胃癌根治術

胃癌根治術,葛經(jīng)武 劉暢 張青青,主要內容,概 述,胃癌（gastric carcinoma）： 全球:男性 第二位 女性 第一位 中國:首位 50歲以上 男女發(fā)病率為2:1,胃的解剖,胃的毗鄰,胃的淋巴,胃的淋巴引流與胃的動脈分布一致，分為4個區(qū)域 （1）胃左動脈供應區(qū)域淋巴結 （2）胃右動脈供應區(qū)域淋巴結 （3）胃短動脈和胃網(wǎng)膜左動脈區(qū)域淋巴結 （4）胃網(wǎng)膜右動脈區(qū)域淋巴結,胃淋巴結的分組,不同部位胃癌的淋巴結分站,手術適應癥,1、胃底賁門癌 2、胃體癌 3、胃竇癌已侵及胃體者 4、皮革樣胃癌 5、多發(fā)性胃癌 6、胃部分切除術后的殘胃癌,病因學,1.地域環(huán)境與飲食生活：明顯的地域差異 熏烤、腌制、飲食中缺少新鮮蔬菜與水果 2. 幽門螺桿菌感染：促使硝酸鹽轉化為煙硝酸鹽及亞硝胺引起粘膜炎癥及加速粘膜上皮增值、毒性產(chǎn)物具有促癌作用 3.癌前病變：癌前條件和癌前病變 4.遺傳和基因,癌前條件,胃多發(fā)息肉 14.0% 腺樣息肉 40.0-50.0% 胃潰瘍 1.0-5.0% 萎縮性胃炎 8.613.8% 1.27.1 %,殘胃 1.05.0% 胃巨皺襞癥 10% 惡性貧血 4倍于正常人群,定義：指某些引起胃癌發(fā)生的危險性明顯增加的胃良性疾 病和病理改變。,主要的癌前期疾病有：,癌前病變,不典型增生（輕、中、重）,增生,浸潤癌,原位癌,定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理性變化,定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理性變化,定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理性變化,定義：指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學改變，本身尚 不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉變成癌過程中的交界性病理性變化,正常,病理,大體分型,早期胃癌：局限與粘膜或粘膜下，不論轉移和大小 小胃癌(10mm) 微小胃癌(5mm) 一點癌 進展期胃癌 ： 中期胃癌：超出粘膜下，侵入肌層 晚期胃癌：漿膜下層或超出漿膜外浸潤臨近臟 器或有轉移,型 息肉樣型,型 表淺型,型 潰 瘍 型,早期胃癌,a 淺表隆起型,b 淺表平坦型,c 淺表凹陷型,日本內鏡學會 1962年,進展期胃癌,型（結節(jié)型） 邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶 型 （潰瘍局限型） 邊界清楚并略隆起的 潰瘍狀癌灶 型（潰瘍浸潤型） 邊界模糊不清的浸潤性 潰瘍狀癌灶 型（彌漫浸潤型） 沿胃壁各層全周性 浸潤生長 嚴重時：皮革胃,Borrmann分型,組織學分型,世界衛(wèi)生組織 1979年,胃癌的擴散與轉移,直接浸潤： 肝、膽、胰、脾、橫結腸、腸系膜、腹膜 血性轉移： 肝(40%)、 肺(30%) 、胰腺、腎上腺、骨 種植轉移： 腹腔、盆腔、卵巢(Krukenbergs 瘤) 淋巴轉移 ：胃癌的主要轉移途徑,臨床分期,臨床表現(xiàn),診 斷,大便潛血檢查-初篩 上消化道造影-病變范圍 超聲 、CT -病變范圍 胃鏡+組織活檢-確診依據(jù) 腹水病理-腹膜轉移 淋巴結活檢-左鎖骨上 腫瘤標志物- CEA、CA199、CA724等,X線鋇餐檢查,X線檢查是胃癌主要的檢查方法，X線鋇劑檢查在胃癌的定性檢查中具有重要意義 氣鋇雙重對比 壓迫法 低張造影術,CT檢查,胃癌的定位、范圍的確定、浸潤深度、周圍器官的侵犯、淋巴結的轉移有極大的臨床價值；在腫瘤的定性診斷和鑒別診斷方面亦有一定意義。特別在術前幫助判斷腫瘤能否切除有肯定價值。 