麻醉中的呼吸管理ppt課件.ppt

麻醉中的呼吸管理,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科,講座內(nèi)容,麻醉氣體的加溫和濕化 麻醉中保護(hù)性肺通氣策略,一、麻醉氣體的加溫和加濕,吸入氣體需要加溫和加濕嗎？ 氣管插管或氣管造口后 吸入氣體適宜的溫度和濕度 35 37 RH 100%，AH 44 mg/L,加溫濕化器,麻醉氣體需要加溫加濕嗎？,短時間的手術(shù)當(dāng)然可以不要 長時間的手術(shù)？,Adult body temperature and heated humidification of anesthetic gases during general anesthesia. Anesth Analg, 1981, 376-381,吸入氣體加溫濕化，37，RH 100%，AH 44 mg H2O/L,回路中水來源于： 呼出氣中的水份 CO2和吸收劑發(fā)生化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生水,傳統(tǒng)的麻醉機(jī)和回路,麻醉機(jī)管道中積水 吸入麻醉氣體溫度和濕度較低,回路（管道）中的水,影響吸氣和呼氣活瓣的工作狀態(tài) 增加呼吸阻力 甚至可以導(dǎo)致活瓣工作失靈 影響流量監(jiān)測 增加呼吸阻力,吸入氣體溫度和濕度低,氣道干燥，痰液粘稠 影響病人氣道黏膜的纖毛功能 術(shù)后肺不張或微小肺不張發(fā)生率 術(shù)中體溫降低 術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生率,如何解決？,濕熱交換器（HME） 呼吸機(jī)安裝加溫模塊,效果如何？,HME的效果 T 28 30 RH 100%，AH 28 mg H2O/L 回路管道中積水減少，但不能完全消失 加溫模塊的效果 吸入氣體溫暖濕潤 回路管道中積水現(xiàn)象消失,麻醉氣體質(zhì)量改善有利于預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥 改善氣管和支氣管纖毛運(yùn)動 使分泌物變得稀薄，容易排出 預(yù)防微小肺不張（microatelectasis） 預(yù)防支氣管痙攣,普遍認(rèn)為,二、麻醉中的保護(hù)性肺通氣策略,保護(hù)性肺通氣策略 來自于危重醫(yī)學(xué) ICU治療急性呼衰和ARDS,麻醉中的保護(hù)性肺通氣策略,什么是保護(hù)性肺通氣策略 在實施機(jī)械通氣時，既考慮患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同時又注意防止機(jī)械通氣負(fù)面影響的通氣策略 常用于ICU中的保護(hù)性通氣策略有定壓通氣（pressure target ventilation）和允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia ventilation）,實施機(jī)械通氣時常見的負(fù)面效應(yīng),肺損傷 大潮氣量 高氣道壓力 干擾循環(huán)功能 胸腔內(nèi)正壓 PEEP,保護(hù)性肺通氣,在機(jī)械通氣的時候，避免肺損傷和減少循環(huán)干擾,正常PaO2和PaCO2,正常PaCO2和最低限度的PaO2（60 mmHg）,最低限度的PaO2和允許PaCO2升高,正常人進(jìn)行機(jī)械通氣,全身麻醉對病人呼吸功能的影響 病人失去自主呼吸的能力 使功能殘氣量（FRC）減少10%，用力肺活量（FVC）減少20%，可致小氣道萎陷 抑制氣管粘膜表面的纖毛功能，增加感染可能 使V/C比例失調(diào)，增加肺泡動脈氧分壓差,FRC (l) (BTPS),1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,30,30,60,正常肺的壓力-容量曲線分為兩段一點，即陡直段和高位平坦段，兩段的交點為高位拐點 