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勞動能力鑒定的一般原則及修訂的主要內(nèi)容,重慶中山醫(yī)院 軒若亮 重慶三博長安醫(yī)院 王忠平,勞動能力鑒定的定義,定義 勞動能力鑒定是指勞動能力鑒定機構(gòu)對勞動者在職業(yè)活動中因工負傷或患職業(yè)病后，根據(jù)國家工傷保險法規(guī)規(guī)定，在評定傷殘等級時通過醫(yī)學檢查對勞動功能障礙程度(傷殘程度)和生活自理障礙程度做出的判定結(jié)論,勞動能力鑒定定義,定義包含了以下三層含義 勞動能力鑒定是為勞動保障有關政策服務的，受工傷保險相關法規(guī)規(guī)范 勞動能力鑒定須以醫(yī)學檢查為基礎，現(xiàn)代醫(yī)學是其歸依 勞動能力鑒定包括兩項內(nèi)容，即：勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定,勞動能力鑒定的一般原則,勞動能力鑒定的一般原則歸納為： 工傷范圍原則 綜合判定原則 等級劃分原則 等級相應原則 晉級原則,一、工傷范圍原則,勞動能力鑒定應始終遵循工傷范圍原則：即工傷是進行勞動能力鑒定的前提，勞動能力鑒定的傷害部位和功能障礙是工傷的直接后果,案例、腰扭傷和T12陳舊性壓縮性骨折,簡要病史：王某，男性，53歲2007年月日上午抬重物時腰扭傷次日至社區(qū)衛(wèi)生中心就診，診斷：腰扭傷工傷認定”腰扭傷” 檢查情況：X片：腰椎退行性變，T壓縮性骨折；月日MRI：T椎體陳舊性壓縮性骨折，T信號異常，椎體周圍軟組織影 結(jié)論：本案中腰扭傷后周內(nèi)MRI檢查顯示T陳舊性骨折，可以確定非本次工傷造成，故鑒定結(jié)論為未達到工傷致殘等級,二、綜合判定原則,綜合判定原則：是指勞動能力鑒定應在全面評估工傷造成的器官損傷、功能障礙和醫(yī)療護理依賴程度的基礎上綜合判定傷殘程度(參見總則，判斷依據(jù)) 綜合判定原則應全面貫穿于鑒定過程中，鑒定時應嚴格按照以下三個步驟檢查并記錄傷殘情況： 、首先檢查器官損傷情況 、其次檢查功能障礙情況 、醫(yī)療和護理依賴情況 另外一些特殊殘情，導致社會心理因素影響適當考慮其后果,案例、燒傷,簡要病史：楊某，男性，歲工作中氣體灼傷雙上肢、胸部、兩小腿等，燒傷面積%.其中深度以上為現(xiàn)遺留雙手功能障礙 檢查情況：一般情況可，胸部、雙上肢、小腿增生性瘢痕約，以右前臂為著雙前臂郵票樣植皮后疤痕，雙肘、腕關節(jié)活動可，前臂旋轉(zhuǎn)功能可，左手抓握基本正常右手虎口狹窄(較對側(cè)縮窄)，指掌指關節(jié)活動可，近、遠側(cè)指間關節(jié)活動重度受限，拇指僅能與食指對掌 結(jié)論：根據(jù)器官損傷情況，本案中燒傷瘢痕面積，可符合工傷九級9條；而根據(jù)功能障礙情況，可達到七級條，故按照綜合判定原則可符合為工傷致殘程度七級條定工傷七級,三、等級劃分原則(對號入座原則),等級劃分原則是指鑒定標準分十級條，對于在標準條目中有明確條款的傷情，應嚴格按照相應條款就近就高套用條款，評定等級我們也形象地稱之為”對號入座原則” 等級劃分原則參見總則.，等級劃分根據(jù)條目劃分原則以及工傷致殘程度將傷情級別分為一至十級最重為第一級，最輕為第十級 對本標準未列載的個別傷殘情況，可根據(jù)上述原則，參照本標準中相應定級進行評定,案例、視力障礙,患者雙眼外傷后視力障礙，其一眼視力.，另一眼視力為. 眼科條款中的七級條：一眼視力.，另一眼 視力. 六級條：一眼視力.，另一眼 視力. 