骨軟化癥的診斷和治療.ppt

鈣平衡及其調(diào)節(jié),體內(nèi)鈣含量和分布 成年人體重的2%，約700-1500克 99%儲(chǔ)存于骨骼和牙齒中 1%存在于細(xì)胞外液可供自由交換,ECF,PTH,bone,kidney,intestine,Ca+,Ca+,Ca+,1,25(OH)D,CT,鈣平衡及其調(diào)節(jié),尿鈣正常值350mg/24hrs,小兒46mg/kg/24hrs,鈣平衡及其調(diào)節(jié),尿磷正常值7001400mg/24hrs,或1220mg/kg/24hrs,磷平衡及其調(diào)節(jié),腸磷吸收的調(diào)節(jié)作用少于腸鈣吸收 磷平衡中起主要作用的是腎臟 血清磷水平代表了近端小管的磷腎閾值 磷腎閾值=腎小管磷吸收（TmP）/腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） TmP/GFR主要受PTH調(diào)節(jié) 正常成年人血磷低于2.0mg/dl,應(yīng)無(wú)尿磷排出 兒童的血磷值高于成年人,磷平衡及其調(diào)節(jié),代謝性骨病,全身性、普遍 骨轉(zhuǎn)換受影響 非感染 非原發(fā)于骨骼的腫瘤性疾病,代謝性骨病,礦化異常; 佝僂病/骨軟化癥 骨轉(zhuǎn)換異常; pagets; 甲旁亢 低骨量; 骨質(zhì)疏松癥；成骨不全 高骨量; 骨硬化癥,Formation of bone collar around hyaline cartilage model.,1,2,3,4,Cavitation of the hyaline cartilage within the cartilage model.,Invasion of internal cavities by the periosteal bud and spongy bone formation.,5,Ossification of the epiphyses; when completed, hyaline cartilage remains only in the epiphyseal plates and articular cartilages,Formation of the medullary cavity as ossification continues; appearance of secondary ossification centers in the epiphyses in preparation for stage 5.,Hyaline cartilage,Primary ossification center,Bone collar,Deteriorating cartilage matrix,Spongy bone formation,Blood vessel of periosteal bud,Secondary ossification center,Epiphyseal blood vessel,Medullary cavity,Epiphyseal plate cartilage,Spongy bone,Articular cartilage,軟骨內(nèi)成骨的過(guò)程,骨軟化癥,Osteomalacia is a group of diseases in adults, the essential feature of which is a delay in mineralization as osteoid is laid down. 骨軟化癥是指發(fā)生在骨骺生長(zhǎng)板已經(jīng)閉合的成人骨基質(zhì)礦化障礙,佝僂病,Rickets is the equivalent term used in children where the disease manifests particularly at the growth areas of bone 兒童時(shí)期 骨骼的生長(zhǎng)板骨基質(zhì)（骨骺軟骨及骨）礦化缺陷 造成干骺端增寬，影響身高增長(zhǎng),礦化過(guò)程,正常骨骼礦化的條件,細(xì)胞外液供應(yīng)足夠的鈣和無(wú)機(jī)磷 成骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞功能正常 骨基質(zhì)膠原正常 礦化部位有合適的pH（約為7.6） 骨基質(zhì)中無(wú)過(guò)多的礦化抑制劑 Glimcher MJ：Metabolic Bone Disease. Philadelphia, WB Saunders Co., 1990, pp42-68,骨質(zhì)軟化癥,骨質(zhì)軟化是由于成人缺乏維生素D及鈣質(zhì)引起，以骨質(zhì)軟化和骨骼畸形為特征。病人多為女性。,骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn),早期普遍性骨質(zhì)疏松，密度減低，骨皮質(zhì)變薄，嚴(yán)重者呈線條狀。髓腔透亮度增加。骨小梁先是模糊，最終消失，可出現(xiàn)多個(gè)囊狀透光區(qū)。,骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn),骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn),2.假骨折是骨質(zhì)軟化癥的X線特點(diǎn)（稱為L(zhǎng)ooser帶）。表現(xiàn)為橫越骨皮質(zhì)的透明線，其邊緣密度略高，常呈對(duì)稱而多發(fā)。多見(jiàn)于肩胛骨、肋骨、坐骨、恥骨等。骨折處無(wú)骨痂形成和錯(cuò)位，日久可出現(xiàn)骨骼彎曲畸形。,骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn),假骨折，Looser帶,骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn),3.兩側(cè)髖臼內(nèi)陷及骶骨岬向骨盆中心突入，致骨盆呈三葉狀變形，以及椎體的雙凹變形皆為典型改變，脊柱后突及側(cè)彎。重者顱骨尚見(jiàn)多數(shù)大小不一的透光區(qū)，境界清楚，與骨髓瘤相似。,漏斗骨盆,恥骨上下支假骨折線,骨質(zhì)軟化癥X線表現(xiàn),雙凹征,佝僂病和骨軟化癥的病因,維生素 D 磷 鈣 酸 堿性磷酸酶 藥物及中毒,骨軟化癥的病理變化,類骨質(zhì)的大量堆積 類骨質(zhì)的容積和寬度均增加 礦化前沿減少 礦化時(shí)間延長(zhǎng) 礦鹽沉積率減低,骨軟化癥的臨床表現(xiàn),骨痛 活動(dòng)常受限，步態(tài)搖擺、步行困難， 病理性骨折，四肢長(zhǎng)骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可發(fā)生 胸廓兩側(cè)內(nèi)陷，胸腔縮小 兩側(cè)肋緣可及髂嵴或其間距明顯縮短。 骨盆三葉畸形， 身高縮短，可達(dá)cm以上。,生化檢查,血清堿性磷酸酶水平顯著升高 （almost all except renal tubule disease） 鈣代謝異常鈣源性 磷代謝異常磷源性,鈣源性生化異常,血清鈣水平明顯降低 血磷水平也可能降低 并可繼發(fā)性甲旁亢，因此血PTH水平增高。 營(yíng)養(yǎng)缺乏佝僂病常有血清25羥維生素D水平降低，通常會(huì)小于10ng/ml，偶爾會(huì)10-20ng/ml 血清1,25（OH）2D3水平可能并無(wú)明顯下降 維生素D代謝異常（1羥化酶缺乏）常會(huì)出現(xiàn)單純1,25（OH）2D3水平降低 維生素D抵抗者1,25（OH）2D3的水平升高,磷源性生化異常,血鈣水平通常在正常范圍 特征性的改變?yōu)檠姿斤@著降低 血磷值1.5mg/dl,即0.48mmol/L為嚴(yán)重低磷血癥 血清25（OH）D水平和PTH水平可能在正常范圍 多數(shù)的患者血清1,25（OH）2D3水平可在正常范圍。體內(nèi)1a羥化酶的活性可能會(huì)降低。,Bone scan,維生素D代謝異常,日照不充分和營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏 維生素D吸收不良 胃腸道疾患 膽汁性肝硬化、膽道梗阻 慢性胰腺功能不全 維生素D代謝異常 肝臟疾病 藥物誘發(fā)的疾病 維生素D依賴性佝僂病I型 維生素D依賴性佝僂病II型,治療,維生素D缺乏 補(bǔ)充維生素D 維生素D2400800IU 一般不超過(guò)每日4000IU 增加鈣磷攝入,治療,維生素D吸收不良 補(bǔ)充維生素D 維生素D21250-5000IU/日 嚴(yán)重口服無(wú)效，需肌肉注射 維生素D 12,500-25,000IU/月 增加鈣磷攝入 鈣劑1-1.5克/日,治療,VDDRI 1,25雙羥維生素D3（羅鈣全）1.0g/日 維生素D220,000-100,000U/日或25羥維生素D（0.1-1.0mg/日） 增加鈣磷攝入： 鈣劑1-1.5克/日 VDDR II 對(duì)鈣劑和維生素D的反應(yīng)均欠佳,磷代謝異常,腸道內(nèi)磷吸收異常 飲食中磷缺乏（如長(zhǎng)期素食） 磷吸收不良（如小腸疾病腹瀉和腸道接受外科手術(shù)） 使用藥物（如與磷結(jié)合的氫氧化鋁凝膠） 腎小管磷回吸收異常,Dietary Phosphate Depletion,Sporadic Hypophosphatemic Osteomalacia,低磷維生素D-抵抗性佝僂病/骨軟化癥，其特征： 低磷血癥 活性維生素D生成不足 骨骼或軟骨礦化不良。