神經(jīng)科危重癥識別及處理.ppt

Outline,評估病人危重程度,三級：危重、重癥、輕癥,臨床工作中的四條界限,瀕死指征,極低氧飽和度（ 70%） 瀕死,血氧分壓PaO2正常值 ：100 0.33年齡5 低氧血癥： 血氧分壓 血氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%,致命指征七大生命指征,*FiO2（%）=21+氧流量（升/分鐘）X4,功能性與器質(zhì)性,Outline,一、意識障礙及精神癥狀,意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙,嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神癥狀，常認識不足 一旦發(fā)生意識障礙，則意味著病情嚴重 凡軀體性疾病，引起意識或精神異常，即使癥狀輕微，亦是病情嚴重的表現(xiàn)；不應(yīng)輕易轉(zhuǎn)到精神病院,體會,病因,大腦：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、Wernickes腦病 頸部：甲狀腺，垂體、腎上腺 胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰 腹部：肝腦、尿毒癥、低血糖、胰腦 全身性疾?。焊腥荆摱景Y）、電解質(zhì)紊亂、藥物或戒斷、酒精或戒斷,二、呼吸異常,呼吸異常是最敏感的生命指征,呼吸困難,端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓 呼吸時抬頭聳肩，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能 有奇脈，頸靜脈怒張，四凹征,極危指征,不規(guī)則或淺慢 RR40次/分或35%）,危重表現(xiàn),胸片 超聲心動圖 CT掃描,極危疾病,嚴重氣道阻塞 張力性氣胸 瀕死性哮喘 嚴重肺水腫,重要檢查,呼吸困難,體會,體會,最危急的呼吸困難是喉頭梗阻 表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難，三凹征，失音 病因：喉炎、喉頭水腫（過敏）、聲帶息肉、誤咽 處理：氣管插管、環(huán)夾膜穿刺 最常見的呼吸困難是端坐呼吸：常見于急性左心衰竭、哮喘、氣胸,易并發(fā)急性肺損傷及ARDS的幾種疾病,重癥肺炎標準: 意識障礙； 呼吸頻率30次/分； PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300; 血壓90/60mmHg; 胸片顯示雙側(cè)或多葉受累；或入院24小時內(nèi)病變擴大50%； 少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性腎功衰竭需要透析,其他常見呼吸困難,三、抽搐,抽搐的病因很多，應(yīng)積極尋找病因，對癥治療，而不宜盲目用鎮(zhèn)靜藥，如低血糖。,四、腦干征兆,腦干或小腦梗塞，可能引起致命性的呼吸驟停,五、煩躁不安與呻吟不息,煩躁不安應(yīng)理解為一種精神狀態(tài)改變，呻吟不息是病痛超過其耐受能力，是病情危重的表現(xiàn)，一定要認真對待，詳細檢查 應(yīng)請上級醫(yī)師復(fù)查，如此類病人突然變?yōu)榘察o無聲，是臨終表現(xiàn)，可能是極度衰弱，無力呻吟,煩躁不安confusion,全面檢查,生命征、血氣,慎用鎮(zhèn)靜劑,窒息5內(nèi),SpO220內(nèi),六、休克,表現(xiàn)為組織缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指壓痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血壓下降，脈壓差縮小，早期血壓可正常，甚至升高 發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好 對休克應(yīng)強調(diào)病因診斷和治療，絕不應(yīng)局限于提高血壓,休克的病因診斷線索,喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克 腹痛、腹脹提示低血容量性休克 右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞 色素沉著提示腎上腺功能不全 毛發(fā)稀疏，產(chǎn)后大出血，垂體切除后提示垂體功能不全 四肢癱瘓?zhí)崾旧窠?jīng)源性休克,七、序貫性臟器功能衰竭,臨床上常見高齡（80歲）病人，初期病情并不嚴重，但逐步進展，最后死亡 如初期可能僅是肺部感染，但隨之心力衰竭、呼吸衰竭或腎功衰竭，接踵而來 其原因是老年病人有多器官功能障礙，一旦有誘發(fā)因素，則全面崩潰,八、血液病危象,HB 100.0109/L，易發(fā)生顱內(nèi)出血 PLT5mm 前兩者表示血管與血小板疾患，后者是凝血機制障礙 發(fā)熱伴瘀斑多為DIC，病情危重，應(yīng)考慮敗血癥,九、腹脹,容易被忽視 “氣脹”：腸麻痹，胃腸功能衰竭，叩診呈鼓音，或稱假性腸梗阻，是多臟器功能衰竭的一部分，有嚴重的基礎(chǔ)病，或伴有呼吸或循環(huán)功能衰竭，如伴隨腹脹，則應(yīng)考慮胃腸功能衰竭 “水脹”：腹腔積液，有移動性濁音，常見于壞死性胰腺炎， 宮外孕，腹膜炎等 壞死性胰腺炎可兩者并存,Outline,神經(jīng)病學(xué)第6版（賈建平主編） 神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物治療學(xué)（匡培根主編） 神經(jīng)病學(xué)（吳江主編，供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)）,神經(jīng)科常見危重癥,急性腦血管病 癲癇持續(xù)狀態(tài) 昏迷 顱內(nèi)壓升高及腦疝 呼吸肌麻痹,一、急性腦血管病,急救原則 出血性以降低顱壓，調(diào)整血壓，防治繼續(xù)出血為主；控制腦水腫，防止腦疝；必要時可手術(shù)治療。 