指尖損傷的手部皮瓣修復(fù).ppt

指尖損傷的手部皮瓣修復(fù),手是人類第二張臉,而指尖又是手外傷的常見部位,指尖,指尖是甲根以遠的手指末梢部分，是人類手部最精細的部分。,指尖損傷的修復(fù),要求：修復(fù)創(chuàng)面，考慮手指外形美觀、指尖感覺功能。 即修復(fù)時要注意外觀與功能二者的有機結(jié)合。,指尖損傷,指甲損傷 指側(cè)方損傷 橫斷損傷 指腹損傷 毀損傷等,指端組織缺損的治療方法多種多 樣，包括：保守療法，等待二期愈合。離斷組織原位縫合。游離植皮償! 厚皮片或真皮下血管網(wǎng)皮片)。足趾復(fù)合組織塊移植?？s短指骨直接縫合。 皮瓣移植。吻合血管的指尖再植。吻合血管的足趾、趾腹移植?？偟膩砜?， 不同的指端缺損類型，其修復(fù)治療有一定的原則，但并無確定的模式。 臨床大約有13的指端損傷需用皮瓣修復(fù)。指端缺損采用皮瓣修復(fù)的指征 有以下幾點：_保留長度非常重要，如拇指。有深部組織裸露，如骨和肌腱等。 能保留指甲。 依皮瓣與傷指的關(guān)系，可將其分為下列3種。 (1)局部皮瓣：取自傷指，種類和改進方法繁多，解剖比較容易，供區(qū)損傷 少。 (2)手區(qū)域內(nèi)的近位皮瓣：取自傷指以外的患側(cè)手部，適用于修復(fù)較大面積 指端損傷。有時供區(qū)破壞較大，如鄰指皮瓣、魚際皮瓣以及不同指的血管神經(jīng)蒂 島狀皮瓣(1itcler皮島)等。 (3)遠位皮瓣：取自傷手以外的皮瓣，需強迫體位交叉固定和二期斷蒂，如 腹股溝皮瓣、鎖骨下皮瓣和臂部皮瓣。,筋膜皮瓣是修復(fù)指端缺損的一種重要的局部皮瓣修復(fù)方法，關(guān)于指背筋膜皮 瓣的臨床和基礎(chǔ)研究前人已經(jīng)做了大量的工作，但是給人的只是一些文字、示意 圖或粗糙的臨床圖片，缺乏立體直觀的解剖學(xué)依據(jù)。 ， 目的：介紹一種修復(fù)指端皮膚缺損的指動脈背側(cè)支逆行筋膜蒂島狀皮瓣的解 剖學(xué)基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用。 方法：以中節(jié)指固有動脈背側(cè)支為筋膜蒂設(shè)計皮瓣，切取手指背側(cè)筋膜皮瓣， 逆行修復(fù)指端的皮膚缺損。 結(jié)果：本次臨床應(yīng)用指背筋膜瓣，受區(qū)皮瓣成活良好，外觀滿意，供區(qū)給予 植皮，供區(qū)外觀滿意且手指功能不受影響，受區(qū)及供區(qū)的疤痕不明顯。 結(jié)論：此皮瓣具有手術(shù)操作簡便、不損傷指固有動脈及神經(jīng)，血管蒂長、旋 轉(zhuǎn)弧大和成功率高等優(yōu)點，是修復(fù)手指皮膚缺損較理想的方法。,臨床上指端的缺損是手外科常見的指端損傷是指在手指末節(jié)范圍內(nèi)的損傷， 主要指軟組織損傷，傷因包括切割、擠壓、挫裂、離斷等，在手外科臨床工作中 較為常見，幾乎占手外科急診的13。 指端缺損的分類方法多種多樣，不少學(xué)者針對不同治療且的(如能否再植、 保留指甲等)，按離斷的解剖平面提出了多種分類方法，如指甲游離緣平面、指骨 遠端平面、指甲中份平面、指腹動脈弓平面、甲弧影平面、甲根平面、遠側(cè)指間 關(guān)節(jié)平面以及中指中份平面等。