本案例在評定套用條目時應根據(jù)就近就高原則，套入六級條，評定為工傷致殘程度六級,四、等級相應原則(補缺原則),等級相應原則是指在工傷鑒定中遇到不能完全按條條目對號入座的情況，可以按其器官損傷程度和功能障礙對勞動生活的影響程度對照相應的等級條目列級，在列入某一特定分類仍有欠缺不足時可以列入相應等級中我們形象地稱之為”補缺原則” 等級相應原則參見附錄A，在實際應用中，如果仍有某些損傷類型未在本標準中提及者，可按其對勞動、生活能力影響程度列入相應等級 補缺原則補標準中條條目不能窮盡所有殘情之缺 補缺原則可以補殘情重于某些條目所指的情況之缺 補缺原則彌補了以前使用的4.4和C3.10取消的難題 （注：補缺原則應該建立在對標準深刻理解基礎上）,案例、足跟軟組織壞死植皮術后,簡要病史：楊某，男，歲因鋼錠砸傷左腳跟致左跟骨開放性撕脫骨折及左跟部皮膚撕脫傷，急診清創(chuàng)縫合后感染伴皮膚壞死，月后行植皮術，術后皮膚完全存活但自訴經(jīng)常磨破，跑、跳受影響 檢查情況：片：左跟后方，跟骨結(jié)節(jié)下外方骨折，未影響足底及跟骨結(jié)節(jié)體檢見：左跟骨后方游離植皮處略凹陷，有色素沉著，皮膚較薄，可見破潰結(jié)痂區(qū)目前無滲液，左踝關節(jié)伸屈良好 結(jié)論：本案中楊某跟骨骨折符合十級條，另外其足后跟部皮膚游離植皮存活后菲薄易破潰，對功能存在較顯著影響，存在一定醫(yī)療依賴，故根據(jù)附錄列入工傷致殘程度九級（相當于以前C3.10）,五、晉級原則,晉級原則多用于多發(fā)傷和復合傷的鑒定 參見總則.，晉級原則：對于同一器官或系統(tǒng)多處損傷，或一個以上器官不同部位同時受到損傷者，應先對單項傷殘程度進行鑒定如果幾項傷殘等級不同，以重者定級；如果兩項及以上等級相同，最多晉升一級 晉級原則的操作步驟應堅持：分別定級；綜合評判在鑒定文書書寫時也應分別列明哪個部位符合哪一條目最后表述綜合評定等級或晉級后等級,案例、脛骨平臺骨折及 椎體右側(cè)橫突骨折,簡要病史：楊某，女性，歲，車禍致左脛骨平臺骨折，椎體右側(cè)橫突骨折，右膝血腫伴韌帶損傷，行左脛骨平臺切開復位內(nèi)固定術后現(xiàn)內(nèi)固定已取出 檢查情況：骨折已愈合，左膝關節(jié)伸0，屈130，右膝關節(jié)活動可，腰部無壓痛 結(jié)論：本案例分別符合九級條(兩個以上橫突骨折)：九級條(四肢長管狀骨骨折內(nèi)固定或外固定支架術后)，根據(jù)晉級原則，評定為工傷致殘程度八級，無生活自理障礙,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,(一)、相應等級增加”定級原則”的表述 “定級原則”置于等級頭條可大大豐富標準的內(nèi)涵，提高標準的權(quán)威性解讀； “定級原則”使鑒定專家對致殘等級標準有個整體認識，減少錯綜復雜的傷情在等級鑒定時無對應條款可依的矛盾，特別是復合性損傷的處理； “定級原則”的全面指導性和普適性特點能為鑒定專家全面分析、綜合考慮、合理評定致殘等級提供很大的幫助,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,(二)、關于條款細化、量化問題 手足功能缺損評估參考圖表,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,(二)、關于條款細化、量化問題 本次標準修訂增設了”手、足功能缺損評估參考表；”手、腕部功能障礙評估參考表” 該圖表將抽象文字表述變?yōu)橹庇^的圖形，簡潔、清晰、實用、可減少目前手足外傷條款相對不夠用的矛盾 該圖表為復雜特殊矛盾時提供新的處理手段和依據(jù)，是對現(xiàn)行鑒定標準的進一步補充，而不是對現(xiàn)行鑒定標準條款的取代,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,手、足功能缺失分值定級區(qū)間參考表、僅用于單肢體,案例 中指、環(huán)指近節(jié)指間關節(jié)以遠缺失,若按”手、足功能缺損評估參考表”，該傷者中指功能缺損分值為10分；環(huán)指功能缺損分值為10分，合計功能缺損分值為20分其對應的工傷致殘程度為九級。 八級條”一手除拇指、食指外，有兩指近側(cè)指間關節(jié)離斷”，應定八級,食指、中指近節(jié)指間關節(jié)以遠缺失,若按”手、足功能缺損評估參考表”，該傷者食指功能缺損分值為15分；中指功能缺損分值為10分，合計功能缺損分值為25分其對應的工傷致殘程度為八級。 