缺血性以迅速改變腦部血液供應(yīng)，促進側(cè)支循環(huán)，保護缺血半暗帶，清除氧自由基，控制腦水腫。溶栓治療在適合病人中可應(yīng)用。 治療原發(fā)病，防止呼吸循環(huán)衰竭及其它合并癥,急救程序 保持安靜、臥床休息，盡可能避免搬動病人，嚴密觀察病情。 保持呼吸道暢通，一般鼻導(dǎo)管給氧，及時吸痰，必要時氣管插管或氣管切開。 保持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡，昏迷病人應(yīng)禁食，適量靜脈補液。注意防止感染（肺部及泌尿系感染），有感染時盡早應(yīng)用抗菌素。,腦出血,正確使用脫水劑：控制顱內(nèi)壓，減輕腦水腫 調(diào)整血壓：無一定的公認標準 止血藥：對腦出血者意義不大 亞低溫治療：可在臨床當中試用 外科治療 康復(fù)治療：宜盡早進行,蛛網(wǎng)膜下腔出血,絕對臥床46周 脫水降顱壓治療，必要時行腦室引流 預(yù)防再出血：6-氨基己酸/氨甲苯酸/立止血 預(yù)防血管痙攣：尼莫地平 放腦脊液療法：嚴格掌握適應(yīng)證 手術(shù)治療：包括動脈瘤頸夾閉術(shù)、動脈瘤切除術(shù)和動脈瘤栓塞術(shù),TIA,病因治療：高血壓、糖尿病、高脂血癥、血液系統(tǒng)疾病、心律失常等 抗血小板聚集 抗凝藥物,二、癲癇持續(xù)狀態(tài),急救原則： 保持穩(wěn)定的生命體征和進行心肺功能支持 終止呈持續(xù)狀態(tài)的癲癇發(fā)作，減少癲癇發(fā)作對腦部神經(jīng)元的損害 尋找并盡可能根除病因及誘因 處理并發(fā)癥,處理方法,對癥治療： 管理呼吸道，生命征監(jiān)測，血氣、生化 查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療 有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙套 建立靜脈通道 積極防止并發(fā)癥：腦水腫；預(yù)防性感染；高熱；糾正代謝紊亂，糾正酸中毒，營養(yǎng)支持,2. 終止發(fā)作： 地西泮 地西泮加苯妥英鈉 苯妥英鈉 10%水合氯醛 副醛,經(jīng)上述處理，發(fā)作控制后，可使用苯巴比妥0.10.2g，im Q12h，鞏固和維持療效 上述方法均無效者，需按難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)處理,難治性癲癇持續(xù)狀態(tài),是指持續(xù)的癲癇發(fā)作，對初期的一線藥物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥等無效 ，連續(xù)發(fā)作1小時以上者。 如發(fā)作超過1小時，體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性被破壞，將引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)許多不可逆損害，因而難治性癲癇狀態(tài)治療的首要任務(wù)是迅速終止發(fā)作。,藥物選擇,異戊巴比妥： 是治療難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的標準療法 用法：成人每次0.250.5g，14歲的兒童每次0.1 g，大于4歲的兒童每次0.2g，用注射用水稀釋后緩慢靜注，每分鐘不超過100 mg 不良反應(yīng)：低血壓、呼吸抑制、復(fù)蘇延遲。使用中往往需行氣管插管，機械通氣來保證生命體征的穩(wěn)定。,2. 咪達唑侖： 起效快，15分鐘出現(xiàn)藥理學(xué)效應(yīng)，515分鐘出現(xiàn)抗癲癇作用，使用方便，對血壓和呼吸抑制作用比傳統(tǒng)藥物小。近年來，已廣泛替代異戊巴比妥，有成為治療難治性癲癇狀態(tài)標準療法的趨勢。 用法：為首劑靜注0.150.2mg/Kg，然后按0.060.6mg /（Kgh）靜滴維持。新生兒可按0.10.4mg/（Kgh）維持靜脈滴注。,3. 丙泊酚： 是一種非巴比妥類的短效靜脈用麻醉劑，能明顯增強GABA能神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，可在幾秒鐘終止癲癇發(fā)作和腦電圖上的癇性放電，平均起效時間2.6min 建議劑量12mg/kg靜注，續(xù)之以210mg/（Kgh）持續(xù)靜滴維持 不良反應(yīng)：使用24小時，可能出現(xiàn)橫紋肌溶解、難治性低氧血癥、酸中毒、心衰等。,三、昏迷,急救原則： 盡快明確診斷，及時病因治療 注意全身支持及對癥治療 防治并發(fā)癥,處理方法,氣道管理 應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑 注意在輸入葡萄糖之前一定要先查血糖和其他血液化學(xué)成分 保持酸堿、滲透壓和電解質(zhì)平衡 應(yīng)及時作血、尿、傷口或咽試子培養(yǎng) 意識障礙或昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要,代謝性腦病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都可能引起抽搐發(fā)作，必須及時處理 意識障礙病人有時