靜脈治療護(hù)理技術(shù)規(guī)范.ppt

“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”解讀,2014年元月20日,背景,中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布 2013-11-14發(fā)布 2014-5-1實(shí)施,范圍及規(guī)范性引用文件,范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的要求。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)護(hù)人員。 規(guī)范性引用文件 GBZ/T 213 血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則 WS/T 313 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 臨床輸血技術(shù)規(guī)范（2000年）,術(shù)語(yǔ)和定義：靜脈治療 infusion therapy,將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管、輸液港以及輸液輔助裝置等。,術(shù)語(yǔ)和定義：中心靜脈導(dǎo)管(CVC),導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括 經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。,術(shù)語(yǔ)和定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 (PICC),經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。,術(shù)語(yǔ)和定義：輸液港(PORT),完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端 位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注 射座。,術(shù)語(yǔ)和定義,藥物滲出 infiltration 靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。 藥物外滲 extravasation 靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。 藥物外溢 spill 在藥物配置及使用過(guò)程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等。,基本要求,靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成。 從事靜脈治療的護(hù)士應(yīng)持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，并應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療所必須的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)。 PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成。 應(yīng)對(duì)患者和照顧者進(jìn)行靜脈治療、導(dǎo)管使用及維護(hù)等相關(guān)知識(shí)的教育。,基本原則,所有操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行兩種以上的身份識(shí)別，詢問(wèn)過(guò)敏史。 靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則。 操作前后應(yīng)執(zhí)行WS/T 313規(guī)定，不應(yīng)以戴手套取代手衛(wèi)生。 置入PVC時(shí)宜使用清潔手套，置入PICC時(shí)宜遵守最大無(wú)菌屏障原則。,基本原則,PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護(hù)時(shí)，宜使用專用護(hù)理包。 穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡2個(gè)月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精。 消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書，待自然干燥后方可穿刺。 置管部位不應(yīng)使用丙酮、乙醚等有機(jī)溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,操作前評(píng)估,評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。 評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管。 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。,操作前評(píng)估,PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）。 CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。 PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）。,操作：PVC穿刺,取舒適體位，解釋說(shuō)明目的及注意事項(xiàng)； 選擇穿刺靜脈，消毒； 扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進(jìn)針，見(jiàn)回血后可再次進(jìn)入少許； 如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,松止血帶； 選擇透明或紗布類無(wú)菌敷料固定穿刺針，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名。,PVC注意事項(xiàng),宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)靜脈瓣、關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)等靜脈； 成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺； 小兒不宜首選頭皮靜脈； 接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；,PVC注意事項(xiàng),一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)8cm，應(yīng)待消毒液自然干燥后再進(jìn)行穿刺； 應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員。,PICC穿刺,核對(duì)確認(rèn)置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗(yàn)報(bào)告； 確認(rèn)已簽署置管知情同意書； 取舒適體位，測(cè)量置管側(cè)的臂圍和預(yù)置管長(zhǎng)度，手臂外展與軀干成4590，對(duì)患者在操作過(guò)程需要配合的動(dòng)作進(jìn)行指導(dǎo)；,消毒、鋪巾、建立最大化無(wú)菌屏障，以穿刺點(diǎn)為中心消毒皮膚，直徑20cm； 用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性；用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性； 在穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，按需要進(jìn)行穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，實(shí)施靜脈穿刺，見(jiàn)回血后降低角度進(jìn)針少許，固定針芯，送入外套管，將導(dǎo)管均勻緩慢送入至預(yù)測(cè)量的刻度；,抽回血，確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應(yīng)選擇透明或紗布類無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管，敷料外應(yīng)注明日期、護(hù)士簽名； 通過(guò)X線片確定導(dǎo)管尖端位置應(yīng)記錄導(dǎo)管刻度、敷料更換日期，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。,PICC穿刺注意事項(xiàng)：,接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴結(jié)腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進(jìn)行同側(cè)置管； 宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)肘窩、感染及有損傷的部位；新生兒還可選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈； 有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管；放療部位不宜進(jìn)行置管。,應(yīng)用:靜脈注射,應(yīng)根據(jù)藥物及病情選擇適當(dāng)推注速度。 注射過(guò)程中,應(yīng)注意患者的用藥反應(yīng)。 