在陡直段，壓力和容量的變化呈線性關(guān)系較小的壓力差即能夠引起較大的容量變化，是自主呼吸和機(jī)械通氣的適宜部位 正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺區(qū)血流增加，通氣減少，小氣道和肺泡有陷閉傾向,正常人進(jìn)行機(jī)械通氣,肺的壓力-容量曲線的特點,呈S形，可以分成三段 下部平坦段 中部陡峭段 上部平坦段 正常成人在FRC位，陡峭段工作,正常成人機(jī)械通氣設(shè)置,在胸肺組織結(jié)構(gòu)和功能基本正常時，大潮氣量通氣或中等潮氣量加PEEP就是一種保護(hù)性肺通氣策略 因此，在正常人全身麻醉后鼓勵較大潮氣量通氣 8 10 mL/kg （在我國南方地區(qū)，通常 8 mL/kg 已經(jīng)足夠） 采用8 10次/min的呼吸頻率 吸氣期呼吸暫停時間20%,其它要求,吸入氣體理想溫度35 37（30 可能也行了） 相對濕度100%，絕對濕度25 mgH2O/L 吸入氧濃度：正常成年30 50%，老年病人 50% 笑氣的使用 普通病人正常使用 特殊禁忌證的病人和老年病人限制使用 每1 2小時鼓肺一次（氣道壓力30 cmH2O，時間20 30秒，也稱為肺復(fù)張手法）,特殊情況下的保護(hù)性肺通氣策略,胸部手術(shù)，進(jìn)行單肺通氣的時候 腹腔鏡手術(shù)，人工氣腹時 俯臥位病人（如脊柱手術(shù)） 放置喉罩后 控制呼吸？ 自主呼吸？ 完全自主呼吸？ 自主性通氣（自主呼吸結(jié)合機(jī)械輔助呼吸）？,單肺通氣的呼吸機(jī)設(shè)置,麻醉科醫(yī)生“滑稽”的任務(wù),非通氣側(cè)肺：你快點“不張”吧！ 通氣側(cè)肺：你可千萬不要“不張”啊！ 兩側(cè)肺：你們都不要“受傷”啊！ 病人：你可千萬不要出現(xiàn)“低氧”?。?不張：Atelectasis ，受傷：Acute Lung Injury,非通氣側(cè)肺：你快點“不張”吧！,三項措施 單肺后實施人工氣胸加速肺不張（首選） 需要氣腹機(jī) 雙肺通氣時采用100%氧吸入 術(shù)后肺不張機(jī)會增加 雙肺通氣時采用O2和N2O混合吸入 術(shù)后肺不張機(jī)會明顯增加,吸入氣體和肺萎陷速度的關(guān)系,別忘記,在開始單肺通氣后，立即給通氣側(cè)肺做 肺復(fù)張手法（Recruitment maneuver） Paw = 20 cmH2O，20s 可以預(yù)防此后單肺通氣低氧血癥和肺不張,普胸外科手術(shù)中,呼吸生理受到以下因素影響 體位 平臥 側(cè)臥 俯臥 麻醉和肌肉松弛 剖胸,普胸外科單肺通氣（1）,直立位時通氣和血流的分布，肺動、靜脈壓力和肺泡內(nèi)壓之間的關(guān)系,肺的壓力-容量曲線的特點,呈 S 形，可以分成三段 下部平坦段 中部陡峭段 上部平坦段 正常成人呼氣末在FRC位，陡峭段工作,肺通氣和血流,普胸外科單肺通氣（2）,清醒病人，胸腔未打開，直立位和側(cè)臥位比較,普胸外科單肺通氣（3）,清醒和麻醉后側(cè)臥位病人，剖胸前雙肺呼吸力學(xué)的比較,普胸外科單肺通氣（4）,麻醉后使用肌肉松弛藥，側(cè)臥位，剖胸前后,普胸外科單肺通氣（5）,麻醉后，側(cè)臥位，剖胸后,普胸外科單肺通氣（6）,剖胸后雙肺通氣和單肺通氣的比較,傳統(tǒng)單肺通氣時機(jī)械通氣的設(shè)置,FiO2 100% 潮氣量8 10 mL/kg 調(diào)整呼吸頻率，使PaCO2 40 mmHg 持續(xù)監(jiān)測氧合和通氣情況,但是以上的設(shè)置往往會帶來一些問題！