呼吸波形分析入門.ppt

,呼吸機波形分析,0,1,呼吸機工作過程:,1,1,吸氣控制有 : a. 時間控制 b. 壓力控制 c. 流速控制 d. 容量控制,2,1,呼氣控制有: a. 時間控制 b. 病人觸發(fā),3,2,流量-時間曲線(F-T curve),4,2,各種吸、呼氣流量波形 A.指數(shù)遞減波 B.方波 C.線性遞增波 D.線性遞減波 E.正弦波 F.50%遞減波 G.50%遞增波 H.調(diào)整正弦波,5,2.1,吸氣流量波形,吸氣流量恒定的曲線形態(tài),6,2.1.1,吸氣流量的波型(類型),圖中流速以方波作為對比(以虛線表示), 在流速,頻率和潮氣量均不變情況下, 方波由于流速恒定不變,故吸氣時間最短, 其他波形因的遞減, 遞增或正弦狀, 因它們的流速均非恒定不變, 故吸氣時間相應(yīng)延長.,7,2.1.1,方波 遞減波 遞增波 正弦波,8,AutoFlow(自動變流),2.1.2,圖左側(cè)為控制呼吸，由原方波改變?yōu)闇p速波形(非遞減波), 流速曲線下的面積=Vt.,圖右側(cè)當(dāng)阻力或順應(yīng)性發(fā)生改變時, 每次供氣時的最高氣道壓力變化幅度在+3 - -3 cmH2O之間, 不超過報警壓力上限5cm H2O. 在平臺期內(nèi)允許自主呼吸, 適用于各種VCV所衍生的各種通氣模式.,AutoFlow吸氣流速示意圖,9,吸氣流量波形(F-T curve)的臨床應(yīng)用,2.1.3,10,吸氣流速曲線分析-鑒別通氣類型,2.1.3.1,根據(jù)吸氣流速波形型鑒別通氣類型,11,判斷指令通氣在吸氣過程中有無自主呼吸,圖中A為指令通氣吸氣流速波, B、C為在指令吸氣過程中在吸氣流速波出現(xiàn)切跡,提示有自主呼吸.人機不同步, 在吸氣流速前有微小呼氣流速且在指令吸氣近結(jié)束時又出現(xiàn)切跡, (自主呼吸)使呼氣流速減少.,2.1.3.2,12,2.1.3.3,評估吸氣時間,13,2.1.3.3,上圖是VCV采用遞減波的吸氣時間: A:是吸氣末流速巳降至0說明吸氣時間合適且稍長, 在VCV中設(shè)置了”摒氣時間”.( 注意在PCV無吸氣后摒氣時間). B:的吸氣末流速突然降至0說明吸氣時間不足或是由于自主呼吸的呼氣靈敏度(Esens)巳達標(下述), 切換為呼氣. 只有相應(yīng)增加吸氣時間才能不增加吸氣壓力情況下使潮氣量增加.,14,2.1.3.4,從吸氣流速檢查有泄漏,15,2.1.3.4,左圖為自主呼吸時, 當(dāng)吸氣流速降至原峰流速1025%或?qū)嶋H吸氣流速降至10升/分時, 呼氣閥門打開呼吸機切換為呼氣. 此時的吸氣流速即為呼氣靈敏度(即Esens).,16,2.1.3.6,Esens的作用,17,上圖為自主呼吸+PS, 原PS設(shè)置15 cmH2O, Esens為10%. 中圖因呼吸頻率過快、壓力上升時間太短, 而Esens設(shè)置太低, 吸氣峰流速過高以致PS過沖超過目標壓,呼吸機持續(xù)送氣,TI延長,人機易對抗. 經(jīng)將Esens調(diào)高至30%, 減少TI,解決了壓力過沖, 此Esens符合病人實際情況.,2.1.3.6,18,呼氣流速波形和臨床意義,1:代表呼氣開始.,2:為呼氣峰流速:正壓呼氣峰流速比自主呼吸的稍大一點.,3:代表呼氣的結(jié)束時間(即流速回復(fù)到0),4:即1 3的呼氣時間,5:包含有效呼氣時間4, 至下一次吸氣流速的開始即為整個呼氣時間,結(jié)合吸氣時間可算出I:E.,TCT:代表一個呼吸周期 = 吸氣時間+呼氣時間,2.2,19,2.2.1,初步判斷支氣管情況和主動或被動呼氣,左側(cè)圖虛線反映氣道阻力正常, 呼氣峰流速大,呼氣時間稍短, 實線反映呼氣阻力增加, 呼氣峰流速稍小,呼氣時延長.,右側(cè)圖虛線反映是病人的自然被動呼氣, 而實線反映了是患者主動用力呼氣, 單純從本圖較難判斷它們之間差別和性質(zhì). 