外科學(xué)尿石癥PPT課件

尿石癥,目的與要求,掌握:本病的臨床表現(xiàn)、診斷和辨證論治方法。 熟悉:治療原則、非手術(shù)療法和手術(shù)療法的適應(yīng)證以及具體措施。 了解:1.尿石的理化性質(zhì)、病因、發(fā)病機(jī) 理、病理生理、預(yù)防。 2.體外震波碎石術(shù)的注意事項(xiàng)。,重點(diǎn)與難點(diǎn), 腎和輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷和辨證論治方法。 膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的臨床表現(xiàn)。 3.腎和輸尿管結(jié)石的治療原則、非手術(shù)療法和手術(shù)療法的適應(yīng)證以及具體措施。 4.膀胱和尿道結(jié)石的治療方法。,概述,尿石癥又稱泌尿系結(jié)石、尿路結(jié)石、尿石病。指發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的病理性礦化，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。臨床上以疼痛、血尿、小便澀痛及尿出砂石為主要癥狀。 本病屬于中醫(yī)學(xué)“石淋”范疇,中醫(yī)病因病機(jī) 由于腎虛和下焦積熱所致 （一）氣滯血瘀 （二）濕熱下注 （三）腎陰虧虛 （四）腎氣不足,2、西醫(yī) 病因和發(fā)病機(jī),(1) 流行病學(xué)因素 本病高發(fā)病率，易復(fù)發(fā) 飲食和遺傳因素的影響。 飲食結(jié)構(gòu) 動(dòng)物蛋白攝入過(guò)多 精制糖攝入過(guò)多 纖維素?cái)z入少 鹽攝入過(guò)多 維生素 奶食缺乏,動(dòng)物蛋白和精制糖的攝取過(guò)多，是導(dǎo)致尿石癥發(fā)病率升高的最重要原因。,(2)尿液因素 (3) 解剖結(jié)構(gòu)異常 （4）尿路感染 （5）腎上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)鈣和草酸的異常,常見(jiàn)的結(jié)石成分,尿石主要由尿中難溶的無(wú)機(jī)和有機(jī)鹽和酸所組成，還含有約2%9%的蛋白基質(zhì)。多數(shù)為混合成分的結(jié)石。 含鈣結(jié)石最常見(jiàn)，草酸鈣結(jié)石占結(jié)石的半數(shù)以上，而90%的結(jié)石含不同量的草酸鈣。,其次為磷酸鈣，常以羥磷灰石的形式存在，多混雜于草酸鈣結(jié)石中；另以碳酸磷灰石的形式存在于感染石中。 尿酸和尿酸鹽結(jié)石少于10%，但約30%結(jié)石中含有此種成分。 感染石常為磷酸鎂銨及磷酸鈣和尿酸銨的混合結(jié)石。 胱氨酸結(jié)石只占結(jié)石的1%左右，還偶可見(jiàn)黃嘌呤結(jié)石。,一、腎和輸尿管結(jié)石 腎和輸尿管結(jié)石通稱為上尿路結(jié)石,臨床表現(xiàn) （一）癥狀 腎絞痛和血尿?yàn)橹?。腎結(jié)石有不同程度的腰痛。,輸尿管結(jié)石的絞痛和血尿較腎結(jié)石更為明顯。輸尿管結(jié)石造成腎盂和輸尿管梗阻和積水，可出現(xiàn)腰部脹感不適，膀胱壁段的結(jié)石也可發(fā)生膀胱刺激征.,（二）體征 1腎區(qū)叩擊痛及壓痛 2腰部腫塊 3腹部壓痛 4捫及結(jié)石,（三）常見(jiàn)并發(fā)癥 1尿毒癥 由于上尿路結(jié)石梗阻性腎積水可導(dǎo)致腎功能不全，而出現(xiàn)食欲減退、惡心、乏力、貧血等表現(xiàn)。臨床上又稱為梗阻性腎病。,2結(jié)石并發(fā)感染 常出現(xiàn)發(fā)熱、膿尿、腎積膿。,診斷和鑒別診斷 （一）診斷： 病史（與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛）、 體格檢查X線攝片、化驗(yàn)檢查，多數(shù)病例可以確診。X線不顯影的尿酸結(jié)石等陰性結(jié)石通過(guò)B超或CT檢查可以確診。,（二）鑒別診斷 1急性闌尾炎 2膽囊炎、膽石病的膽絞痛 3腎結(jié)核 血尿，部分結(jié)核的鈣化影 4腎腫瘤 無(wú)痛性間歇性全程肉眼血尿,(三）實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 1尿常規(guī)檢查 2尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn) 伴有感染時(shí)應(yīng)做。 3結(jié)石成分分析,4測(cè)24小時(shí)尿鈣、磷、草酸、尿酸、胱氨 酸的含量，有條件時(shí)尚可測(cè)定尿鎂、枸 櫞酸、酸性粘多糖的含量。 5血清檢查 查血鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、肌酐、尿素氮等。,2.影像學(xué)檢查 1)X線檢查 X線泌尿系檢查是腎、輸尿管結(jié)石診斷的主要依據(jù)，可以明確結(jié)石的具體情況及其對(duì)腎臟造成的影響的損害。,泌尿系平片,排泄性尿路造影(IVU),泌尿系平片,排泄性尿路造影(IVU),逆行輸尿管腎盂造影,2)B型超聲檢查,3)CT檢查,治療 上尿路結(jié)石的治療首先應(yīng)對(duì)癥治療，如絞痛發(fā)作時(shí)用止痛解痙藥物，若合并感染或梗阻，應(yīng)根據(jù)具體情況控制感染和解除梗阻，防止腎功能損害。,1.內(nèi)治法 原則上對(duì)小于0.6cm，近期有移動(dòng)或絞痛，腎積水較輕及腎功能尚好的患者，可考慮排石，否則應(yīng)結(jié)合體外震波碎石治療或其它療法以及早解除梗阻保護(hù)腎功能。,（1）中醫(yī)治療 1)氣滯血瘀 治法：行氣化瘀，通淋排石。 方藥：石韋散加減。 2)濕熱下注 治法：清熱利濕，通淋排石。 方藥：八正散加減。,3)腎陰虛 治法：滋陰補(bǔ)腎，通淋排石。 方藥：六味地黃丸加味。 4)腎陽(yáng)虛 治法：溫通腎陽(yáng)，通淋排石。 