失眠的診斷和思諾思的臨床應(yīng)用.ppt

,思諾思 新一代非苯二氮卓類安眠藥,重歸自然睡眠安全解決失眠困擾,睡眠基本知識(shí),睡眠 一種意識(shí)相對(duì)不清以及隨意運(yùn)動(dòng)肌肉處于靜息情況下的生理狀態(tài)，需要進(jìn)行周期性循環(huán) 睡眠是健康的重要組成部分 機(jī)體復(fù)原 大腦對(duì)白天的經(jīng)歷進(jìn)行整合和鞏固(記憶、學(xué)習(xí)) 我們并非為了睡眠而睡眠，而是為了第二天能保持清醒和活力 睡眠影響人們的健康和生活質(zhì)量,睡眠結(jié)構(gòu),正常睡眠周期分5個(gè)階段 非快動(dòng)眼睡眠(nrem) 淺睡眠，1/2期睡眠 深睡眠，3/4期睡眠 快動(dòng)眼睡眠(rem) 每個(gè)周期90-110分鐘 每晚有4-5個(gè)周期,睡眠結(jié)構(gòu),1期睡眠，占總睡眠時(shí)間約5% 處于半睡半醒之間 眼球活動(dòng)緩慢 肌肉活動(dòng)放緩 易被喚醒 2期睡眠，占總睡眠時(shí)間約50% 大腦活動(dòng)減慢 呼吸均勻 眼動(dòng)停止,睡眠結(jié)構(gòu),3/4期睡眠，占總睡眠時(shí)間約25% 對(duì)恢復(fù)體力起重要作用 肌肉活動(dòng)消失 很難喚醒 快動(dòng)眼睡眠，占總睡眠時(shí)間約20% 大腦對(duì)白天的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合 呼吸加快、變淺、不規(guī)則 眼球向各方向快速跳動(dòng)，肢體肌肉暫時(shí)癱瘓,ccmd-3失眠癥狀標(biāo)準(zhǔn),(1)以失眠為唯一癥狀 (2)極度關(guān)注失眠結(jié)果優(yōu)勢(shì)觀念 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):因?qū)λ邤?shù)量,質(zhì)量不滿引 起苦惱及社會(huì)功能受損. 病程標(biāo)準(zhǔn):至少每周三次已一個(gè)月,失眠分類,一過(guò)性失眠 短期失眠 慢性失眠,一過(guò)性失眠,持續(xù)少于1周 常由突然的壓力或環(huán)境改變引起 常見(jiàn)的突發(fā)因素包括 陌生的睡眠環(huán)境 情景壓力 突然患病 工作倒班 跨時(shí)區(qū)旅行 藥物作用，如尼古丁、咖啡因,短期失眠,多于1周、少于3周 常由下列較嚴(yán)重的因素引起 喪偶 身體疾病/住院 感情創(chuàng)傷 疼痛 較大的生活壓力 婚姻 遷居,慢性失眠,持續(xù)時(shí)間超過(guò)3周 常與身體或精神疾病有關(guān) 由酒精或藥物濫用引起,對(duì)全科醫(yī)生處持續(xù)失眠患者的2年隨訪,1 多數(shù)失眠是慢性疾病,0,20,40,60,80,100,% 慢性失眠者,輕度失眠,嚴(yán)重失眠,失眠 (dsm-iii-r),老年，入睡難,老年，維持睡眠難,ganguli et al. 1996; hohagen et al. 1993; katz and mchorney 1998,59%,83%,53%,75%,69%,失眠問(wèn)題,2/3的 (53 to 83%)失眠為慢性疾病，需要長(zhǎng)期治療 ganguli et al. 1996; hohagen et al. 1993; katz and mchorney 1998,1,長(zhǎng)期每日用催眠藥( 4 周)增加產(chǎn)生藥物依賴的危險(xiǎn) world psychiatric association 1992,72%的失眠者有非夜間的睡眠訴說(shuō) jooste 2000,2/3的失眠(49 to 83%)患者的訴說(shuō)多變 hohagen et al. 1994,2,3,服用催眠藥 按照患者的睡眠訴說(shuō)服用 僅在出現(xiàn)癥狀時(shí) 每日, 不提倡 非每日/間斷 = 按需治療,治療的新方法,hajak 2001,who失眠藥物的治療原則,最小有效劑量 間隙治療 短期使用,失眠的處理原則,藥物按需治療 與心理行為治療聯(lián)合, 改善 60 - 70 % 有效治愈 20 - 30 % 長(zhǎng)期療效 1 年,espie et al. 1989; lacks murtagh & greenwood 1995,長(zhǎng)期心理行為治療有效,非藥物治療的薈萃分析和綜述,全球性廣泛應(yīng)用的促進(jìn)睡眠的藥物,1. 非苯二氮卓類催眠藥 咪唑吡啶 唑吡坦 扎來(lái)普隆 環(huán)吡咯酮 2. 苯二氮卓類催眠藥 lormetazepam, temazepam, midazolam, estazolam, flunitrazepam etc. 3. 