尚需結(jié)合壓力-時間曲線一起判斷即可了解其性質(zhì).,20,2.2.2,判斷有無內(nèi)源性呼氣末正壓(Auto-PEEP/PEEPi)的存在,三種不同的Auto-PEEP呼氣流速波形,21,2.2.2,上圖吸氣流速選用方波,呼氣流速波形在下一個吸氣相開始之前呼氣流速突然回到0, 這是由于小氣道在呼氣時過早地關(guān)閉, 以致吸入的潮氣量未完全呼出,使部分氣體阻滯在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓而引起Auto-PEEP( PEEPi). 注意圖中的A,B和C, 其突然降至0時呼氣流速高低不一, B最高,依次為A, C. 實測Auto-PEEP壓力大小也與波形相符合.,22,2.2.2,Auto-PEEP在新生兒, 幼嬰兒和45歲以上正常人平臥位時為3.0 cmH2O. 呼氣時間設(shè)置不適當(dāng), 反比通氣, 肺部疾病(COPD)或肥胖者均可引起PEEPi. 臨床上醫(yī)源性PEEP= 所測PEEPi 0.8. 如此即打開過早關(guān)閉的小氣道而又不增加肺容積.,23,2.2.3,評估支氣管擴張劑的療效,呼氣流速波形對支氣擴大劑療效評估,支氣管擴張劑治療前后在呼氣流速波上的變化, A: 呼出氣的峰流速, B: 從峰流速逐漸降至0的時間. 圖右側(cè)治療后呼氣峰流速A增加, B有效呼出時間縮短, 說明用藥后支氣管情況改善. 另尚可監(jiān)測Auto-PEEP有無改善作為佐證.,24,3,壓力-時間曲線,25,VCV的壓力-時間曲線示意圖,3.1,26,平均氣道壓(mean Paw 或Pmean),3.1.1,27,在VCV中根據(jù)壓力曲線調(diào)節(jié)峰流速(即調(diào)整吸/呼比),3.1.2,28,PCV的壓力-時間曲線,3.2,29,壓力上升時間(壓力上升斜率或梯度),3.2.1,PCV和PSV壓力上升時間與吸氣流速的關(guān)系,30,臨床意義,3.3,31,評估吸氣觸發(fā)閾和吸氣作功大小,32,評估平臺壓(Fig.20),3.3.2,33,呼吸機持續(xù)氣流對呼吸作功的影響,3.3.3,34,識別通氣模式 通過壓力-時間曲線可識別通氣模式, 如CMV/AMV, SIMV, SPONT(CPAP), BIPAP等,3.3.4,35,自主呼吸(SPONT/CPAP)的吸氣用力和壓力支持通氣(PSV/ASB),自主呼吸和壓力支持通氣的壓力-時間曲線,3.3.4.1,36,控制機械通氣(CMV)和輔助機械通氣(AMV)的壓力-時間曲線,CMV(左側(cè))和AMV(右側(cè))的壓力-時間曲線,3.3.4.2,37,同步間歇指令通氣(SIMV),SIMV的壓力波形示意圖,3.3.4.3,38,同步間歇指令通氣(SIMV),3.3.4.3,39,雙水平正壓通氣(BIPAP),BIPAP的壓力-時間曲線,3.3.4.4,40,BIPAP和VCV在壓力-時間曲線上差別,VCV 與BIPAP在壓力曲線的差別和關(guān)系,3.3.4.5,41,BIPAP衍生的其他形式BIPAP,通過調(diào)節(jié)BIPAP四個參數(shù)如Phigh, Plow, Thigh, Tlow可衍生出多種形式BIPAP,BIPAP所衍生的四種模式,3.3.4.6,42,a. PhighPlow且ThighTlow, 即是CMV/AMV-BIPAP(也稱IPPV-BIPAP) b. PhighPlow, Phigh上無自主呼吸, 即IMV-BIPAP c. 為真正的BIPAP:PhighPlow, 且ThighTlow, Phigh和Plow均有自主呼吸 d. Phigh=Plow時即為CPAP,3.3.4.6,43,氣道壓力釋放通氣(APRV)的通氣波形,APRV:BIPAP衍生模式, Tlow小于0.5 1.0秒,3.3.4.7,44,4.1,容積-時間曲線 容積-時間曲線的分析,容積-時間曲線,45,4.2.1,方波、遞減波而在容積、壓力曲線上的差別,46,4.2.1,氣體阻滯或泄漏的容積-時間曲線,47,4.2.2,呼氣時間不足導(dǎo)致氣體阻滯,呼氣時間不足在容積-時間曲線上表現(xiàn),48,呼吸環(huán),49,5.1,壓力-容積環(huán)(P-V loop),P-V環(huán)的構(gòu)戌(指令通氣),50,5.1.1,VCV和PCV在Paw-V環(huán)的差別,51,自主呼吸(SPONT)的P-V環(huán),左圖為自主呼吸, 本例基線壓力=0 cmH2O(即PEEP=0). 