一般認為，islka，a【41的指端缺損分類法，對臨床 選擇治療方法有一定的指導(dǎo)意義。i型：甲床遠側(cè)l，2的缺損。ii型：甲根皺襞以 遠的缺損。m型：甲根皺襞至遠側(cè)指間關(guān)節(jié)中部12以遠的缺損。型：遠側(cè)指 間關(guān)節(jié)水平的缺損。每一型缺缺損又分為橫行、掌側(cè)斜行、背側(cè)斜行和側(cè)方斜行 共4個亞型。,指尖的主要功能是與拇指相對，完成捏持這一精細動作。這要求指腹軟組織 豐滿(指墊)和皮膚需固定于指骨上(纖維隔)。同時，指尖還是一個高度分化的感 覺器官，具有豐富的神經(jīng)分布，可以看成是“手的眼睛”。因此，指尖修復(fù)的最 基本要求是：耐摩擦。無疼痛。在此基礎(chǔ)上，可再追求較高的目標(biāo)：良好 的感覺功能。外形美觀。末節(jié)指間關(guān)節(jié)屈伸自如。,指端缺損的處理，應(yīng)根據(jù)患者的傷情、年齡、職業(yè)要求等因素綜合考慮如 粗糙有力的手(建筑、種田等)和細膩靈巧的手(彈琴等)，對修復(fù)重建的要求并不 一樣。指端組織缺損的治療方法多種多樣，包括：保守療法，等待二期愈合 離斷組織原位縫合。游離植皮(全厚皮片或真皮下血管網(wǎng)皮片)。足趾復(fù)合 6 山東大學(xué)碩士學(xué)位論文 組織塊移植?？s短指骨直接縫合。皮瓣移植。吻合血管的指尖再植。吻 合血管的足趾、趾腹移植。總的來看，不同的指端缺損類型，其修復(fù)治療有一定 的原則，但并無確定的模式。 臨床大約有13的指端損傷需用皮瓣修復(fù)。指端缺損采用皮瓣修復(fù)的指征 有以下幾點：保留長度非常重要，如拇指。有深部組織裸露，如骨和肌腱等。 能保留指甲。,臨床大約有13的指端損傷需用皮瓣修復(fù)。指端缺損采用皮瓣修復(fù)的指征 有以下幾點：保留長度非常重要，如拇指。有深部組織裸露，如骨和肌腱等。 能保留指甲。 依皮瓣與傷指的關(guān)系，可將其分為下列3種。 (1)局部皮瓣：取自傷指，種類和改進方法繁多，解剖比較容易，供區(qū)損傷 少。 (2)手區(qū)域內(nèi)的近位皮瓣：取自傷指以外的患側(cè)手部，適用于修復(fù)較大面積 指端損傷。有時供區(qū)破壞較大，如鄰指皮瓣、魚際皮瓣以及不同指的血管神經(jīng)蒂 島狀皮瓣(1i仕ler皮島)等。 (3)遠位皮瓣：取自傷手以外的皮瓣，需強迫體位交叉固定和二期斷蒂，如 腹股溝皮瓣、鎖骨下皮瓣和臂部皮瓣等,修復(fù)原則,結(jié)合受傷情況 患者一般情況 意愿 不同方法后果,合理選擇一種快捷、 可靠的治療方法,利用原位組織再植，相同功能的組織塊修復(fù)是最佳的修復(fù)方法 但是外傷多種多樣，許多損傷存在組織缺損，需應(yīng)用皮瓣進行修復(fù)。