其他 催眠性抗抑郁劑, 神經(jīng)安定劑,抗組氨劑, 激素, 草藥,服用 催眠藥 感到可能睡不好，上床前15分鐘 上床后30分鐘不能入睡 夜間醒后不能再入睡，在預(yù)定起床時(shí)間前5小時(shí),按需用催眠藥治療原則,hajak 2001,1. 促進(jìn) 如睡 2. 保持睡眠 3. 長(zhǎng)期療效無(wú)耐受性 4. 廣的治療范圍 (過(guò)量無(wú)中毒) 5. 改善睡眠質(zhì)量 6. 保持或恢復(fù)正常的睡眠結(jié)構(gòu) 7. 提高白天的 良好感和競(jìng)爭(zhēng)性 8. 無(wú)殘留效應(yīng) 9. 無(wú) 不良反應(yīng) 10. 無(wú)藥物相互作用 11. 不引起濫用 或依賴 12. 沒(méi)有撤藥 或反跳效應(yīng),european experts evaluation of sleep promoting agents, germany 1999,理想的安眠藥標(biāo)準(zhǔn),催眠藥物依賴和撤藥反應(yīng)處理,1.撤藥綜合癥(6個(gè)月者占20%) (1)尋藥行為 (2)知覺(jué)過(guò)敏 (光,聽(tīng),痛) (3)全身不適 (酸痛,厭食,體重減輕) (4)心理反應(yīng) 失眠-焦慮,緊張和不安 (5)嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐或精神病 2.預(yù)防 (1)使用時(shí)間限制在2-4周之內(nèi) (2)存在焦慮,憂郁者撤藥前使用抗抑郁藥 (3)撤藥過(guò)程 8-12周 (4)重復(fù)解釋,保證,監(jiān)督 (5)改用非苯二氮卓類藥,思諾思的化學(xué)結(jié)構(gòu),咪唑吡啶類 酒石酸唑吡坦,思諾思的藥代學(xué)特點(diǎn),迅速?gòu)哪c胃道吸收：tmax=1.6小時(shí) 半衰期短：t1/2=2.5小時(shí) 代謝產(chǎn)物無(wú)活性 下列人群使用時(shí)注意 老年人：劑量減少 腎功能障礙：無(wú)需劑量調(diào)整 肝功能障礙：減量使用,思諾思臨床藥理學(xué),非苯二氮卓類的化學(xué)結(jié)構(gòu) 快速起效，短半衰期藥物，僅2.4小時(shí) 不影響睡眠結(jié)構(gòu) 有利于gaba能傳遞 唑吡坦特異性選擇 gaba-a 受體復(fù)合物的中產(chǎn)生催眠作用的1受體亞型 催眠作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他藥理學(xué)作用 極小的依賴及耐受 反復(fù)用藥不產(chǎn)生蓄積作用,思諾思作用機(jī)制,選擇性作用于-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合物上的1受體 1受體：催眠作用 2受體：肌肉松弛、抗焦慮、抗驚厥作用 3受體：作用至今不明，估計(jì)與肌肉松弛作用相關(guān) 使-氨基丁酸受體對(duì)-氨基丁酸位點(diǎn)a的親和力得到增強(qiáng) 來(lái)自腦的興奮性沖動(dòng)得以抑制 導(dǎo)入睡眠,*,*,*,*,% 改變,-15,-5,5,15,25,35,45,1-2,3-4,5-6,7-8,唑比坦按需治療對(duì)慢性失眠者很有效,* p 0.008,唑比坦按需治療,安慰劑按需用,研究周數(shù),治療效果 (cgi),walsh et al., 2000,0,2,4,6,8,10,1-2,3-4,5-6,7-8,每2周的藥片數(shù),研究周數(shù),唑比坦按需治療,安慰劑按需用,服用藥片,walsh et al., sleep, 2000,患者長(zhǎng)期用藥量少,57,0,20,40,60,80,100,無(wú)改善,睡眠困難的患者評(píng)估,% 患者,4,12,39,65,23,安慰劑按需用,唑比坦按需治療,p 0.0001,krystal et al., sleep suppl, 2002,3月:唑比坦按需治療有效,唑比坦 有效,好/很好,一般/差/很差,87.6%,12.4%,有效性(cgi),4 周治療; 5mg (12.1%), 10mg (74.8%), 20mg (2.4%),hajak and bandelow, 1998,上市后觀察 (n = 16,944),惡心,無(wú)力,頭暈,總體,惡夢(mèng),頭痛,激越,致命事件,1.5,0.2,0.2,0.1,0.1,0.1,0.1,0.0,%,不良反應(yīng)發(fā)生率 0.099 %,唑比坦 安全,上市后觀察 (n = 16,944),hajak and bandelow, 1998,思諾思有效性,分鐘,睡眠滯后期,總睡眠時(shí)間,分鐘,j.k. walsh et al. human psychopharmacology 1998;13:191-198,思諾思有效性 