,腎小管磷回吸收異常,X連鎖低磷性佝僂病 （X-linked hypophosphatemic rickets ，XLH） 常染色體顯性遺傳低磷性佝僂病 （Autosomal dominant hypophosphatemic rickets，ADHR） 腫瘤誘發(fā)的骨軟化癥 （Tumor induced osteomalacia, TIO） 遺傳性低磷性佝僂病合并高尿鈣癥 （Hereditary hypophosphatemic rickets with hypercalciuria, HHRH） X連鎖隱性低磷性佝僂病 （X-linked recessive hypophosphatemic rickets ，XRHR）,腎小管磷回吸收異常,Oncogenic Osteomalacia,Oncogenic Osteomalacia,治療,同時(shí)補(bǔ)充磷和活性維生素D 鈣三醇3060ng/kg/日，分2次服 磷1-4克每日分56次分服 并補(bǔ)充鈣劑元素鈣每日2 以往采用大劑量維生素D2，每日萬(wàn)20萬(wàn)IU，可使骨病變好轉(zhuǎn)。,治療,中性磷溶液配方是： 磷酸氫二鈉 （Na2HPO4-12H2O）73.1g加磷酸二氫鉀（2PO4）6.4加水至1000ml，7.0， 其中每100ml中含磷779mg， 口服中性磷溶液只能使血磷短暫的升高，服用1.5小時(shí)后血磷水平達(dá)到最高點(diǎn)，4小時(shí)后下降到基礎(chǔ)水平 治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣和磷，注意定期追隨骨線相的改變監(jiān)測(cè)腎臟B超。,TIO的治療,生長(zhǎng)抑素受體（奧曲肽）核素顯像 首選治療是將相關(guān)腫瘤切除 奧曲肽顯像陽(yáng)性的腫瘤通過(guò)奧曲肽核素治療50到100g SC每日3次 骨化三醇和中性磷制劑治療，常用的劑量為為羅蓋全0.251.5g/日或加用中性磷2-4g/日,范可尼綜合征,先天性：一種常染色體隱性遺傳疾病，腎小管近端多種轉(zhuǎn)運(yùn)系缺陷，可能由于酶缺陷所致。 獲得性：由于外來(lái)或內(nèi)生毒性物質(zhì)損壞腎小管所致， 外來(lái)：金屬鎘、汞、鉛、過(guò)期變質(zhì)的四環(huán)素等 內(nèi)生：多發(fā)性骨髓瘤的本周蛋白、肝豆?fàn)詈俗冃缘你~、胱氨酸病中的胱氨酸、糖原沉著病中的糖原、奶糖血癥中的磷奶糖,骨骼病變的主要原因： 低磷血癥 酸中毒 成人獲得性范可尼綜合癥合并骨軟化 對(duì)補(bǔ)充磷和維生素D治療的反應(yīng)良好。 存在酸中毒，應(yīng)加以糾正。,范可尼綜合征,腎小管酸中毒 （Renal tubular acidosis, RTA）,一種腎臟保存碳酸氫鹽能力下降的疾病 臨床特點(diǎn) 血液中碳酸氫鹽濃度減低 代謝性酸中毒 基本的病理生理改變： 腎臟碳酸氫鹽的重吸收減少 腎小管泌氫障礙,RTA引起骨軟化癥和佝僂病的病理生理機(jī)制,酸中毒時(shí)骨骼局部PH下降，骨骼的礦化障礙 酸中毒時(shí)骨骼中礦鹽的溶解增加，骨吸收增強(qiáng) 遠(yuǎn)端RTA時(shí)尿液鈣排出增加 近端RTA可能是范可尼綜合征的一部分，出現(xiàn)骨軟化和佝僂病主要與低磷血癥有關(guān) 維生素D缺乏，1,25(OH)2D不足，引起腸鈣吸收減少或骨骼的礦化不足,RTA的治療,糾正酸中毒： NaHCO3(1.01.5 mmol/kg日) Shohl合劑（枸櫞酸140g加枸櫞酸鈉98g或枸櫞酸鉀96g，加水至1000ml，每日30至100ml分次口服）。 枸櫞酸在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝為CO2排出，不會(huì)加重酸中毒 尿中排出的枸櫞酸鹽可溶性大，可以減少腎結(jié)石和腎臟鈣化的危險(xiǎn)性 在腎功能不全，宜使用碳酸氫鈉 需補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑,骨基質(zhì)的異常：,骨化性成纖維不全少見(jiàn)、散發(fā)、以難治性骨痛為特征的疾病，易累及中年人。 主要的臨床特點(diǎn)為病理性骨折，使患者臥床不起。 盡管患者的血鈣磷水平正常，但是血堿性磷酸酶會(huì)顯著升高。 骨骼影象上會(huì)出現(xiàn)一種致密、無(wú)定形和雜亂的外觀。 組織學(xué)顯示：膠原成不規(guī)則的排列 尚無(wú)特異的治療，大劑量的維生素D可能會(huì)部分緩解骨痛。,軸心骨骨軟化,僅累及中年男性的少見(jiàn)的散發(fā)性疾病 主要表現(xiàn)為椎體相結(jié)構(gòu)模糊和慢性脊柱變形。 多數(shù)嚴(yán)重的病例主要累及頸椎區(qū)。 放射學(xué)檢查的特征表現(xiàn)為骨盆和脊柱部位特征性的骨軟化的表現(xiàn)，骨小