CRRT的適應(yīng)癥_時(shí)機(jī)與計(jì)量.ppt

mkt lbs 2013,1,crrt治療的 模式、時(shí)機(jī)與劑量,mkt lbs 2013,2,mkt lbs 2013,3,ihd 間斷血透,sled 長(zhǎng)時(shí)低效透析,pd 腹膜透析,hp 血液灌流,pe 血漿置換,hybrid 雜合式,crrt 連續(xù)性腎臟 替代治療,acute renal failure in critically ill patients. jama 2005; 294: 813-818.,接受腎臟替代治療的危重aki患者起始的血液凈化模式： 連續(xù)性腎臟替代治療 （continuous renal replacement therapy, crrt） 間斷血液透析 （ intermittent hemodialysis, ihd ） 腹透（peritoneal dialysis, pd）及 長(zhǎng)時(shí)低效透析 （sustained low efficiency dialysis, sled）,80.0%,16.9%,3.2%,血液凈化是治療aki的重要方式,mkt lbs 2013,4,crrt 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 炎癥介質(zhì)的清除 水電解質(zhì)的精確控制 營(yíng)養(yǎng)支持的保證 價(jià)格昂貴 出血傾向 血液及營(yíng)養(yǎng)丟失 對(duì)診斷及總體治療的影響 操作較繁瑣,ihd 價(jià)格便宜 出血風(fēng)險(xiǎn)小 快速糾正電解質(zhì)紊亂 對(duì)總體治療影響小 操作簡(jiǎn)單 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 不能有效清除炎癥介質(zhì) 不能精確控制水電解質(zhì)平衡 營(yíng)養(yǎng)支持不充分,血液凈化模式選擇,mkt lbs 2013,5,crrt 的臨床適應(yīng)證,急性壞死性胰腺炎合并arf： 非梗阻性少尿（尿量30mmol/l） 高分解代謝狀態(tài) 臨床顯著的器官水腫 高鉀血癥（k6.5 mmol/l）,mkt lbs 2013,6,分子量,“小分子”,“中分子”,“大分子”,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理,擴(kuò)散/彌散作用 diffusion 對(duì)流作用 convection 吸附作用 adsorption,液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理,超濾作用 ultrafiltration,mkt lbs 2013,8,彌散作用,紅細(xì)胞 red blood cell,碳酸氫鹽bicarbonate,肌肝cratinine,氯chlorure,鉀potassium,尿素urea,blood,membrane,filtrate,associated with dialysate ,溶質(zhì)移動(dòng) - 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域,mkt lbs 2013,9,urea k cr h2o po4 mediators 介質(zhì),blood 血,dialysate 透析液,血液透析 彌散清除 haemodialysis - diffusive clearance,晶體滲透壓改變,mkt lbs 2013,10,血透是通過(guò)彌散原理清除毒素,當(dāng)增加血流速或透析液流速時(shí)，細(xì)小的溶質(zhì)(低分子量)的擴(kuò)散置換能力便會(huì)增強(qiáng)，但對(duì)較大的溶質(zhì)(較高分子量)來(lái)說(shuō)，提高流速卻沒(méi)有太大幫助。大型溶質(zhì)的置換主要取決于簿膜的特性。,mkt lbs 2013,11,影響彌散作用的因素,1. 血流速 qb 2. 透析液流速 qd 3. 血液與透析液之間的 濃度梯度 4. 透析器特性,mkt lbs 2013,12,對(duì)流作用,red blood cell,bicarbonate,creatinine,chlorure,potassium,urea,positive pressure,blood,membrane,filtrate,溶質(zhì)隨水流移動(dòng), “溶劑拖移”,mkt lbs 2013,13,urea k cr h2o po4 mediators 介質(zhì),urea h2o k h2o cr.h2o po4 h2o,ultrafiltrate 超濾液,blood 血,replace- ment 補(bǔ)充液,replace- ment 補(bǔ)充液,血液濾過(guò) 對(duì)流清除 haemofiltration - convective clearance,晶體滲透壓不受影響,mkt lbs 2013,14,血濾治療更接近人體生理,彌散 vs. 