ECMO中的抗凝管理.ppt

ECMO中的抗凝,生理凝血,TF,凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡,凝血系統(tǒng) 凝血因子 血小板 抗凝血系統(tǒng) 體液抗凝（肝素AT） 蛋白C系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 細(xì)胞吞噬 血液流速 內(nèi)皮細(xì)胞 阻隔作用 分泌功能 調(diào)控作用,Surface/X- Coating,減少血液與異物的接觸 減輕血小板、WBC、補(bǔ)體的激活,長時(shí)間、閉式、部分CPB過程需要：,ECMO要抗凝,ECMO系統(tǒng)涂層系統(tǒng) 非生理的內(nèi)皮細(xì)胞 血細(xì)胞特別是血小板激活，積聚，數(shù)量下降。 血管內(nèi)皮損傷 手術(shù)創(chuàng)傷 持續(xù)缺血、缺氧 嚴(yán)重感染、內(nèi)毒素 TF釋放,Complications,Top 3: Bleeding 44.4% Infection 37.8% Oxygenator plasma leakage /hemolysis 35.6%,抗凝ECMO成功的第一步,抗凝管理,目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓。 個(gè)體化原則。 肝素化不能完全阻止血栓的形成。 ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。 明確凝血因子在抗凝治療中的角色。,抗凝理念,一、降低血液表面的相互作用,一旦ECMO開始，由白蛋白、纖維素、球蛋白， 因子Xll等組成的分子層便與管道表面黏附。 如果管道用 albumin/ FFP預(yù)處理, 將大大降低上述黏附反應(yīng)的程度。 使用涂層管道。,二、使用抗凝劑,肝素: ecmo中主要抗凝劑 ATlll （ antithrombin lll）. 與 ATlll結(jié)合, 通過抑制factor X (Xa) 激活和Prothrombin 轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成,AT lll缺乏-預(yù)充FFP,危重新生兒 循環(huán)血中 ATlll 常常低下。 長時(shí)間CPB患者。 肝功能低下。 伴有粘液瘤者。,肝素特性 硫酸粘多糖。 帶負(fù)電荷。 半衰期 30 to 45 minutes (in neonates)。 分子量 3,000- 30,000。 從牛肺或豬腸粘膜中提取。,肝素,不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)! 因此肝素用于預(yù)防凝血。 抗凝應(yīng)盡量減低凝血的起始發(fā)生程度。,減少TF（tissue factor)生成釋放!,肝素代謝,除外肝臟和肺臟外，幾乎在所有其他組織代謝。 *尿量的排出對(duì)ACT影響很大，特別是嬰幼兒,肝素個(gè)體化,每個(gè)患者對(duì)相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。 持續(xù)泵肝素調(diào)整ACT。 禁止單劑量單次給藥。,1、CPB與非CPB患者 2、距離CPB后時(shí)間 3、不同年齡 4、不同病種,肝素應(yīng)用,監(jiān)測(cè)ACT：正常值 90- 130 second 初始劑量：（ecmo setup)100U/kg bolus 維持劑量： 范圍:150-240 sec 泵注速度:10-60 units/Kg/hr,Heparin 滴定原則,Protocol TREND TREND TREND,Remember Heparins onset of action is 3-5 minutes. Its half life is 30-50 minutes. HOW long should you wait to check to see a response to a change in the heparin rate or bolus?,影響ACT因素,Red cell volume Platelet count Platelet function Calcium Temperature Heparin Antithrombin III Plasminogen Monocytes Tissue factor Protein C pH Activating agent,Prekallikrien High MW kininogen Factor XII Factor XI Factor IX Factor VII Prothrombin Fibrinogen Factor VII Ionic strength Histidine-rich glycoprotein Platelet factor 4 Aprotinin,ACTs異常,ACT縮短 檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢 AT III 水平? Heparin 藥效下降 尿排出多 ACTs 過度延長 驗(yàn)證監(jiān)測(cè)技術(shù)是否有誤 確認(rèn)沒有額外肝素進(jìn)入 血液稀釋 低溫 DIC HIT,三、補(bǔ)充Platelets,ECMO中血小板功能及數(shù)量下降： - PLT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000 在 OXY后輸注！,四、凝血因子輸注,纖維蛋白原 FFP 重組VII因子,五、抗纖溶治療,抑肽酶 氨甲環(huán)酸（TA） 6-氨基已酸（EACA）,出血,出血判斷 肉眼所見 HCT持續(xù)下降 CT-顱內(nèi)出血 消化道出血（腹脹，潛血試驗(yàn)） 出血原因 排除外科性出血 凝血因子，血小板計(jì)數(shù)下降 TEG 針對(duì)性處理,出、凝血的監(jiān)測(cè),血栓彈力圖(TEG) -鑒別凝血紊亂和外科性出血; 凝血因子缺乏與血小板功能障礙; 區(qū)分自身凝血功能障礙與抗凝藥物影響.,難控性出血,高流量下可考慮停肝素 終止ECMO 警惕DIC HITT患者更換抗凝劑 阿庫曲班,DIC,凝血后繼發(fā)出血-大量microthrombus和 bleeding并存。高凝到低凝過程。 凝血栓塞，微循環(huán)障礙。 器官功能障礙：肝功能、內(nèi)環(huán)境突然惡化，膜肺氧合功能下降，指端發(fā)黑變涼等。 出血（凝血因子消耗和繼發(fā)纖溶） ACT異常延長與肝素?zé)o關(guān)，皮膚出血點(diǎn)或瘀斑 ECMO中一旦發(fā)生死亡率相當(dāng)高。,HIT,兩種類型 輕型：PLT減少較輕，對(duì)出血影響不大 危重型:發(fā)生在輸注PLT后3-5天，PLT數(shù)量顯著下降，同時(shí)并發(fā)栓塞、出血 PF4抗體形成 停用肝素 更換抗凝劑：Argatroban直接的凝血酶抑制劑 預(yù)后相對(duì)較好,特殊情況,長時(shí)間CPB直接轉(zhuǎn)為ECMO CRT與ECMO并用時(shí) 長期肝功能不良（VitK,凝血因子) 腎衰少尿 低體重（5kg),出血,1.降A(chǔ)CT從200-220秒到150秒左右 2.補(bǔ)充PLT70000 3.排除DIC（PT,PTT,FHb,fibrinogen,plt ) 4.輸注FFP或冷沉淀 5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）,仍然出血甚至威脅生命,1.重新止血，排除外科性出血 2.高流量下停肝素 3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）,凝血,即使在有肝素的情況下。 Fibrinogen 可以轉(zhuǎn)化成 fibrin ，平滑的 fibrin-platelet 或 “white thrombus” 形成，并黏附于管