推注刺激性、腐蝕性藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈管腔內(nèi)。,應(yīng)用:靜脈輸液,應(yīng)根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。 輸液過(guò)程中，應(yīng)定時(shí)巡視，觀察患者有無(wú)輸液反應(yīng)，穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。 輸入刺激性、腐蝕性藥物過(guò)程中，應(yīng)注意觀察回血情況，確保導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。,應(yīng)用:PN,宜由經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員在層流室或超凈臺(tái)內(nèi)進(jìn)行配制。 配好的PN標(biāo)簽上應(yīng)注明科室、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時(shí)間。 宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)輸注完畢。 存放應(yīng)放在4冰箱內(nèi)的PN，應(yīng)復(fù)溫后再輸注。,應(yīng)用:PN,輸注前應(yīng)檢查有無(wú)懸浮物或沉淀，并注明開(kāi)始輸注的日期及時(shí)間。 應(yīng)使用單獨(dú)輸液器勻速輸注。 單獨(dú)輸注脂肪乳劑時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格遵照藥物說(shuō)明書。 在輸注的PN中不應(yīng)添加任何藥物。 應(yīng)注意觀察患者對(duì)PN的反應(yīng)，及時(shí)處理并發(fā)癥并記錄。,靜脈導(dǎo)管的維護(hù):沖管與封管,經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過(guò)輸入生理鹽水確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)。 PICC、CVC、PORT的沖管和封管應(yīng)使用10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置。,靜脈導(dǎo)管的維護(hù):沖管與封管,給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。 輸液完畢應(yīng)用導(dǎo)管容積加延長(zhǎng)管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。,靜脈導(dǎo)管的維護(hù):沖管與封管,肝素鹽水的濃度，輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用010u/ml。 連接PORT時(shí)應(yīng)使用專用的無(wú)損傷針穿刺，持續(xù)輸液時(shí)無(wú)損傷針應(yīng)每7天更換一次。 PORT在治療間歇期應(yīng)至少每4周維護(hù)一次。 PICC導(dǎo)管在治療間歇期間應(yīng)至少每周維護(hù)一次。,靜脈導(dǎo)管的維護(hù)：敷料的更換,應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及周圍皮膚的完整性。 無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次，無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2天更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換。,輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,輸注藥品說(shuō)明書所規(guī)定的避光藥物時(shí)，應(yīng)使用避光輸液器。 輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時(shí)宜使用精密過(guò)濾輸液器。 使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。,輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭、過(guò)濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用。 輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。 經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒劑用力擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。,輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,輸液器應(yīng)每24小時(shí)更換1次，如懷疑被污染或完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。 用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時(shí)更換一次。 輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換。,輸液（血）器及輸液附加裝置的更換,外周靜脈留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭 宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少每7天更換1次；肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。,導(dǎo)管的拔除,外周靜脈留置針應(yīng)72h96h更換一次。 應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素進(jìn)行評(píng)估，盡早拔除，拔管應(yīng)由培訓(xùn)合格的醫(yī)護(hù)人員操作。 PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書。 靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，PICC、CVC、PORT還應(yīng)保持穿刺點(diǎn)24h密閉性。,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,靜脈炎 應(yīng)拔除PVC，可暫時(shí)保留PICC；及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。 將患肢抬高、制動(dòng)，避免受壓。必要時(shí)，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液。 應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄。,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,藥物滲出與藥物外滲 應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。 觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄。,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成 可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄。 應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況。,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,導(dǎo)管堵塞 靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水。 確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，PVC應(yīng)立即拔除，PICC、CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處理并記錄。,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，拔除PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。,靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則,輸液反應(yīng) 發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理，并保留原有藥液及輸液器。 應(yīng)密切觀察病情變化并記錄。,職業(yè)防護(hù),抗腫瘤藥物防護(hù) 配置抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)為相對(duì)獨(dú)立的空間，宜在II級(jí)或III級(jí)垂直層流生物安全柜內(nèi)配置。 使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護(hù)目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。,職業(yè)防護(hù),配藥時(shí)操作者應(yīng)戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無(wú)絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護(hù)