七級6條”一手除拇指外，其他2-3指（含食指）近側(cè)指間關節(jié)離斷”，應定七級,所以評估參考表不能取代現(xiàn)行鑒定標準條款對標準中有明確標準，首先遵循標準中的現(xiàn)有條款，分值評估僅適用于標準中缺乏準確條款的補充,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,(三）關于”骨折內(nèi)固定術后”的修訂 九級條原”骨折內(nèi)固定術后，無功能障礙者”修訂為”四肢長管狀骨骨折內(nèi)固定或外固定支架術后” 修訂后的九級條解決了四肢長管狀骨骨折與手指普通骨折等級相同造成的不平衡的矛盾. 標準附錄.明確了四肢長管狀骨是指肱骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨和腓骨 九級條”髕骨、跟骨、距骨、下頜骨或骨盆骨折內(nèi)固定術后”,案例七、多根肋骨骨折內(nèi)固定,簡要病史：張某，男性，55歲，高墜致左側(cè)8-11肋骨骨折，行8-11肋骨折內(nèi)固定 檢查情況：骨折已愈合，胸廓無畸形DR片示右側(cè)8-11肋環(huán)抱器內(nèi)固定后表現(xiàn) 結(jié)論：本案例分別符合十級2條4項(身體各部位骨折愈合后無功能障礙或輕度功能障礙)：根據(jù)晉級原則，評定為工傷致殘程度九級，無生活自理障礙,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,(四)關于關節(jié)功能障礙的修訂 關節(jié)功能障礙程度是勞動能力鑒定的重要內(nèi)容，現(xiàn)有的骨科鑒定標準條款大多有與關節(jié)功能障礙程度有關的表述 本次修訂中采用定性定量相結(jié)合的方法對關節(jié)功能障礙程度的判定基準進行了適當調(diào)整，并根據(jù)關節(jié)功能障礙程度分為：關節(jié)功能完全喪失；關節(jié)功能重度障礙；關節(jié)功能中度障礙；關節(jié)功能輕度障礙,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,關節(jié)功能障礙： 、關節(jié)功能完全喪失：非功能位關節(jié)僵直、固定或關節(jié)周圍其他原因?qū)е玛P節(jié)連枷狀或嚴重不穩(wěn)，以致無法完成其功能活動 、關節(jié)功能重度障礙：關節(jié)僵直于功能位、或殘留關節(jié)活動范圍約占正常的三分之一，較難完成原有勞動并對日常生活有明顯影響 、關節(jié)功能中度障礙：殘留關節(jié)活動范圍約占正常的三分之一到三分之二，能基本完成原有勞動，對日常生活有一定影響 、關節(jié)功能輕度障礙：殘留關節(jié)活動范圍約占正常的三分之二以上，對日常生活無明顯影響,案例8、髖關節(jié)置換術后,簡要病史：李某，男性，55歲2008年5月日跌倒致右髖外傷，診斷股骨頸骨折，予空心釘內(nèi)固定，2012年10.20.因股骨頭壞死，行人工全髖關節(jié)置換。術后發(fā)生深靜脈血栓，切口感染。于2013.11.再次翻修 檢查情況：扶拐步入，右下肢腫脹明顯，右髖屈伸0-40。髖外側(cè)手術疤痕。DR片：右全髖置換術后表現(xiàn) 結(jié)論：本案中髖關節(jié)置換術后發(fā)生假體感染、深靜脈血栓、行翻修手術，髖關節(jié)活動重度障礙。符合五級20條，故鑒定為工傷五級，無生活自理障礙。