對(duì)流,mkt lbs 2013,15,影響對(duì)流作用的因素,增加某種溶質(zhì)的對(duì)流清除率有兩種方法: 1. 選擇一塊更易于溶質(zhì)通過(guò)的簿膜。 2. 增加超濾出來(lái)的容量。,mkt lbs 2013,16,不同crrt治療方式清除能力,不同crrt方式對(duì)大分子溶質(zhì)的清除率(ml/min),mkt lbs 2013,17,透析方式比濾過(guò)方式清除小分子溶質(zhì)效果好，氮質(zhì)血癥重的患者多選擇cvvhd模式。其對(duì)小分子溶質(zhì)清除率明顯增加。 目前許多超濾系數(shù)大的濾器應(yīng)用于臨床，允許更大的置換液流量，cvvh同樣可以很好控制氮質(zhì)血癥，而且其清除大分子的優(yōu)勢(shì)，使其成為優(yōu)先選擇。 cvvhdf基于透析液及置換液流量的理論推測(cè)值基本反映了不同crrt模式中小分子溶質(zhì)的清除率，可為臨床選擇不同的治療模式，確定治療劑量提供幫助。,不同crrt治療方式清除能力 中華內(nèi)科雜志 2001;3:183,mkt lbs 2013,18,病例1：急性壞死性胰腺炎,急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。 治療上除常用的抗炎治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)前采用crrt。 在胰腺毒性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反應(yīng)過(guò)程，以減輕對(duì)機(jī)體組織器官的損害。 清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改善組織的氧利用。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。輸入腸外營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染能力，達(dá)到正氮平衡。,mkt lbs 2013,19,重癥胰腺炎crrt目的,減輕臨床危險(xiǎn)癥狀（高血鉀，高分解代謝狀態(tài)）cvvhdf 維持水、電酸堿平衡穩(wěn)定cvvhdf 清除cr、bun、2-微球蛋白等中小分子cvvhdf 降低體溫、降低代謝及氧耗 減輕組織水腫 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少血管活性藥物用量cvvh 清除炎癥介質(zhì)cvvh,mkt lbs 2013,20,重癥胰腺炎crrt實(shí)施,開始階段： cvvhdf 透析液：20003000ml、hr 置換液：10002000ml、hr 后稀釋 視臨床情況更改： cvvh（或cvvhdf） 置換液：45ml、kg、hr,mkt lbs 2013,21,病例2：橫紋肌溶解,肌肉纖維的分解 有毒的細(xì)胞成分, 肌紅蛋白釋放到循環(huán)中 結(jié)果導(dǎo)致: 低血容量 血鉀過(guò)高 代謝性酸中毒 急性腎功能衰竭 彌散性血管內(nèi)凝血 dic,肌細(xì)胞 “肌肉” 壞死,肌肉細(xì)胞溶解,mkt lbs 2013,22,橫紋肌溶解: 病理生理學(xué),釋放促凝血酶原激酶 dic,把肌紅蛋白釋放到循環(huán)中 摧毀腎臟 急性腎衰竭,增加嘌呤代謝 高尿酸血癥 代謝性酸中毒,把細(xì)胞內(nèi)的鉀釋放到循環(huán)中 高鉀血癥,細(xì)胞內(nèi)的鈉濃度增加 鈉損耗 低血容量,dic*,急性腎衰竭,代謝性酸中毒,血鉀過(guò)高,血容量過(guò)低,*dic: disseminated intravascular coagulation 彌散性血管內(nèi)凝血,終于還會(huì)出現(xiàn): 血磷酸鹽過(guò)多 低血鈣癥,mkt lbs 2013,23,橫紋肌溶解的crrt治療目的,控制高鉀血癥 維持電解質(zhì)及酸堿平衡 維持液體平衡 通過(guò)crrt清除肌紅蛋白（17000d），減少對(duì)腎臟的進(jìn)一步損害,mkt lbs 2013,24,橫紋肌溶解癥crrt實(shí)施,開始階段： cvvhdf 透析液：20003000ml、hr 置換液：10002000ml、hr 后稀釋 視臨床情況更改： cvvh（或cvvhdf） 置換液：45ml、kg、hr,mkt lbs 2013,25,crrt在橫紋肌溶解時(shí)的作用,維持液體、電解質(zhì)、酸/堿平衡 防止對(duì)腎臟組織的進(jìn)一步損傷 通過(guò)對(duì)流清除小分子到中分子溶質(zhì) - 17,000道爾頓以內(nèi),案例: 在3天的治療中可以看到濾出液中的顏色一天一天的變淡,mkt lbs 2013,26,lps,il-6,paf,il-1ra,il-1a,il-10,tnf,stnfrii,il-8,stnfri,factor d,c3adesarg,c5adesarg,mkt lbs 2013,27,mkt lbs 2013,28,如何界定crrt干預(yù)aki的 “早”與“晚”？