方藥：腎氣丸加減。,(2)、 中成藥 (3)、西藥治療 治療原則： 解除疼痛防治感染去除結(jié)石找出病因保護(hù)腎功能防止復(fù)發(fā),2).腎絞痛的治療 a. 解痙止痛藥 b. 鎮(zhèn)痛藥 c. 其它藥物,硝苯吡啶（心痛定）：10mg舌下含化 或510mg每日口服3次。 黃體酮：20mg，肌注。 靜脈補(bǔ)液：,2. 外治法 針灸療法：電針腎俞、三陰交、阿是穴。,3.其他療法 1).大量飲水 2)飲食調(diào)節(jié) 3）體位排石,4)體外震波碎石 定義和原理體外沖擊波碎石 （ESWL），是利用在不同沖擊波源產(chǎn)生的沖擊波，經(jīng)過(guò)聚焦使能量集中將體內(nèi)結(jié)石擊碎之后隨尿液排出體外，達(dá)到治療尿路結(jié)石的方法。,適應(yīng)癥 其適應(yīng)癥很廣，從小的腎結(jié)石至復(fù)雜的腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石以至膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石都可治療。最適應(yīng)于小于2.5cm的腎結(jié)石和未與輸尿管粘連的輸尿管結(jié)石.,注意事項(xiàng) (禁忌癥) 體外沖擊波碎石是治療尿石癥的一種安全、有效、無(wú)痛苦的方法，但并不是治療尿石癥的唯一方法。,4.手術(shù)療法,1)腔內(nèi)泌尿外科手術(shù) 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 輸尿管鏡取石術(shù),經(jīng)腹腔鏡取石術(shù)或腎切除術(shù),經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),輸尿管鏡取石術(shù),氣壓彈道碎石,大功率鈥激光,2)開(kāi)放手術(shù)方式與方法 (1)輸尿管切開(kāi)取石術(shù) (2)腎盂切開(kāi)取石術(shù) (3)腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù) (4)腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù) (5)腎部分切除術(shù) (6) 腎切除術(shù) (7) 經(jīng)后腹腔鏡腎孟、輸尿管切開(kāi)取石術(shù),腎竇腎盂切開(kāi)取石術(shù),腎切除術(shù),3.雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則： (1) 雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件 許可，可同時(shí)取出雙側(cè)結(jié)石。 (2) 一側(cè)輸尿管結(jié)石、對(duì)側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。,(3) 雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石及腎功能決定。原則上盡可能保留腎臟。一般先處理易于取出和安全的一側(cè)。,(4) 雙側(cè)尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿時(shí)，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)。若病情嚴(yán)重不能勝任手術(shù)，可試行輸尿管插管，若能通過(guò)結(jié)石，可留置導(dǎo)管引流。亦可行經(jīng)皮腎造瘺。待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。,二、膀胱結(jié)石 膀胱結(jié)石，分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。 臨床表現(xiàn) 典型癥狀為排尿中斷，并引起疼痛，放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿道.,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1X線檢查,2B型超聲檢查,3膀胱鏡檢查,診斷與鑒別診斷,典型癥狀 輔助檢查,治療 (一)中醫(yī)辨證治療 1、膀胱濕熱 治法：利濕通淋，利尿排石。 方藥：八正散加減。,2、腎虛有熱 治法：滋陰清熱，通淋排石。 方藥：豬苓湯合二至丸加減。 應(yīng)用原則：結(jié)石下段尿路無(wú)梗阻,(二)、西醫(yī)療法 1解痙止痛： 2控制感染： 3合并前列腺增生癥者加服治療前列腺 增生癥的藥物。,(三)、體外震波碎石 對(duì)原發(fā)性結(jié)石、結(jié)石直徑小于2cm的可采用，但一般不為首選。 (四)、腔內(nèi)泌尿外科手術(shù),(五)、手術(shù)療法,三、尿道結(jié)石 尿道結(jié)石少見(jiàn)，絕大多數(shù)來(lái)自腎和膀胱。尿道狹窄，尿道憩室及異物存在時(shí)，可在尿道內(nèi)形成結(jié)石，而僅占少數(shù)。半數(shù)以上的尿道結(jié)石位于前尿道。,臨床表現(xiàn) 主要癥狀為排尿困難，排尿費(fèi)力，可呈點(diǎn)滴狀，有時(shí)出現(xiàn)尿流中斷及急性尿潴留。,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查 (一)X光檢查：尿道X光片能顯示結(jié)石陰 影。 (二)尿道鏡檢可見(jiàn)到結(jié)石。 (三)金屬尿道探子可觸及結(jié)石。 (四)極少數(shù)病例可作尿道造影。,診斷和鑒別診斷 尿道結(jié)石根據(jù)癥狀、體征和檢查等即可診斷，有疑問(wèn)者X光檢查能確定診斷。,治療 (一)中醫(yī)辨證治療 與膀胱結(jié)石相同，臨床上以膀胱濕熱證多見(jiàn)。,(二)西醫(yī)療法 同膀胱結(jié)石。 (三)手術(shù)