,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,(五)關于脊柱骨折的修訂 將原九級條”個節(jié)段脊柱內(nèi)固定術”調(diào)整到八級 在九級中增加了”節(jié)脊柱節(jié)段內(nèi)固定術”的條款 引入了”穩(wěn)定性骨折”和”不穩(wěn)定性骨折”的概念 取消”神經(jīng)電生理檢查”的硬性規(guī)定,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,出現(xiàn)以下情形之一時可判斷為脊柱不穩(wěn)定骨折、 、脊柱有明顯骨折移位，椎體前緣高度壓縮大于，后凸或側(cè)向成角大于度； 、后緣骨折且骨塊突入椎管內(nèi)，椎管殘留管腔小于； 、脊椎弓根、關節(jié)突、椎板骨折等影像學表現(xiàn) 上述情形外的其他情形可判斷為脊椎穩(wěn)定性骨折,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,(六)”增加肌腱及韌帶撕裂傷”條款 現(xiàn)行標準僅規(guī)定膝關節(jié)交叉韌帶修補術后為九級，而四肢大關節(jié)中的其他肌腱及韌帶損傷對關節(jié)功能的影響卻被忽視 本次標準修訂增加了”四肢大關節(jié)肌腱及韌帶撕裂傷術后遺留輕度功能障礙”為十級 彌補了肌腱及韌帶撕裂傷鑒定條款的空白,案例九、跟腱斷裂術后,簡要病史：張某，男性，35歲2013年3月20日電鋸切割致左足跟外傷，診斷：右側(cè)跟腱斷裂，行跟腱修復手術 檢查情況：扶拐步入，右下足跟見手術疤痕，右踝關節(jié)背伸0-10跖屈0-30（踝關節(jié)輕度功能障礙） 結(jié)論：本案中跟腱斷裂術后，踝關節(jié)遺留輕度功能障礙符合十級13條，故鑒定為工傷十級，無生活自理障礙。,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,(七)對定義模糊、極易產(chǎn)生歧義條款的修改 原“性功能障礙”，根據(jù)附錄的定義修訂為”脊髓神經(jīng)周圍神經(jīng)損傷，或盆腔、會陰手術后性功能障礙” 原”椎間盤突出癥未做手術者”，根據(jù)附錄的定義，修改為”急性外傷導致椎間盤髓核突出，并伴有神經(jīng)刺激征者” 本次修訂還對急性腰椎間盤突出癥的診斷和治療時限均提出了明確的要求防止非工傷引起的陳舊性或退行性腰椎間盤改變而認定工傷的情況,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,(B.5)外傷后（一周內(nèi)）發(fā)生的腰椎間盤突出癥，經(jīng)人力資源和社會保障部門認定為工傷的，按照本標準相應條款進行傷殘等級評定，若手術后殘留有神經(jīng)癥狀者，參照4.5相應條款進行處理,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,(B.)以外傷為主導誘因引發(fā)的急性腰椎間盤突出癥，應按下列要求確定診斷： a)急性外傷史并發(fā)坐骨神經(jīng)刺激征； b)有早期MRI(一個月內(nèi))影像學依據(jù)提示為急性損傷； c)無法提供早期MRI資料的，僅提供早期CT依據(jù)者應繼續(xù)個月治療與觀察后申請鑒定，鑒定時根據(jù)遺留癥狀與體征，如相應受損神經(jīng)支配肌肉萎縮、肌力減退、異常神經(jīng)反射等損害程度作出等級評定,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,（八）原有傷殘及合并癥的處理問題 實際操作中問題層出不窮 各地要求修改的呼聲高 修改難度大、各地修訂意見分歧大 修改： 強調(diào)本次工傷是否加重原有傷殘 以鑒定時實際的致殘結(jié)局為依據(jù) 若本次傷情輕于原有傷殘，以此次傷殘結(jié)局為依據(jù) 不適用復查鑒定 修改后的界定仍不能做到盡善盡美，目前條件下較原有界定有所進步,2014版勞動能力鑒定標準 修訂的主要內(nèi)容,（九）腹腔臟器損傷 原標準中該部分條款180余條，仍無法窮盡 格式上與其他科別不統(tǒng)一、不協(xié)調(diào) 對部分外科條款進行了適當歸并 腹腔臟器損傷探查、修補術歸并至九級 腹腔臟器損傷保守治療歸并至十級 調(diào)整后既擴大覆蓋面，又兼顧器官切除及其功能影響,案例十、腹部外傷、剖腹探查術后,簡要病史：李某，男性，50歲，車禍致腹部外傷，急診剖腹探查，行肝臟裂傷修補、小腸修補術 查