,皮瓣修復(fù)原則,寧近勿遠 寧簡勿繁 寧次勿主 寧正勿反 寧松勿緊,指掌側(cè)推進皮瓣 魚際臨指皮瓣 v-y皮瓣,寧近勿遠 局部皮瓣 鄰指或遠位皮瓣 寧簡勿繁 帶蒂皮瓣 游離皮瓣 寧次勿主 非主要功能區(qū) 主要功能區(qū) 寧正勿反 生理性的動脈皮瓣 非生理性的靜脈皮瓣 寧松勿緊 皮瓣縫合無張力,21指掌側(cè)推進皮瓣適合指尖缺損伴骨外露者， 術(shù)后皮瓣及指背近端皮膚血液供應(yīng)良好，修復(fù)指端創(chuàng) 面時，皮膚質(zhì)地、厚度與受區(qū)相近，術(shù)后皮膚感覺即接 近正常，供區(qū)可直接縫合且瘢痕位于指側(cè)方。手指外 觀好，有高度的皮膚敏感性和良好的整形效果，是修 復(fù)指端缺損的理想方法。但推進幅度有限(18 cm 以下)，還可能發(fā)生指背感覺障礙，指背皮膚壞死，伸 指功能障礙等并發(fā)癥1，術(shù)后早期需進行功能鍛煉， 防止手指屈曲畸形。,22魚際鄰指皮瓣手術(shù)安全可靠，但需植皮和2 次手術(shù)。皮瓣轉(zhuǎn)移后，手指關(guān)節(jié)需長時間固定，為防 止蒂部扭曲或牽拉，影響皮瓣血液循環(huán)，因此對手指 的功能恢復(fù)稍有影響，效果基本令人滿意。,23 vy皮瓣皮瓣皮膚質(zhì)地、厚度與缺損處一致。 且供區(qū)可直接縫合，皮膚感覺恢復(fù)較好，縫合時應(yīng)在 無張力下縫合，不宜針距過密邊距太小。皮瓣張力過 大早期會影響皮瓣血液供應(yīng)，晚期則易出現(xiàn)鉤甲畸 形悼j。如張力大，在皮瓣修復(fù)后用1枚克氏針經(jīng)皮瓣 穿入末節(jié)骨髓腔，可防止術(shù)后形成鉤甲畸形。,本組有4例因皮瓣張力過大和甲床修復(fù)不佳，晚期出現(xiàn)不同 程度的指甲畸形。由于指尖損傷大多合并甲床損傷， 術(shù)中需重視甲床的修復(fù)，以免造成指甲生長畸形，影 響皮瓣修復(fù)后的功能及外形，指甲的存在對于未來傷 指的功能意義重大，因指甲是指尖的重要功能部分， 起保護指尖，提高指尖敏感程度和增加手抓、捏、握動 作的穩(wěn)定作用，同時還可增加手指的美觀，甲床的修 復(fù)尤為重要。甲床的再生與修復(fù)也取決于良好的軟 組織條件，因此需要盡量保留甲床，甲床未脫落者盡 量用甲床原位回植，縫線固定壓平甲床。周曉等1報 道應(yīng)用順行島狀皮瓣與甲床回植術(shù)治療指尖離斷傷 時，甲床能回植的盡量回植，不能回植的取足趾甲床 移植。對于需要大幅度推進的病人，因普通vy皮瓣 推進幅度較小(約05 em)，可選用帶雙(單)側(cè)指神 經(jīng)血管蒂的vy皮瓣修復(fù)舊】，形成有神經(jīng)血管束相 連的島狀皮瓣，增大了推移范圍，且皮瓣感覺良好。 術(shù)中應(yīng)充分游離皮瓣，游離深度應(yīng)在屈指肌腱腱鞘 淺面，小心分離蒂部，切勿損傷神經(jīng)血管，分離中切 斷所有縱行的皮系韌帶及纖維隔，游離充分以保證 最大限度的推移范圍。皮瓣推移后出現(xiàn)皮膚過緊或 影響血液循環(huán)時，可取全厚層皮片游離植皮。v形 切口不宜垂直跨越關(guān)節(jié)，以免術(shù)后發(fā)生瘢痕攣縮。 vy推移皮瓣術(shù)后主要并發(fā)癥是皮膚壞死及感覺障 礙等，術(shù)后早期應(yīng)進行主動伸指功能鍛煉，以防止關(guān) 節(jié)攣縮。