（醫(yī)學課件）高血壓、糖尿病患者與接診記錄表的填寫健康管理服務規(guī)范.ppt

基本公共衛(wèi)生服務 高血壓、糖尿病、接診記錄表 健康管理服務規(guī)范,1,高血壓患者的健康管理,2,高血壓簡介,原發(fā)性高血壓不是單一的病因造成的，而是由多個危險因素共同作用引發(fā)的。 高血壓也是造成其它心血管疾病發(fā)生的主要危險因素，如冠心病和腦卒中。 危險因素包括家族史、人口老齡化和高鹽飲食。 其它生活方式因素與這些危險因素相互作用，共同促成高血壓的發(fā)生，如肥胖、過量飲酒、鉀、鈣、鎂的攝入、壓力以及使用避孕藥。,3,高血壓發(fā)病的危險因素,不可改變的危險因素 可改變的危險因素,年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 缺乏體力活動 長期精神緊張,4,收縮壓 舒張壓 一級： 140159 9099 二級： 160179 100109 三級： 180 110,高血壓的三級分法,5,一級：控制危險因素。 二級：早發(fā)現(xiàn)、早治療 三級：模范化管理,三級防治,6,一級（一般人群）：被免危險因素的危害 二級（高危人群）：通過調(diào)整飲食、加強 運動 三級（患病人群）：臨床上的管理,7,高血壓一級預防,合理營養(yǎng)減少食鹽和脂肪的攝入 肥胖通過合理營養(yǎng)和體育鍛煉減輕體重 戒煙煙草使用可促使動脈硬化，可能導致高血壓；任何時間戒煙都是有益的；包括主動吸煙和被動吸煙。 發(fā)現(xiàn)高危人群，鼓勵周期性體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，并改善危險因素。,8,高血壓管理的具體內(nèi)容,一、服務需要填寫的表格 除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫高血壓患者管理登記薄、高血壓患者隨訪服務記錄表。 二、服務對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民、原發(fā)性高血壓患者。,9,三、服務的重點內(nèi)容 135歲及以上居民，每年首診測血壓。 2對第一次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常值者，若非同日3次血壓測量高于正常，可初步診斷為高血壓，排除繼發(fā)性高血壓后，對確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“高血壓患者管理登記薄”、“高血壓患者隨訪服務記錄表”，按隨訪內(nèi)容給以指導。,10,3對血壓值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正常高值人群，每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導。 4高血壓患者每年至少進行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結(jié)合。,11,隨訪內(nèi)容：,癥狀（上次隨訪至此次） 體征 生活方式指導 輔助檢查*,12,服藥醫(yī)從性（規(guī)律、間斷、不服藥） 藥物不良反應 此次隨訪分類（控制滿意、控制不滿意、不良反應、并發(fā)癥） 用藥情況 轉(zhuǎn)診情況 下次隨訪日期,13,1體征：“其他”指的是陽性體征。 2生活方式指導：除了詢問表格需要填寫的內(nèi)容外，我們應結(jié)合高血壓非藥物治療方案的相關內(nèi)容詳細詢問患者生活方式，開展針對性的干預工作，與患者共同制定干預目標。 日飲酒量：適量飲酒有益健康，但我們不提倡高血壓患者飲酒，鼓勵限酒或戒酒，如飲酒則少量：白酒50ml/天、葡萄酒100ml/天、啤酒250ml/天。,14,運動：推薦中等強度運動量：每周3-5次，每次持續(xù)時間30分鐘左右，可根據(jù)自己的愛好靈活選擇步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項目，運動時的上限心率170-年齡，應注意量力而行，循序漸進。 攝鹽情況：鈉鹽攝入過多是高血壓發(fā)病的主要危險因素，世界衛(wèi)生組織推薦：每日每人攝入食鹽6g。,15,心理調(diào)整：根據(jù)患者主訴和醫(yī)生印象選擇對應的選項。告訴患者要保持樂觀情緒、減輕心理負擔、克服多疑心理、糾正不良性格、抵御不良社會因素、進行心理咨詢、音樂療法及自律訓練等。 3輔助檢查：填寫陽性結(jié)果。 4用藥情況：藥物名稱填寫的是化學名稱,16,心理調(diào)整、日飲酒量、運動攝鹽情況、日吸煙量填寫：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標,17,隨訪分類：根據(jù)隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在“”中填上相應的數(shù)字。 “控制滿意”血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常。 “不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。,18,用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。