,mkt lbs 2013,29,bun、cr能否界定crrt的介入時(shí)機(jī)？,無(wú)論是2002年質(zhì)量較高的rct研究還是近期樣本量最大的前瞻性對(duì)照試驗(yàn) 均顯示，使用bun界定crrt介入時(shí)機(jī)并不能改善aki患者的生存率,when should renal replacement therapy for aki be initiated and discontinued? blood purif. 2008;26:473484.,mkt lbs 2013,30,a. jrres, u. frei; internist 2001, 42: 379-403,腎小球?yàn)V過(guò)率vs血清肌酐含量,mkt lbs 2013,31,尿量能否界定crrt的介入時(shí)機(jī)？,early group,late group,a randomized controlled study 28例冠脈搭橋術(shù)后aki患者 early group 尿量30ml/h 持續(xù)3h late group 尿量20ml/h 持續(xù)2h,souichi. hemodialysis international. 2004; 8: 320-325,86%,14%,mkt lbs 2013,100,清除率較高和病情嚴(yán)重程度評(píng)分較低的病人有更好的結(jié)局。 “paganini et al, ajkd, 1996, cleveland clinic foundation”,病人結(jié)局/存活率,bun 60mg/dl的病人有更高的存活率。 “gettings, et.al. outcome in post-traumatic arf, intensive care medicine”,mkt lbs 2013,33,治療時(shí)機(jī)對(duì)生存率的影響,cvvh開始時(shí)，生存者的尿素氮（bun）更低（更低的bun = 更早的開始) 無(wú)論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率,effects of different doses in cvvh on outcome of arf - ronco & bellomo study. lancet. july 00,mkt lbs 2013,34,rifle標(biāo)準(zhǔn),2002年在意大利維琴察的adqi會(huì)議上制定 2003年在圣地亞哥crrt會(huì)議上提出 目的：根據(jù)腎功能對(duì)病人進(jìn)行分期 分期 風(fēng)險(xiǎn)期 損傷期 衰竭期 結(jié)局： 腎功能喪失 終末期腎病,bell, et. al., optimal follow-up after crrt in arf patients stratified with rifle criteria. nephrol dialysis and transplantation, 2005,mkt lbs 2013,35,rifle 標(biāo)準(zhǔn),風(fēng)險(xiǎn)期 risk,損傷期 injury,衰竭期 failure,腎功能喪失 loss,肌酐升高 x 1.5 或gfr降低 25%,uo 0.5ml/kg/hr x 6 小時(shí),肌酐升高 x 2 或gfr降低 50%,uo 0.5 ml/kg/hr x 12 小時(shí),肌酐升高 x 3 或gfr降低 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dl,uo 0.3 ml/kg/hr x 24 小時(shí) 或 無(wú)尿 x 12 小時(shí),持續(xù)性arf = 腎功能完全喪失 4 周,終末期腎病 (3 個(gè)月),esrd,早期開始,腎小球?yàn)V過(guò)率 gfr準(zhǔn)則,尿輸出量準(zhǔn)則,mkt lbs 2013,36,r (i),i (ii),f (iii),肌酐增加 x1.5 或 0.3mg/dl,uo .3ml/kg/h x 24 hr or 無(wú)尿 x 12 hrs,uo .5ml/kg/h x 12 hr,uo .5ml/kg/h x 6 hr,肌酐增加 x2,肌酐增加 x3 或 肌酐 4mg/dl (急劇上升 0.5 mg/dl),必須在48小時(shí)內(nèi)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),akin 建議的 rifle 標(biāo)準(zhǔn)修改,mkt lbs 2013,37,rifle 不同分級(jí)下crrt療效 bell, et al, nephrol dial transplant 2005,mkt lbs 2013,38,合計(jì),衰竭,損傷,風(fēng)險(xiǎn),沒(méi)有急性腎損傷,連續(xù)性變量以中值（四分位數(shù)間距 ）表示，而分類變數(shù)則以百分?jǐn)?shù)表示。