,24示指背皮瓣適用于修復(fù)缺損面積較大、留有 少量皮下組織的拇指指腹缺損，由于第l掌骨背側(cè)動 脈細小且位置不恒定，操作時易損傷血管蒂，皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部易受壓和扭轉(zhuǎn)；皮瓣較薄，修復(fù)伴有骨外露 損傷時，指腹欠飽滿，且供區(qū)需植皮；術(shù)后感覺敏感性 和實體感覺較差，因此應(yīng)用較少。,25手指側(cè)方島狀皮瓣適用于缺損區(qū)面積較小、 近側(cè)皮膚條件較差的指腹缺損。血管解剖恒定，但皮 瓣靜脈不易回流，且要犧牲1條主要的指供血動脈， 供區(qū)術(shù)后感覺定位需一定時間恢復(fù)。,指尖的修復(fù)再植及拇甲瓣或足趾甲皮瓣，是較理 想、效果較好的修復(fù)方法，可獲得優(yōu)良的外觀和功能， 但手術(shù)精細復(fù)雜，要求顯微外科設(shè)備與術(shù)者過硬的小 血管吻合技術(shù)，拇趾供皮瓣區(qū)尚需植皮；原位縫合由 于未建立血液循環(huán)，殘端只靠組織液營養(yǎng)生存，成活 率低，如有成活也只是部分成活，指甲多畸形，指腹飽 滿程度和感覺均較差；手指殘端縫合對手指的功能長 度及外形影響較大，對環(huán)、小指，年長者或患者要求簡 單處理者，雖指體縮短，但可獲得良好、有用的殘端。 而指掌側(cè)推進皮瓣、vy皮瓣及帶雙(單)側(cè)指神經(jīng)血 管蒂的v-y皮瓣，在治療指尖損傷時則可最大限度的 保留手指長度，同時兼顧指尖的美觀，且方法簡單，便 于推廣應(yīng)用。,魚際鄰指皮瓣,從大魚際處切取皮瓣修復(fù)指端缺損，適合修復(fù)示中環(huán)小指末節(jié)少量缺損，指間關(guān)節(jié)屈曲無障礙 優(yōu)點：手術(shù)簡單可靠 缺點：但需植皮和2次手術(shù)。皮瓣轉(zhuǎn)移后,手指關(guān)節(jié)需長時間固定,為防止蒂部扭曲或牽拉,影響皮瓣血液循環(huán),因此對手指的功能恢復(fù)稍有影響 效果基本令人滿意。,v-y皮瓣,適用于指尖少量橫行的缺損：利用皮下組織的可移動性，將v型皮瓣向指端推移，覆蓋創(chuàng)面，再做y型縫合 優(yōu)點：簡單、皮瓣皮膚質(zhì)地、厚度與缺損處一致,且供區(qū)可直接縫合,皮膚感覺恢復(fù)較好 缺點：推進幅度較小 約05 cm- 0.8cm 指端緊張度高，患者指端脹痛不適 勾甲畸形，皮膚壞死及感覺障礙等, 關(guān)節(jié)攣縮,手指側(cè)方逆行島狀皮瓣,優(yōu)點：血管解剖恒定點 外形好,不臃腫,且有感覺。 質(zhì)地佳,耐磨擦。 手術(shù)在同一手指修復(fù),無須損傷其它手指, 缺點：犧牲1條主要的指動脈,供區(qū)術(shù)后感覺定位需一定時間恢復(fù)。需要一定顯微技術(shù)，,手指側(cè)方順行島狀皮瓣,優(yōu)點：血管解剖恒定點 外形好,不臃腫,且有感覺。 質(zhì)地佳,耐磨擦。 手術(shù)在同一手指修復(fù),無須損傷其它手指, 缺點：需要一定顯微技術(shù)，,側(cè)腹皮瓣,以趾底動靜脈為蒂，各趾側(cè)方均可形成此皮瓣,側(cè)腹皮瓣,優(yōu)點：較理想、