,單肺通氣遇到的主要問題,非通氣側(cè)肺的 “萎陷傷（不張傷）” 通氣側(cè)肺如果使用 大潮氣量：氣壓傷和容量傷 ALI 小潮氣量：肺不張或微小肺不張 高濃度氧：ALI和術(shù)后肺不張的發(fā)生率增加 低濃度氧：術(shù)中低氧血癥,單肺通氣的問題：低氧血癥和肺損傷,建議單肺通氣時機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置,單肺通氣后急性肺損傷（ALI）的危險因素,病人因素 術(shù)后肺功能差 病人已經(jīng)存在肺損傷 創(chuàng)傷 感染 化療 EtOH（酒精）成癮 女性,外科和麻醉因素 肺移植 大容積肺切除 食管切除術(shù)，術(shù)中輸注大量液體 輸血 單肺通氣時間過長（ 100 min）或氣道峰壓 35 40cmH2O，平臺壓力 25 cmH2O,哪些病人單肺通氣容易發(fā)生低氧血癥？,血流分布 通氣/血流掃描顯示手術(shù)側(cè)肺通氣或血流大于通氣側(cè)肺 側(cè)臥位后雙肺通氣即出現(xiàn)SpO2降低 手術(shù)部位 右側(cè) 左側(cè) 術(shù)前正常肺功能或限制性肺病 平臥位單肺通氣,術(shù)中如果有嚴(yán)重低氧血癥,檢查雙腔管的位置（聽、捏、吸、看） 增加FiO2 100% 檢查血液動力學(xué)狀態(tài)，調(diào)整麻醉深度 通氣側(cè)肺使用肺復(fù)張手法（此手法可使SpO2暫時下降） 非通氣側(cè)肺使用肺復(fù)張手法后加CPAP 通氣側(cè)肺加PEEP（肺氣腫病人除外） 間斷雙肺通氣 夾閉手術(shù)側(cè)肺動脈（限于全肺切除術(shù)病人） 藥物：NO，Almitrine（阿米三嗪）和新福林,單肺通氣后 CO2 升高,機(jī)械通氣參數(shù)改變 Tidal volum 6 10 ml/kg Respirotory rate 6 8/min I : E 1 : 3 4 允許性高碳酸血癥 PaCO2 50 70 mmHg 避免二氧化碳分壓過高導(dǎo)致的不良反應(yīng),PaCO2 50 70 mmHg 致命嗎？,不！沒有問題 Hypercapnia targeting CO2 50 70 mmHg was associated with increased cardiac output, central venous O2, and arterial O2 tension in patients undergoing video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus closure using one-lung ventilation without any deleterious cardiopulmonary effects,如何避免 Auto PEEP,腹腔鏡手術(shù),人工氣腹后呼吸改變,人工氣腹，橫膈上抬 胸肺順應(yīng)性下降，可達(dá)3050 % 功能殘氣量減少 通氣血流比例改變 體位改變 婦產(chǎn)科、結(jié)直腸手術(shù)：head-down 腹腔鏡膽囊：head-up,后 果,動脈血二氧化碳分壓上升,EtCO2,PaCO2,后 果,肺泡動脈二氧化碳分壓差增加,二氧化碳潴留的原因,腹腔內(nèi)二氧化碳吸收 V/Q 比例失調(diào) 生理死腔增加 腹腔擴(kuò)張 病人體位 控制呼吸 心輸出量減少,以上因素在危重病人中更加明顯：肥胖、ASA 2 3級,二氧化碳潴留的原因,代謝增加（如淺麻醉狀態(tài)下） 自主呼吸時出現(xiàn)呼吸抑制 意外事件 二氧化碳?xì)饽[（體腔或皮下） 二氧化碳?xì)庑?二氧化碳?xì)馑?氣管導(dǎo)管進(jìn)入支氣管,人工氣腹后機(jī)械通氣的調(diào)整,維持正常的PaCO2 肺泡通氣量增加10 25% 主要措施 增加潮氣量（Tidal volume） 增加呼吸頻率（Respiratory rate） 防止發(fā)生肺損傷 保護(hù)性肺通氣策略,人工氣腹造成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,Carbon Dioxide Subcutaneous Emphysema Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumopericardium Endobronchial Intubation Gas Embolism,二氧化碳皮下氣腫,二氧化碳注入皮下 手術(shù)類型 腎臟切除、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和盆腔淋巴清掃 腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù) 處理 暫停手術(shù)，降低PaCO2 使用低壓力 手術(shù)結(jié)束后拔管,Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumopericardium,產(chǎn)生原因 胎兒時期腹腔和胸腔、縱隔、心包囊溝通的管道在人工氣腹的壓力下重新開放 膈肌缺陷或主動脈和食管裂孔的薄弱點 手術(shù)損傷胸膜 診斷 雙肺聽診 氣管移位 腹腔鏡下一側(cè)橫膈活動異常 SpO2, EtCO2, PaCO2,處理程序,停用N2O 調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正低氧血癥 使用PEEP（肺大泡破裂病人除外） 保持和外科醫(yī)生的溝通 除非有非常強(qiáng)烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流,氣體栓塞,最常發(fā)生于腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù) 氣體進(jìn)入途徑 Trocar 直接進(jìn)入血管 氣體進(jìn)入腹腔內(nèi)臟器 診斷 臨床表現(xiàn)：心動過速，心律失常，低氧血癥，循環(huán)功能障礙 EtCO2, Swan-Ganz, TEE，ECG,氣體栓塞的治療,停止手術(shù)，停止人工氣腹 頭低左側(cè)臥位 停用N2O，吸入純氧 過度通氣，幫助二氧化碳排出 插入Swan-Ganz導(dǎo)管抽吸氣體 循環(huán)支持，包括使用體外循環(huán) 心肺復(fù)蘇 高壓氧治療（腦栓塞）,氣管導(dǎo)管移位，進(jìn)入支氣管,原因 IAP 增加，橫膈抬高，隆突抬高 臨床表現(xiàn) 胸部聽診，氣道壓力等 處理 簡單，將氣管導(dǎo)管退出即可,脊柱手術(shù)俯臥位機(jī)械通氣,俯臥位后的生理改變,循環(huán)系統(tǒng) Decreased cardiac index Inferior vena caval obstruction 呼吸系統(tǒng) Lung volumes Distribution of pulmonary blood flow Distribution of ventilation,俯臥位后心血管系統(tǒng)改變,心臟指數(shù)平均下降24% 胸內(nèi)壓增高 交感活性增強(qiáng) 心排血量下降，外周阻力增高 胸內(nèi)壓增高 靜脈回流減少，左心室順應(yīng)性下降 心排血量下降 下腔靜脈受壓，回流受阻,呼吸系統(tǒng)改變,相對FRC增加而FEV1不變 Upright and conscious supine, anaesthetized, and paralysed: FRC44% but upright prone FRC12% 胸壁阻力增加20%，可使機(jī)械通氣時氣道壓力輕度增加,俯臥位時的通氣改變,俯臥位病人的機(jī)械通氣,常規(guī)呼吸機(jī)設(shè)置 如果病人的氣道壓力有明顯增高，可以考慮改變吸呼時間比例，而不是首先減少潮氣量，增加呼吸頻率,放置喉罩后通氣,Effect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in man A.B.Froese,A.CH.Brian Anesthesiology 41:242(1974),Effect of Anesthesia and Paralysis