los，住院時(shí)間；icu，重癥監(jiān)護(hù)病房。*p= 0.001在無(wú)急性腎損傷、rifle類風(fēng)險(xiǎn)、 rifle類損傷及 rifle類衰竭等四個(gè)子群之間,在 adqi “rifle” 分級(jí)中的患者結(jié)局參數(shù),hoste et al, crit care 2006;10(3)r73,住院死亡率: 5.5% 8.8% 11.4% 26.3% 13.3%,mkt lbs 2013,39,crrt開始的時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響,gettings et al., intensive care med 1999,gettings 等人的研究展示了早期開始對(duì)預(yù)后的益處，研究人員就早期開始 crrt 對(duì)住院時(shí)間(los)、crrt時(shí)間、腎功能恢復(fù)和生存率的影響進(jìn)行了研究。雖然對(duì)大多數(shù)其他參數(shù)的影響并不顯著，但最重要的參數(shù)（生存率）卻例外。在早期開始組中，生存率明顯更高。,mkt lbs 2013,40,急性腎衰竭arf診斷與crrt開始時(shí)機(jī),中國(guó)衛(wèi)生部血液凈化sop2010年1月 - 第六章_連續(xù)性腎臟替代療法 四、治療時(shí)機(jī) 急性單純性腎損傷患者血清肌酐354mol/l，或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24 小時(shí)以上，或無(wú)尿達(dá)12 小時(shí)；急性重癥腎損傷患者血清肌酐增至基線水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 時(shí)間達(dá)12 小時(shí)，即可行 crrt。對(duì)于膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、mods、ards 等危重病患者應(yīng)及早開始 crrt 治療。當(dāng)有下列情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。,衛(wèi)生部血液凈化sop2010,arf診斷方法內(nèi)容主要來(lái)源于國(guó)際急性透析質(zhì)量倡議(adqi)小組開發(fā)的一個(gè)臨床應(yīng)用指標(biāo) - rifle分期系統(tǒng) 但要求明顯要低一些，即患者失去腎功能的風(fēng)險(xiǎn)高一些。,mkt lbs 2013,41,rifle分期與crrt介入時(shí)機(jī),a multicenter prospective observational study 98例腹部外科手術(shù)后aki患者 early group rifle分期 0r 期 late group rifle分期 if 期,chih-chung shiao. critical care. 2009, 13:r171,25%,13%,27%,mkt lbs 2013,42,rifle分期與crrt介入時(shí)機(jī),a retrospective cohort study crrt治療106例重癥aki患者 rifle分期: r期 16例 i 期 22例 f期 68 例,r,i,f,25%,36%,60%,chih-chung shiao. critical care. 2009, 13:r171,icu 90d 死亡率,mkt lbs 2013,43,使用rifle分期界定透析時(shí)機(jī)經(jīng)驗(yàn),cvvh治療急性重癥胰腺炎合并aki療效分析 -回顧性分析2008-2010年收治107例患者,60d死亡率,r,i,f,30%,33%,57%,腎功能恢復(fù)情況,82%,r,i,f,73%,43%,腎臟替代治療時(shí)間,7d,12d,22d,r,i,f,crrt越早開始生存率越高,mkt lbs 2013,44,mkt lbs 2013,45,crrt治療aki劑量之爭(zhēng),劑量與預(yù)后正相關(guān),劑量與預(yù)后不相關(guān),randomized controlled trials,mkt lbs 2013,46,劑量認(rèn)識(shí)的定義,目前crrt“劑量”定義是： 在crrt連續(xù)24小時(shí)內(nèi)，單位時(shí)間單位體重的液體交換和清除量 