正常吸氣時是負壓達到吸入潮氣量時即轉(zhuǎn)換為呼氣, 呼氣時為正壓直至呼氣完畢壓力回復(fù)至0. P-V環(huán)呈順時鐘方向描繪. 在吸氣肢內(nèi)面積大小即為吸氣作功大小.,5.1.2,52,輔助通氣(AMV)的P-V環(huán),5.1.3,53,插管內(nèi)徑對P-V環(huán)的影響,不同內(nèi)徑的插管所形成的P-V環(huán),5.1.4,54,吸氣流速大小對P-V環(huán)的影響,吸氣流速對P-V環(huán)的影響,5.1.5,55,自主呼吸+PS, P-V環(huán)在插管頂端、末端的作用,CPAP用PS在插管頂端、末端的作用,5.1.6,56,PSV時Paw-V環(huán)與Ptrach-V環(huán)的差別,PSV時的P-V環(huán),5.1.7,57,阻力改變時的P-V環(huán),5.1.8,58,不同阻力P-V環(huán)的影響,5.1.9,59,順應(yīng)性改變的P-V環(huán),順應(yīng)性變化上升肢的改變,5.1.10,60,不同順應(yīng)性的P-V環(huán),VCV/PCV的不同順應(yīng)性P-V環(huán),5.1.11,61,P-V環(huán)的臨床應(yīng)用,62,5.2.1,測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP),VCV時靜態(tài)測定第一、二拐點,63,2019/10/26,64,P-V環(huán)反映肺過復(fù)膨張部分,肺過度膨張的P-V環(huán),5.2.2,65,呼吸機流速設(shè)置不夠的P-V環(huán),5.2.3,66,單肺插管引起P-V環(huán)偏向橫軸,1為氣管插管意外地下滑至右總支氣管以致只有右肺單側(cè)通氣, P-V環(huán)偏向橫軸.,2經(jīng)糾正后P-V環(huán)即偏向縱軸.,5.2.4,67,肌肉松弘不足的P-V環(huán),肌松效果差的P-V環(huán),5.2.5,68,Sigh呼吸所引起Paw增加的P-V環(huán),Sigh引起Paw增加的P-V環(huán),5.2.6,69,增加PEEP在P-V環(huán)上的效應(yīng),在P-V環(huán)上監(jiān)測PEEP效應(yīng),圖左側(cè):虛線圖為PEEP=0時P-V環(huán), 實線圖PEEP=4 cmH2O時P-V環(huán), 在PEEP=4時, Comp=29ml/cmH2O, Raw=16 cmH2O/L/s, 潮氣量稍有增加,5.2.7,70,嚴重肺氣腫和慢性支氣管炎病人的P-V環(huán),肺氣腫患者的P-V環(huán),5.2.8,71,中等氣管痙攣的P-V環(huán),中等氣管痙攣的P-V環(huán),5.2.9,72,腹腔鏡手術(shù)時P-V和F-V環(huán),腹腔鏡手術(shù)時的P-V環(huán)和F-V環(huán),5.2.10,73,左側(cè)臥位所致左上葉肺的P-V環(huán),單肺通氣的P-V環(huán),5.2.11,74,5.3,流速-容積曲線(F-V curve),75,5.3,流速-容積曲線(環(huán)),76,5.3,流速-容積曲線(環(huán)),77,5.3.1,方波和遞減波的流速-容積曲線(F-V曲線),方形波和遞減波的F-V曲線,78,考核支氣管擴張劑的療效,5.3.2,79,F-V曲線反映有PEEPi,F-V曲線的呼氣肢在呼氣末突然垂直降至0說明有PEEPi存在,5.3.3,80,F-V曲線呼氣末未封閉,F-V曲線呼氣末呼氣肢容積未回復(fù)0, 呼氣結(jié)束點未與吸氣起始點吻合封閉,而呈開環(huán)狀, 