心理健康活動各種表格空白模板.doc

1.心理健康輔導來訪者基本情況班級： 姓 名： 學 號： 性別： 出生年月： 班主任： 家庭情況（父母職業(yè)、家庭教育模式、親子關(guān)系）學業(yè)情況（成績、習慣、興趣特長）人際關(guān)系（家長、老師、同學） 2.心理健康輔導來訪者身份信息 來源:本人老師家長轉(zhuǎn)介 姓名: 性別: 出生: 年 月 日 民族: 籍貫:班級: 班主任: 電話:目前健康狀況:很好 良好 普通 較差 很差 特別備注（特異體質(zhì)）：是否獨生子女: 是 否 是否親生: 是 否 生活 與學習目前居住： 家里 祖父母家 外祖父母家 托教 其它親友家 住校 其它:環(huán)境: 獨用房間 共用房間 寬敞 擁擠 安靜 嘈雜 其它:每天睡眠 小時； 最短 小時； 最長 小時； 主要休閑活動:課外學習(補習):學習成績: 其它:3.心理健康輔導來訪者家庭戶口信息家庭成員親戚關(guān)系姓名關(guān)系工作（收入）特別備注 4.心理健康輔導專家志愿專業(yè)服務(wù)人員情況填表時間： 年 月 日 姓名性別工作單位及職務(wù)聯(lián)系地址聯(lián)系電話手機： 微信： QQ:個人簡歷5.心理健康輔導推薦書（或申請表） 時間： 年 月 日 學生姓名班級聯(lián)系方式學 生班主任姓 名班主任聯(lián) 系方 式咨詢對象基本信息學習情況個性特點人際關(guān)系家庭關(guān)系咨詢對象心理行為事件形成概 述求助者自我求助內(nèi)容（求助者自己填寫）歸類咨詢對象最主要問題集中在哪些方面：A.學習心理 B.個性缺陷 C.人際關(guān)系 D.家庭問題 E.其他 備注說明：該表由班主任負責排查填寫6.心理自評表下列題目是對你近期狀況的自測，請你根據(jù)最近一個月的狀況如實勾選，試題沒有對錯之分，無需過多思考！題號題 目01您是否經(jīng)常頭痛?是否02您是否食欲差?是否03您是否睡眠差?是否04您是否易受驚嚇?是否05您是否手抖?是否06您是否感覺不安、緊張或擔憂?是否07您是否消化不良?是否08您是否思維不清晰?是否09您是否感覺不快?是否10您是否比原來哭得多?是否11您是否發(fā)現(xiàn)很難從日常活動中得到樂趣?是否12您是否發(fā)現(xiàn)自己很難做決定?是否13日常工作（學習）是否令您感到痛苦?是否14您在生活中是否不能起到應(yīng)起的作用?是否15您是否喪失了對事物的興趣?是否16您是否感到自己是個無價值的人?是否17您是否什么時候都感到累?是否18您是否什么時候都感到累?是否19您是否感到胃部不適?是否20您是否容易疲勞?是否8.心理健康輔導談心筆錄（或會議記錄） 記錄人： 姓 名班 級性 別面談日期面談地點面談主要內(nèi)容9.首次心理健康輔導記錄表 檔案編號： 輔導時間： 年 月 日 星期 天氣 時 間 段： 時 分 秒 到 時 分 秒姓名性別年齡職業(yè)責務(wù)出生地民族文化程度婚姻狀況宗教信仰健康狀況緊急聯(lián)系人 （注明電話）是否主動求助求助者主訴家屬（親戚 朋友）介紹心理測驗結(jié)果既往病史及家族病史初步診斷咨詢師印象咨詢過程記錄（有價值細節(jié)）效果評價方法和技術(shù)（有效性記錄）備注 預(yù)約下次咨詢時間： 咨詢師簽字：10. 第 次心理健康輔導記錄表 檔案編號： 咨詢時間： 年 月 日 星期 天氣 時 間 段： 時 分 秒 到 時 分 秒 基本情況姓名性別年齡班級輔導時間咨詢教師心理改善表現(xiàn)（及原因）仍需要輔導的地 方輔 導對 策過 程備注 預(yù)約下次咨詢時間： 咨詢師簽字： 11. 第 次心理健康輔導記錄表 檔案編號： 咨詢時間： 年 月 日 星期 天氣 時 間 段： 時 分 秒 到 時 分 秒基本情況姓名性別年齡班級輔導時間咨詢教師心理改善表 現(xiàn)（及原因）仍需要輔導的地 方輔 導對 策過 程備注 預(yù)約下次咨詢時間： 咨詢師簽字： 12.最后一次（第 次）心理健康輔導記錄表 檔案編號： 咨詢時間： 年 月 日 星期 天氣 時 間 段： 時 分 秒 到 時 分 秒基本情況姓名性別年齡班級輔導時間咨詢教師心理改善表 現(xiàn)（及原因）仍需要輔導的地 方輔 導對 策過 程備注 預(yù)約下次咨詢時間： 咨詢師簽字： 13.心理健康輔導專家服務(wù)人員意見（如校長或分管校長意見）咨詢項目（主題）姓 名部 門 職務(wù)（職稱）聯(lián)系方式意見：（請從社會交往，家庭關(guān)系，學習狀況，精神面貌等方面給出意見或評價） 簽 字： 日 期： 年 月 日14.心理健康輔導志愿服務(wù)人員意見（如班主任意見）咨詢項目（主題）姓 名部 門 職務(wù)（職稱）聯(lián)系方式意見：（請從社會交往，家庭關(guān)系，學習狀況，精神面貌等方面給出意見或評價） 簽 字： 日 期： 年 月 日15.心理健康輔導專業(yè)人員意見（如心理健康教師意見）咨詢項目（主題）姓 名部 門 職務(wù)（職稱）聯(lián)系方式 意見：（請從社會交往，家庭關(guān)系，學習狀況，精神面貌等方面給出意見或評價） 簽 字： 日 期： 年 月 日16.心理健康輔導結(jié)案說明（編號： ） 咨詢老師姓名： 1.來訪者姓名： 來訪者性別： 來訪者年齡： 2. 咨詢開始時間： 年 月 日 咨詢結(jié)束時間： 年 月 日 咨詢次數(shù)：共計 次3.來訪者最初提出的問題： 4.咨詢師所界定的問題： 5.咨詢的簡要經(jīng)過： 6.咨詢是怎樣結(jié)束的？ 7.咨詢師認為來訪者是否有進步：是 （ ） 否（ ）如果有進步，咨詢師覺得他（她）她的進步表現(xiàn)在哪些方面？ 如果有進步，咨詢師覺得是什么促使了他（她）的進步？ 如果沒有進步，咨詢師覺得原