所有crrt處方或廢液收集的液體總量，單位為：ml/kg/h 超濾劑量 “處方劑量”和“達(dá)成劑量” “達(dá)成劑量”更符合臨床實(shí)際,mkt lbs 2013,47,crrt治療aki劑量之爭(zhēng),治療模式 cvvh 預(yù)設(shè)劑量 20/35/45 ml/h/kg 實(shí)際完成劑量 85% 生存率 41%/57%/58%,治療模式 cvvh/cvvhdf 預(yù)設(shè)劑量 25/43 ml/h/kg 實(shí)際完成劑量 87%/83% 生存率 39%/59%,治療模式 cvvhdf 預(yù)設(shè)劑量 22/36 ml/h/kg 實(shí)際完成劑量 95%/89% 生存率 49%/52%,治療模式 cvvhdf 預(yù)設(shè)劑量 25/40 ml/h/kg 實(shí)際完成劑量 88%/84% 生存率 62%/63%,mkt lbs 2013,48,atn及renal研究缺陷,目前普遍認(rèn)為35ml/h/kg為治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，而兩研究的大劑量組實(shí)際完成劑量均小于35ml/h/kg，距離大劑量甚遠(yuǎn)（50ml/h/kg),atn研究混雜了sled及ihd模式；兩研究均采用cvvhdf作為治療模式，置換量?jī)H占50%，因此高劑量組與低劑量組的置換量差別并不明顯,兩研究低劑量組的生存率達(dá)到50%及60%，高于文獻(xiàn)報(bào)道水平（40%），納入患者病情較輕可能是導(dǎo)致陰性結(jié)果原因之一。,mkt lbs 2013,49,crrt 的劑量,“什么劑量對(duì)于arf病人是足夠的？”,ronco, bellomo, et. al effects of different doses in cvvh on outcome of arf. lancet, 2000,mkt lbs 2013,50,ronco. lancet 2000; 355: 2630,41%,57%,58%,at least 35ml/kg/h!,mkt lbs 2013,51,cvvh 劑量 結(jié)局,ronco, bellomo, et. al effects of different doses in cvvh on outcome of arf. lancet, 2000,mkt lbs 2013,52,ronco：膿毒血癥,mkt lbs 2013,53,劑量依賴 20ml/kg/h,劑量依賴 45ml/kg/h,非劑量依賴 20ml/kg/h 45ml/kg/h,mkt lbs 2013,54,我該怎樣設(shè)計(jì)劑量?,25 ml/kg/hr 是研究里處方的最低劑量 在研究設(shè)計(jì)里，有85% 達(dá)成處方劑量（15%劑量損失） 實(shí)際臨床實(shí)踐里極少能夠達(dá)到該研究的設(shè)計(jì)結(jié)果 對(duì)于aki里病人rrt有關(guān)適宜達(dá)成劑量的評(píng)論,from renal editorial written by palevsky, nejm 2009,“實(shí)際上, aki治療的實(shí)際達(dá)成劑量通常沒(méi)有考量，顯示出對(duì)質(zhì)量保證工具以及對(duì)aki病人進(jìn)行腎替代治療效果改善的常規(guī)的應(yīng)用需要. 該工具的應(yīng)用可以讓我們保證為病人提供 至少如同在該2研究里低劑量組的足夠治療劑量.” 4,mkt lbs 2013,55,在其它主要研究里實(shí)際達(dá)成了多少%的crrt劑量?,mkt lbs 2013,56,claure et al, clin j am soc nephrol 2011,crrt劑量的丟失原因,mkt lbs 2013,57,重癥aki患者腎替代治療推薦劑量 ihd kt/v 1.2-1.4 crrt 25ml/kg/h （處方劑量30ml/kg/h，如采用前稀釋可適當(dāng)增加劑量約10%) 目前研究尚存在的問(wèn)題： 沒(méi)有對(duì)中大分子的清除效率進(jìn)行評(píng)價(jià)； 沒(méi)有對(duì)容量清除進(jìn)行評(píng)價(jià)； 沒(méi)有對(duì)酸堿電解質(zhì)平衡進(jìn)行評(píng)價(jià)； 沒(méi)有個(gè)體化的分析患者的治療劑量；,mkt lbs 2013,58,kdigo的aki指南的劑量推薦,對(duì)于crrt的劑量，推薦使用20-25ml/kg/h（1a）,但實(shí)際操作中常 需適當(dāng)加大劑量才能完成治療劑量（not graded）,對(duì)于ihd或sled的治療強(qiáng)度，我們推薦每周kt/v達(dá)3.9（1a）,在crrt治療過(guò)程中我們需經(jīng)常評(píng)估實(shí)際完成劑量，用以調(diào)整