說明呼氣末有漏氣.,5.3.4,81,5.4,壓力-流速環(huán)(P-FLOW環(huán)),82,6,綜合曲線的觀察,83,6.1,VCV與PCV的吸氣肢和呼氣肢,VCV與PCV的吸氣肢和呼氣肢差別,84,6.1.1,VCV時流速大小對吸/呼比和充氣峰壓(PIP)的影響,85,CPAP通氣波形,6.1.2,86,CMV(IPPV) 模式的波形,定容型CMV的波形,6.1.3,87,VCV-CMV通氣波形,VCV-CMV的壓力, 流速波形,6.1.3a,88,AMV(IPPVassist) 模式的波形,容定型AMV通氣的波形,6.1.4,89,VCV-AMV通氣波形,VCV-AMV的P-T,F-T曲線,6.1.4a,90,同步間歇指令通氣(SIMV)通氣波形,6.1.5,91,6.1.5,SIMV通氣波形,92,VCV-SIMV,F VCV-SIMV的波形(無PS),6.1.5a,93,VCV:SIMV+PS的通氣波形,6.1.6,94,SIMV+Autoflow通氣波形,6.1.7,95,壓力限制通氣(PLV)的波形,6.1.8,96,每分鐘最小通氣量(MMV)的通氣波形,6.1.9,97,氣體陷閉(阻滯)的波形,氣體阻滯在各曲線上的表現(xiàn),6.1.10,98,氣體陷閉導(dǎo)致基線壓力的上,氣體陷閉導(dǎo)致基線壓力和呼吸周期延長,6.1.11,99,6.2.1,定壓型通氣波形 PCV:壓力上升達標所需時間(即調(diào)節(jié)吸氣流速大小),壓力上升時間示意圖,100,自主呼吸PS的Rise time 快慢對Vt的影響,6.2.1a,101,壓力支持(PSV)與PCV差別,6.2.2,102,CPAP+PS的通氣波形,在同等預(yù)設(shè)PS水平情況下, 1.為順應(yīng)性下降, 吸氣流速和潮氣量均下降. 2.為另一患者順應(yīng)性改善且吸氣有力, 吸氣流速增加以致潮氣量增加,6.2.3,103,PC-CMV/AMV通氣波形,6.2.4,104,PC-SIMV通氣波形,6.2.5,105,反比通氣(IRV):VCV與PCV的差別.,左圖為VCV, 壓力曲線有峰壓和平臺壓(摒氣時間), 流速可以是方波,遞減波或正弦波. 右圖為PCV壓力波均呈平臺形, 流速為遞減波. 圖中吸氣時間大于呼氣時間此即為IRV. 注意IRV易發(fā)生Auto-PEEP或每分鐘通氣量不足.,6.2.6,106,雙控通氣方式(Dual Mode),107,6.3.1,VAPS (容積保障壓力支持)的通氣波形,108,壓力擴增(PA:Pressure Augmentation)通氣波形,6.3.2,109,壓力限定容量控制通氣(PRVC)的波形,6.3.3,110,VS通氣波形,6.3.4,111,ASV (適應(yīng)性支持通氣)通氣波形 彈性阻力的功和粘性阻力的功的交叉點即是最低呼吸功.,6.3.5,112,目標頻率(ftarget)和目標Vt(Vt target)的交叉點即是呼吸機理想的工作狀態(tài)。若實測Vt和f偏離中心, 呼吸機即自動調(diào)整 f ,Ti,Te和Pi(吸氣壓力)使偏離值接近中心. 例如實測Vt目標f, 其交點位于3區(qū). 呼吸機則提高Pi和降低呼吸機控制f, 使病人處于或接近交叉中心進行呼吸.,ASV工作原理,6.3.5,113,ASV設(shè)置內(nèi)容有:病人體重(Kg),預(yù)計分鐘通氣量的%,壓力上升時間,Esens, Trig,PEEP. 從理論上來說從CMVSIMVSPONT完全由呼吸機自動切換, 經(jīng)臨床實踐事實上和理論上均非如此.,ASV的通氣波形,6.3.5,114,PAV(成比例輔助通氣),6.3.5,115,PAV通氣的FA和VA,PAV的FA和VA示意圖,6.3.6,116,PAV根據(jù)壓力曲線來控制輔助比例是否恰當(dāng),從壓力曲線來評估PAV的支持%有無脫逸或不足,6.3.6a,117,PAV的通氣波形,6.3.6b,118,6.4.1,順應(yīng)性或阻力的改變的波形 VCV時順應(yīng)性(CL)降低、阻力(Paw)增高的波形,肺順應(yīng)性減退(CL)和氣道阻力(Ra