌素治療47天后仍發(fā)熱但病情穩(wěn)定，無真菌感染的臨床或胸部、鼻竇CT征象，有侵襲性真菌感染血清學檢測結(jié)果陰性證據(jù)，且未從身體任一部位檢出真菌（例如念珠菌和曲霉菌）的患者，可以停用抗真菌藥物（B-）。如果發(fā)現(xiàn)可能有侵襲性真菌感染的這些征象時，應(yīng)考慮應(yīng)用抗真菌治療。,結(jié)論：患者自身免疫功能低下，多次培養(yǎng)出現(xiàn)熱帶念，聯(lián)用真菌治療合理,降階梯方案治療分析,分泌物： 大腸埃希菌 ESBLs(-) 熱帶念 全S 屎腸球菌 S：替考，萬古,尿 液： 熱帶念 全S 屎腸球菌 S：替考，萬古 引流液： 鮑曼 S：妥不，SMZ，米諾 血 液：（-）,心率94次/分 血壓115/55mmHg 呼吸15次/分 血氧飽和度100% WBC 7.10 109/L,術(shù)后第9天，患者體溫正常，癥 狀體征平穩(wěn)，多項指標恢復正常 ，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予降階梯及序貫 治療合理,分析與討論,一、患者治療方案的分析,1.抗感染治療分析,2.生白治療分析,二、關(guān)于結(jié)腸癌患者腹腔內(nèi)化療的文獻閱讀報告,中性粒細胞、血小板變化趨勢及生白、生血小板治療,CSFs的生物學功能及藥理作用 CSFs是一種糖蛋白，它與細胞表面特殊的受體結(jié)合，刺激細胞增殖、促進分化及一些終末細胞功能活化；是造血系統(tǒng)中細胞成熟、分化的重要調(diào)控因子，對髓系細胞的發(fā)育和分化非常重要。 主要產(chǎn)生G-CSF的細胞是單核巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞；這些細胞受到抗原刺激如細菌感染可誘導產(chǎn)生G-CSF。 G-CSF能特異地作用于粒細胞巨噬細胞的前體細胞，促進其增殖分化，不僅能增加中性粒細胞的數(shù)目，還作用于成熟的中性粒細胞，促進其從骨髓向外周釋放，增強其游走、吞噬及殺菌能力。,集落刺激因子在粒缺性發(fā)熱治療中的作用,預防性應(yīng)用 （1）應(yīng)考慮對中性粒細胞缺乏并發(fā)熱預期危險20%的患者預防性使用 集落刺激因子（CSFs）。 （2）在提示中性粒細胞減少期間有較大發(fā)熱和/或嚴重感染發(fā)生危險 時，尤其應(yīng)考慮應(yīng)用CSFs預防。如果危險10%，獲益較低，通常 不推薦應(yīng)用CSFs。如果考慮應(yīng)用，CSF治療應(yīng)在化療結(jié)束后立即開始。 治療性應(yīng)用 CSFs一般不推薦用于確診的中性粒細胞缺乏并發(fā)熱抗感染的輔助治療。,首次化療前評估a,中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估c,成人實體瘤和非髓細胞惡性疾病患者化療后中性粒細胞減少性發(fā)熱危險評估b,高e（20%）,中等（10-20%）,低（10%）,中性粒細胞減少性發(fā)熱預防性應(yīng)用CSF c,f,g,CSF =集落刺激因子,疾病 化療方案d 高劑量治療 劑量密集治療 標準劑量治療 患者危險因素d 治療目的 （治愈性或姑息性）,MGF-1,根據(jù)NCCN指南 推薦，患者 有預防性使用 CSF指征,IDSA指南對于G-CSF在FN中應(yīng)用的推薦,. 造血生長因子（G-CSF或GM-CSF）在發(fā)熱和中性粒細胞減少治療中的作用 推薦 41. 應(yīng)考慮對發(fā)熱和中性粒細胞減少預期危險20%的患者預防性使用粒細胞集落刺激因子（CSFs；也被稱為造血生長因子）（A-）。 42. CSFs一般不推薦用于確診的發(fā)熱和中性粒細胞減少治療（B-）。,尚無研究證實與治療性CSFs有關(guān)的生存獲益?？紤]到與CSFs有關(guān)的費用和不良事件，以及缺少一致的臨床資料，專家組一般不贊成在發(fā)熱和中性粒細胞減少開始時應(yīng)用CSFs。,G-CSF在中性粒細胞減少的預防和治療應(yīng)用,Filgrastim（1級） 每日劑量5mcg/kg（根據(jù)研究所確定的體重限量選 擇最接近的包裝瓶劑量），直至低點后ANC 恢復到正常或接近正常的實驗室標準值。 化療結(jié)束后第2天至化療結(jié)束后第3-4天開始應(yīng)用，用至恢復低點過后。,重組人粒細胞集落刺激因 （吉粒芬、惠爾血） 說明書,癌癥化療后引起的中性粒細胞減少癥： A.惡性淋巴瘤、肺癌、卵巢癌、睪丸癌和神經(jīng)母細胞瘤化療后（次日后）開始給藥。 成人及兒童推薦劑量為50ug/m2，皮下注射，每日一次。 經(jīng)用藥后，如果中性粒細胞計數(shù)經(jīng)過最低值時期后增加到5，000/mm3（白細胞計數(shù)：10，000/mm3）以上，應(yīng)觀察病情，同時停用本品。 如皮下注射困難，應(yīng)改為100ug/m2靜脈滴注，成人及兒童，每日一次。 B.急性白血病 通常在化療給藥結(jié)束后（次日以后），骨髓中的幼稚細胞減少到足夠低的水平且外周血中無幼稚細胞時，開始給藥，成人及兒童的推薦劑量為200ug/m2，每日一次，靜脈給藥（包括靜脈點滴）。,G-CSF在中性粒細胞減少的預防和治療應(yīng)用,重組人粒細胞集落刺激因 （非格司亭） FDA批準文件,該患者使用G-CSF合理性分析,適應(yīng)癥 預防性應(yīng)用 -符合NCCN指南推薦 治療性應(yīng)用 -不符合NCCN、IDSA指南推薦 用法用量 吉粒芬、惠爾血說明書 -75-100ug/d 合理；150ug/d不合理 非格司亭（FDA）、NCCN指南 -150ug/d劑量偏小,該患者使用G-CSF療程合理性分析,吉粒芬、惠爾血,NCCN指南,非格司亭(FDA),分析與討論,一、患者治療方案的分析,1.抗感染治療分析,2.生白治療分析,二、關(guān)于結(jié)腸癌患者腹腔內(nèi)化療的文獻閱讀報告,腹腔化療,結(jié)直腸癌術(shù)后的腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移是治療失敗的第二位原因。因此，如何防止癌細胞腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移自然就成為人們關(guān)心的一個話題。腹腔化療正是針對腹腔內(nèi)癌細胞轉(zhuǎn)移而提出的一種方法。,Sugarbaker等2003年提出的胃癌種植機制,Sugarbaker, et al. Seminars in Surgical Oncology 2003; 21:233248,其他腫瘤類似,腫瘤細胞的腹腔種植,血 行 轉(zhuǎn) 移,胃癌原發(fā)灶,脫 落 種 植,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腫瘤種植的機制,腫瘤種植的過程,腹腔