,19,血壓測量預約登記簿,20,四、考核指標 （一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。 貴州省高血壓患病率按12%計算 （二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。 （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。,21,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,22,糖尿病簡介,2型糖尿病危險因素： 糖尿病家族史、超重（BMI指數(shù)24kg/m2）和肥胖（BMI指數(shù)28kg/m2） 久坐的生活方式 高血壓 高密度脂蛋白膽固醇 250 mg/dl (2.82mmol/L) 有妊娠糖尿病史或者分娩嬰兒超過4.0公斤者。 以往被診斷為糖耐量低減者（IGT）,23,糖尿病不良后果,患糖尿病15年之后，30的1型糖尿病患者和202型糖尿病患者都將患上嚴重的腎病。 患病20年，50的患者將會并發(fā)外周血管疾病。,24,糖尿病一級預防,通過合理膳食和適量體力活動/鍛煉來保持體重并且防止肥胖。 鼓勵合理膳食更多的攝入膳食纖維，減少鹽和脂肪的攝入，避免吃蛋糕和點心等單糖食物；不吃垃圾食品。 通過保持規(guī)律的體力活動和鍛煉來預防肥胖、高脂血癥和增強體內(nèi)胰島素的作用。 建議吸煙者戒煙并預防被動吸煙。糖尿病患者吸煙會增加心梗和腦卒中的危險。,25,糖尿病管理的具體內(nèi)容： 一、服務需要填寫的表格 除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫糖尿病患者管理登記薄、2型糖尿病患者隨訪服務記錄表。 二、服務對象： 35歲及以上人群、2型糖尿病患者,26,三、服務的重點內(nèi)容 （一）建議35歲及以上人群每年進行一次血糖檢查,并給予生活方式指導。 （二）對確診的2型糖尿病患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“2型糖尿病患者隨訪服務記錄表”、“糖尿患者病管理登記薄”。 （三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結(jié)合。,27,血 糖,1985年WHO制定的標準： 1、空腹血糖7.0mmol/L可診斷為糖尿病，正常標準：3.36.1mmol/L；但，空腹是指禁食過夜812小時， 2、餐后血糖11.1mmol/L，可診斷為糖尿病，正常標準：3.37.8mmol/L；餐后血糖指飯后2小時。 3、糖耐量監(jiān)測：是進一步了解胰島功能。 4、如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L戒血糖39mmol/L；收縮壓180mmhg和/或舒張壓110mmhg等及其有關臨床癥狀危險情況之一。須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。,28,隨訪內(nèi)容： 癥狀 體征 生活方式指導 輔助檢查（空腹血糖、糖化血紅蛋白*） 服藥依從性（規(guī)律、間斷、不服藥） 藥物不良反應 低血糖反應,29,此次隨訪分類 用藥情況 轉(zhuǎn)診情況（原因、機構及科別） 下次隨訪日期,30,填表時應注意的問題（P63）,1體征：其他：填寫的是陽性體征。 2生活方式指導：除了詢問表格需要填寫的內(nèi)容外，我們應結(jié)合糖尿病非藥物治療方案的相關內(nèi)容詳細詢問患者生活方式，開展針對性的干預工作，與患者共同制定干預目標。 3.日飲酒量：限制飲酒量，不超過12份標準量/日（一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精）；酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖。,31,4.運動：體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。糖尿病患者如果能堅持規(guī)律的運動12-14年可以顯著降低死亡率，運動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化，運動頻率和時間為每周至少150分鐘。,32,5.主食：飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎，對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的飲食結(jié)構和習慣還可能導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。營養(yǎng)治療的原則：控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì),33,6.輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。 7用藥情況：藥物的名稱需填寫化學名稱。,34,8.服藥依從性： “規(guī)律”按醫(yī)囑服藥。 “間斷”未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足。 “不服藥”醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥,35,9.藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。 10.低血糖反應：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。,36,11.此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪結(jié)果，在“”中填上相應的數(shù)字。 “控制滿意”血糖控制滿意，無其他異常。 “控制不滿意”血糖控制不滿意，無其他異常。 “不良反應”存在藥物不良反應。 “并發(fā)癥”出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。,37,12.用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。 13.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構及科室類別，如縣（或省、地區(qū)、市）人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。,38,四、考核指標 （一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100。 貴州省糖尿病患病率按2%計算 （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。,39,（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。 五、表格填寫需要說明的問題 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表,40,接診記錄表（P15）,41,就診者的主觀資料： 就是患者的主訴。,42,就診者的客觀資料： 就是患者的體征。,43,評估： 就是對患者的病情進行評估。總的來說就是病名的填寫。如：高血壓、糖尿病、精神病或單一的病名。根據(jù)就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。,44,處置計劃：一、心理因素： 情感上、心理上的歸屬十分重要，因為有了歸屬感，社區(qū)才有凝聚力。指標：氣質(zhì)、性格、情緒、智力、心理年齡等反映人體的心理學特點的指標。國內(nèi)一些心理學家根據(jù)國情及民族特點，提出了六條“中國心理學健康標準”：第一，正常的智力；第二，完整的人格；第三，愉快的情緒；第四，和諧的人際；第五，正常的自我意識；第六，適合年齡的心理特征。就是說：不管在任何方面都要減輕壓力：生活壓力、工作壓力、社會壓力、家庭壓力等；放松心情、愉快生活、面對人生，適當發(fā)展個性，正確評價自己。,45,二、合理膳食：良好的飲食習慣是維持健康的要素，不良的飲食習慣是致病的危險因素。吃新鮮蔬菜或水果少，可發(fā)生多種癌癥，特別是食管癌和胃癌的一個重要危險因素。近年來，發(fā)現(xiàn)有些蔬菜具有抗病毒感染和抗癌的作用，主要是通過新鮮蔬菜或水果中存在的一種。干擾素誘導劑刺激正常人體細胞中的干擾素基因，產(chǎn)生干擾素，發(fā)揮其良好作用。所以在吃新鮮蔬菜時，不宜溫度過高，否則維生素和干擾素誘導劑就會遭到破壞，在我們大方是一種不良的習慣。一般認為，應該養(yǎng)成“鮮、淡、爽”的飲食習慣。所以，在飲食中，應每天鹽攝入量在6克以內(nèi)為宜。少吃肥肉，適當多吃瘦肉、禽類、水產(chǎn)品、奶類及含胡蘿卜素豐富的蔬菜和新鮮水果。飲食中介脂肪攝入量過多、纖維素攝入量較少則與高血壓、冠心病、結(jié)腸癌、肥胖癥的發(fā)病與發(fā)展密切相關。對于高血壓病人來說，應該少吃脂肪類食品。也就是說：吃低鹽、低脂食品，多吃清淡、新鮮飲食、蔬菜、水果等（不吃動物類脂肪）。糖尿病病人少吃糖類食品和含糖類水果。,46,三、戒煙限灑：吸入煙霧后，使呼吸道粘液分泌增加，上皮細胞纖毛損壞，抗體的產(chǎn)生受到抑制，因此，煙霧對人體的危害是不可低估的。吸煙有百害而無一利，煙堿可刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌，誘使血糖升高，導致外周血管收縮，影響胰島素和其他降糖藥在血液中的運行和吸收，誘發(fā)血管痙攣，損害血管內(nèi)壁，而糖尿病又易于合并動脈粥樣硬化和心腦血管疾病。酗酒：過量飲酒就是酗酒。一次大量或長期過量飲酒，對機體健康危害較大。對健康影響，可分為急性和慢性兩類。急性的主要包括：急性酒精中毒、車禍、犯罪、斗毆、家庭不和等；慢性的有，酒癮綜合癥、肝硬化、心血管疾病、神經(jīng)精神疾病等。長期酗酒還能引起心腦血管疾病、多種癌癥，特別是酗酒者又同時吸煙，具有協(xié)同致癌作用；父母酗酒對嬰兒的軀體和精神發(fā)育都有較大危害。所以，對高血壓病人要戒煙限酒，對糖尿病病人要戒煙戒酒。,47,四、適當運動：每天適當運動，堅持鍛煉，是促進健康的四個要素之一。相反，缺乏體育鍛煉和文娛活動，就變成了影響健康的危險因素。許多研究證明，高血壓、冠心病、肥胖癥等都與缺乏體育運動和日常鍛煉有關。特別是處在現(xiàn)代化社會生活的今天，由于科學技術的飛速發(fā)展，體力勞動日益減少，人民進行適