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神經病理性疼痛與阿片類藥物,主要內容,神經病理性疼痛概述,1,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,2,神經病理性疼痛概述,定 義,疼痛源于 軀體感覺神經系統(tǒng) 的破壞,神經病理性疼痛概述,分 類,中樞性,外周性,彌 散 性,局 灶 性,中 風 后 疼 痛,脊 髓 損 傷 后 疼 痛,多 發(fā) 性 硬 化,糖 尿 病 性,癌 癥 和 艾 滋 病 相 關 性,神 經 根 性 痛,帶 狀 皰 疹 痛,外 傷 后 神 經 痛,殘 肢 痛 幻 肢 痛,復 雜 區(qū) 域 疼 痛 綜 合 征,神經病理性疼痛概述,流行情況,主要臨床表現,自發(fā)性疼痛 異常疼痛/痛覺超敏 其他感覺（冷，熱感覺異常） Tinel征 感覺缺失,神經病理性疼痛概述,+/- 自主神經紊亂 運動障礙 萎縮/營養(yǎng)不良 + 震顫 ，肌張力障礙 +/- 腱反射改變,自發(fā)性疼痛 持續(xù)性 灼痛 酸痛 間歇性 銳痛 刺痛 誘發(fā)性疼痛 異常疼痛 閾值 面積 強度 持續(xù)時間,神經病理性疼痛概述,主要臨床表現,8,癌癥患者中的神經病理性疼痛,由腫瘤引起 神經叢病 浸潤神經根 脊髓受壓 由腫瘤治療引起 手術切口痛 幻肢痛 VCR、PDD所致神經炎 放療所致神經叢病,與腫瘤有關 皰疹后神經病理性疼痛 由并發(fā)癥引起 DM后神經病理性疼痛,9,神經病理性疼痛的臨床特點,疼痛性質：劇烈、尖銳、灼熱痛、鈍樣痛、寒冷、敏感、不舒服、痛癢、深部、體表等。 幾乎伴有感覺的改變。（ 一些非腫瘤性的神經病理性疼痛，如三叉神經病理性疼痛/舌咽神經病理性疼痛沒有感覺的改變。） 有感覺過敏（尤其是痛覺）與異常疼痛。 部分伴有交感神經功能障礙，如皮膚血管擴張、皮溫增高、出汗改變。,主要內容,神經病理性疼痛概述,1,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,2,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,兩個關鍵問題,有效性如何？,安全性怎樣？,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,阿片類藥物治療 自發(fā)性神經病理性疼痛的療效,研究： Gimbel et al., Neurology 2003 受試者： 159例；DPN；中至重度疼痛 試驗藥物： 奧施康定20120 mg vs 安慰劑 設計： RCT；平行設計；6 周 評價指標： 自發(fā)性疼痛、睡眠質量,研究 奧施康定治療 糖尿病周圍神經病變 （DPN1）,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,奧施康定治療 DPN1,Add figure from paper,Gimbel et al., Neurology 2003,安慰劑,奧施康定,研究天數,基線,平均日劑量 37 21 mg,8,16,24,32,40,4,12,20,28,36,2,4,6,8,10,平均疼痛強度,7.6,NMDA antagonists,2.5,Opioids,4.2,Anticonvulsants,3.3,TCAs,Combined NNT from available studies,Combined NNTs are 5.1 for gabapentin (GBT) and 2.6 for OxyContin,Finnerup NB et al. Pain 2005; 118: 289305,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,研究 幾種神經病理性疼痛治療藥物的效果比較（NNTs）,TCAs, tricyclic antidepressants; NMDA, n-methyl D-aspartate,Drugs,17,奧施康定 神經病理性疼痛患者的理想選擇,NNT (一例50%疼痛緩解),2.3,2.5,3.2,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,加巴噴丁,羥考酮,三環(huán)抗抑郁劑,Pain 1999; 83: 389400,安慰劑對照研究統(tǒng)計獲得一例50%疼痛緩解 所需的治療人數(NNT),阿片類藥物治療神經病理性疼痛,阿片類藥物治療 誘導性神經病理性疼痛的療效,研究： Watson et al., Pain 2003 受試者： 45 例患者; 中至重度疼痛 試驗藥物: 奧施康定 2080 mg vs 活性安慰劑 設計： RCT; 交叉設計; 4 周 評價指標： 自發(fā)性疼痛 VAS 和分類、疼痛緩解、 “皮 膚痛”、睡眠、行為障礙 SF-36,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,研究 奧施康定治療DPN2,*,Watson et al., Pain 2003,平均日劑量40 18 mg,奧施康定治療DPN2的效果,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,*,* P0.001，奧施康定與安慰劑的比較,VAS,研究： Watson et al., Neurology 1998 患者： 50 例患者 試驗藥物：奧施康定2060 mg vs 安慰劑 （劑量上調至最大效應或者不可耐受的不良反應的 出現） 設計： RCT；交叉設計；4 周 評價指標：自發(fā)性疼痛強度和緩解，異常疼痛，行動障礙 心境障礙，抑郁,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,研究 奧施康定治療神經病理性疼痛,*P0.001; 治療的最后一周,平均日劑量 45 17 mg,Watson et al., Neurology 1998,阿片類藥物治療神經病理性疼痛,奧施康定治療PHN的效果,*,*,VAS,Watson et al., Neurology 1998,阿片類藥物 在神經病理性疼痛治療中 的安全性,不良事件（NNH）,Eisenberg et al., JAMA 2005,脫落 困倦 眩暈 嘔吐 便秘 惡心,阿片類藥物治療神經痛,阿片類藥物的不良事件,神