手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程書寫制度.ppt

手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程書寫制度,萬載縣人民醫(yī)院,手術(shù)記錄書寫要求,一、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反應(yīng)手術(shù)的一般情況，手術(shù)經(jīng)過，術(shù)中發(fā)現(xiàn)以及處理等情況的特殊紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)手術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下有第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 二、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導(dǎo)者、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況處理等。,手術(shù)記錄書寫要求,嚴(yán)格按照臨床技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行手術(shù)和記錄。手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理應(yīng)記錄以下內(nèi)容： 1、術(shù)時患者體位,皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口方向、部位、長度、解剖層次及止血方式。 2、探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近器官或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大情況。如與臨床診斷不符合時，更應(yīng)詳細(xì)記錄。,手術(shù)記錄書寫要求,3、手術(shù)的理由、方式及步驟，應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱范圍，修補(bǔ)重建組織與臟器的名稱，吻合口大小及縫合方法，縫線名稱及粗細(xì)號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位，吸引物的位置及數(shù)量；實(shí)用的人體植入物及各種特殊物品的名稱、型號、數(shù)量、廠家等（術(shù)后將其標(biāo)志產(chǎn)品信息的條形碼貼入病歷）。手術(shù)方式及步驟必要時繪圖說明。,手術(shù)記錄書寫要求,4、術(shù)畢敷料及器械的請點(diǎn)情況 5、送檢化驗(yàn)。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。 6、術(shù)中患者耐受情況，失血量，術(shù)中用藥，輸血量，特殊處理和搶救情況。 7、術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。 8、如改變原手術(shù)計劃，術(shù)中更改術(shù)式、需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時，需闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。,手術(shù)記錄書寫要求,三、手術(shù)者僅限1人，手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫并簽名；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術(shù)者審閱簽名（包括外請專家手術(shù)時） 四、一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成時,由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。,術(shù)后首次病程記錄書寫要求,術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時間 術(shù)中診斷、麻醉方式、手