平掃 增強,圖1 患者側位像示胃竇部腫塊仍與胰腺粘連，手術證實腫瘤廣泛外侵，未能切除。 圖2 胃底部胃癌期，胃底部腫塊突破漿膜，胃壁外緣毛糙，肝內出現(xiàn)小結節(jié)狀轉移灶。,胃鏡檢查, 胃鏡是診斷早期胃癌的最好方法。 避免漏診，活檢標本必須達7塊以上。 小胃癌：1cm。 微小胃癌：0.5cm。,正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側皺襞相連接。可見少量澄清的胃液聚集于胃底。,胃癌胃鏡表現(xiàn),治療原則,手術為主的綜合治療： 早期胃癌 根治性切除術： 目前唯一治愈手段。 姑息切除術：減少負荷，緩解癥狀 術前、術中、術后輔助化療、放療以及生物免疫治療 晚期胃癌化療 姑息切除術：減少負荷，緩解癥狀 化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥 治療,術式分類,根據(jù)治愈性分為： 根治性切除術 姑息性切除術 根據(jù)胃切除的部位分為： 全胃切除術 近端胃切除術 遠端胃切除術,術式分類,根據(jù)區(qū)域淋巴結清除范圍分為： D0 未能全部清除第1站淋巴結 D1 全部清除第1站淋巴結 D2 全部清除第1、2站淋巴結 D3 全部清除第1、2、3站淋巴結 D4 全部清除第1、2、3、4站淋巴結,胃癌根治程度,A級手術：DN 淋巴結清除的范圍已超過轉移淋巴結的站別，同時在胃切緣1cm內無癌灶。 B級手術： D=N 淋巴結清除的范圍僅是限于已有轉移淋巴結的站別，或胃切緣1cm內無癌浸潤。 C級手術：姑息性切除術。,術前準備,麻 醉：靜脈復合麻醉，氣管內插管 手術體位：仰臥位或者半側臥位 用物準備： 器械敷料： 一次性物品： 高值耗材：,1、常規(guī)消毒鋪單,卵圓鉗夾消毒墊消毒皮膚，四塊小開刀巾，兩條剖腹被,2、切口：腹部正中切口,23號手術刀，兩塊干紗布， 遞甲狀腺拉鉤以牽開手術野,3、常規(guī)進腹、探查病變，確定手術方式,生理鹽水濕紗布，腹腔拉鉤或S拉鉤等深部探查手術器械,4、分離大網(wǎng)膜,彎血管鉗，4號絲線結扎，6*14圓針1號線縫扎,5、游離十二指腸降部,直角、彎血管鉗，組織剪，1號線結扎，5*12圓針1號線縫扎,6、清除胰頭后總膽管、肝動脈及周圍淋巴組織,直角鉗、彎血管鉗、扁桃鉗，4號線結扎，6*14圓針1號線縫扎,7、處理胃右動靜脈,彎血管鉗，組織剪，4號線結扎，6*14圓針1號線貫穿縫扎,8、清除胃左動脈根部和腹腔動脈附近淋巴組織,遞直角鉗、扁桃鉗分離、4號線結扎,9、處理胃左動靜脈,遞直角鉗、彎血管鉗，4號線結扎，6*14圓針1號線貫穿縫扎,10、切斷結扎冠狀靜脈,遞直角鉗、彎血管鉗、組織剪，4號線結扎,11、于肝臟附著處斷離小網(wǎng)膜,遞直角鉗、彎血管鉗、4號線結扎,12、分離食道下段、切斷迷走神經(jīng),遞直角鉗、彎血管鉗、4號線結扎,13、取下胃和附著組織,胃鉗、彎血管鉗、大直角鉗，小圓刀切斷，碘伏棉球消毒,14、食道殘端作荷包并置入蘑菇頭,遞7*17圓針、7號線,15、消化道重建,（1）于空腸近端距屈氏韌帶1520cm處切斷空腸,遞直角鉗、彎血管鉗、4號線結扎,（2）從空腸遠端插入吻合器將食道吻合,石蠟油棉球潤滑吻合器主體，6*14圓針1號線漿肌層加強,（3）60mm閉合器將空腸殘端閉合,遞閉合器、小圓刀，切除殘留組織，6*14圓針1號線加強,（4）將空腸近端距食道空腸吻合口處5060cm的空腸作端端吻合,遞6*14圓針1號線，縫合空腸后壁、全層、前壁,（5）間斷縫合空腸系膜裂空處,遞6*14圓針1號線、線剪,16、沖洗腹腔，放引流管,遞生理鹽水，干紗布，消毒紗墊，23號手術刀，彎血管鉗，9*24三角針4號線固定引流管,17、關腹,1、縫合腹膜：遞9*24圓針，7號線，線剪 2、縫合后鞘、前鞘：遞9*24圓針，7號線，線剪 3、沖洗切口：S拉鉤，生理鹽水，干紗布 4、縫合皮下組織：遞9*24圓針，1號線，間斷縫合 5、縫合皮膚：遞9*24三角針，1號線，間斷縫合,手術的注意事項,胃癌的預后,胃癌的預后與胃癌的病理分