女性失眠患者(psg),分鐘,睡眠滯后期,夜醒次數(shù),次數(shù),總睡眠時(shí)間,分鐘,a. besset et al., drugs exp clin res 1995,21;(4):161-169,(n=1188),思諾思不影響自然的睡眠結(jié)構(gòu) 老年失眠患者,安慰劑,思諾思 第30天,思諾思 第90天,思諾思 第180天,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*p0.001 *p0.005 *p0.02,d. leger et al. archives of gerontology and geriatrics, 1999;29:165-173,思諾思保持白天認(rèn)知功能,字?jǐn)?shù),立即回憶,延遲回憶,字?jǐn)?shù),a. vermeeren et al. acta therapeutica 1995;21:47-64,(n=1112),思諾思與安定類藥物療效比較,暫時(shí)性失眠效果客觀評(píng)定 (psg) ：?jiǎn)未问褂盟幬锖?.5小時(shí),erman, sleep reseach, 1995,* 與安慰劑相比,具有顯著性差異 (p0.01),思諾思 ：失眠治療的療效,好/非常好,一般/不好/壞,87.6%,12.4%,醫(yī)師對(duì)療效的評(píng)估,4 周治療; 5mg (12.1%), 10mg (74.8%), 20mg (2.4%),hajak & bandelow, int clin psychopharmacol 13, 1999,%,上市后臨床研究（n=16，944）, 10 年的臨床使用經(jīng)驗(yàn) 80 多個(gè)國(guó)家上市 76,000 多例參加140 項(xiàng)臨床試驗(yàn) 全球已使用約100億的失眠治療夜,唑比坦 被廣泛證明,darcourt et al., 1999; holm and goa, 2000,“唑吡坦在失眠病人中具有非常好的耐受性” review : holm & goa, drugs 59, 2000 (in recommended dose) 自發(fā)的副反應(yīng)報(bào)道主要集中在 - - 鎮(zhèn)靜 (睡意, 頭暈) - 2/3的情況發(fā)生在治療的第一個(gè)星期 增加劑量?jī)H產(chǎn)生很少的療效增加，卻會(huì)增加副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 老年人中的劑量必須減少,唑吡坦安全特性結(jié)論,安定類藥物依賴性的產(chǎn)生,藥物治療,繼續(xù)治療,加大劑量,無(wú)法終止,全球報(bào)道發(fā)生依賴性的數(shù)例報(bào)道 (總共接近： 20) 在德國(guó)應(yīng)用10年的報(bào)告：濫用 (6 例), 戒斷癥狀(12 例), 依賴性 （19 例) commission of the german medical profession, adverse event report list,daz 12, 1999 唑吡坦不包括在全美83種最易濫用藥物的排行榜中 department of health and human services substance abuse and mental health services adminstration, 1997,唑吡坦依賴性/濫用可能性,思諾思與其他安眠藥物的比較,思諾思與安定類藥物比較優(yōu)勢(shì) (如：艾司唑侖),不影響睡眠周期 較少的早晨鎮(zhèn)靜作用 較少的記憶影響,替代安定類藥物方案,godderis j, cluydts r., j sleep res 1992; i:83,基線,第2晚,第8晚,第9晚,第14晚,bzd,1/2bzd+思諾思5mg,思諾思10mg,bzd: 三唑侖 0.25mg 氯甲西泮 1mg 氟硝西泮 1mg,短期治療替代方案,思諾思與其它藥物的相互作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物,思諾思與其它藥物的相互作用,非中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物,思諾思劑量和服法,適用于一過(guò)性、短期和慢性失眠的短期治療 睡前服用 成人推薦劑量10mg，老年人和肝功能障礙的病人建議起始劑量5mg 建議使用7-10天，如患者需服用超過(guò)2-3周，須咨詢醫(yī)師以評(píng)價(jià)病人的綜合狀況 給予服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的患者時(shí)，應(yīng)減少服藥劑量,思諾思禁忌癥,思諾思不應(yīng)在下列情況下服用 十五歲以下兒童 孕婦 哺