新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險性質(zhì)探析

描述：通過對歷史資料的梳理發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“合作”與傳統(tǒng)合作醫(yī)療的“合作”具有不同的內(nèi)涵。傳統(tǒng)合作醫(yī)療不屬于社會保險制度，而新農(nóng)合不 僅在學(xué)理上具備了社會保險基本特征，還具備了比較成熟的社會保險要素.摘要：通過對歷史資料的梳理發(fā)現(xiàn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“合作”與傳統(tǒng)合作醫(yī)療的“合作”具有不同的內(nèi)涵。傳統(tǒng)合作醫(yī)療不屬于社會保險制度，而新農(nóng)合不 僅在學(xué)理上具備了社會保險基本特征，還具備了比較成熟的社會保險要素，即政府主導(dǎo)作用的發(fā)揮、社會保險參量的設(shè)計、大數(shù)法則的運(yùn)用、權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原 則以及實際上的強(qiáng)制性。明確新農(nóng)合的社會保險性質(zhì)，將有利于控制自愿參合帶來的“逆向選擇”，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接，加快政府責(zé)任邊界的明 晰化。因此，應(yīng)將新農(nóng)合向帶有強(qiáng)制性的農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度發(fā)展，同時把政府定額財政補(bǔ)貼變?yōu)榘幢壤a(bǔ)貼。一、引言我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度簡稱“新農(nóng)合”，后文會根據(jù)需要使用“新農(nóng)合”表示“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，之后不再贅述。 自建立以來，運(yùn)行一直保持良好，得到了廣大農(nóng)民的肯定。目前及未來，新農(nóng)合面臨著新的發(fā)展課題：一是在城鎮(zhèn)化不斷推進(jìn)中，新農(nóng)合如何與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險走向一致并最終“城鄉(xiāng)一體化”？二是以“三醫(yī)聯(lián)動”為基本特征的新醫(yī)改如火如荼，新農(nóng)合怎樣在改革中發(fā)揮社會保險的第三方支付和監(jiān)督作 用？這兩個迫切需要研究和解決的重大問題，不僅關(guān)系到整個社會保障體系的持續(xù)構(gòu)建，更關(guān)系到全體國民的福祉，因此，新農(nóng)合制度的完善彌足重要。但是，“新 農(nóng)合的性質(zhì)”這一根本問題，并未因其快速發(fā)展而淡化。2003年衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見中指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療 制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”，并且“必須堅持農(nóng)民自愿參加的原則”。意見以及之后制度的實際運(yùn)行使學(xué)者們越來越肯定“社會醫(yī)療保險是新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度的發(fā)展方向”。2008年，李珍在“第三屆中國社會保障論壇”明確提出這一觀點，提出類似觀點的還有學(xué)者洪光初、周傳章等。在多數(shù)支持此種 觀點的學(xué)者中也有不同的聲音，如王?。?006）華認(rèn)為新農(nóng)合是介于社會救助與社會保險之間的非營利的、以互助共濟(jì)為目的、政府主持的農(nóng)民自愿參加并共同 籌資的社會保障制度。如今，新農(nóng)合首先面臨的不再是自身如何建設(shè)的問題，而是應(yīng)該以何種角色參與社會改革的問題。由于不能確定具有社會保險性質(zhì)，新農(nóng)合不能強(qiáng)制推 行，農(nóng)民的醫(yī)療費用風(fēng)險不能在更大范圍內(nèi)分散，互助共濟(jì)作用不能有效發(fā)揮；由于被誤認(rèn)為是傳統(tǒng)合作醫(yī)療的延續(xù)，政府、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)民的角 色在“醫(yī)療保險規(guī)律”和“合作精神”之間徘徊，造成制度運(yùn)行過度行政化、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表多方利益、醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握話語權(quán)、農(nóng)民在政策精神下是制度的主人而實際 上是被動消費者等問題。在此局面下談農(nóng)民的醫(yī)療保障權(quán)益、基本醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)一體化及“三醫(yī)聯(lián)動”都不是不切實際的。名不正則言不順此處使用“名不正則言不順”并無否認(rèn)新農(nóng)合制度本身價值的意思，而是由于當(dāng)前新農(nóng)合性質(zhì)的含糊不清阻礙了其制度功能的充分發(fā)揮 和參與主體的角色定位。 ，只有明確新農(nóng)合的社會保險性質(zhì)，才能保證農(nóng)村居民依法享受到與城鎮(zhèn)居民（含職工）相當(dāng)水平的基本醫(yī)療保障，農(nóng)村“三醫(yī)聯(lián)動”的改革才可能順利實施。因 此，本文從社會保險的基本內(nèi)涵與特征入手，找出判定一項制度是否屬于社會保險的基本理論要素，然后審視新農(nóng)合的社會保險性質(zhì)，并通過對歷史資料的梳理和反 思對“合作”的內(nèi)涵重新解讀，得出與已有研究成果類似的結(jié)論，即新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)具備了社會保險的性質(zhì)，其發(fā)展方向是強(qiáng)制性的農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度， 進(jìn)而提出相關(guān)政策建議。二、社會保險的內(nèi)涵與特征社會保險屬于現(xiàn)代保險的一種，因此，探索社會保險的內(nèi)涵和特征不妨從保險的概念入手。國內(nèi)比較有代表性的概念都是將保險看做一種經(jīng)濟(jì)保障。例 如，孫祁祥（2013）22認(rèn)為，保險是一種以經(jīng)濟(jì)保障為基礎(chǔ)的金融制度安排，它通過對不確定事件發(fā)生的數(shù)理預(yù)測和收取保險費的方法，建立保險基金；以合 同的方式，由大多數(shù)人來分擔(dān)少數(shù)人的損失，實現(xiàn)保險購買者風(fēng)險轉(zhuǎn)移和理財計劃的目標(biāo)。張洪濤（2006）將保險定義為：集合同類危險聚資建立基金，對特定 危險的后果提供經(jīng)濟(jì)保障的一種危險財務(wù)轉(zhuǎn)移機(jī)制。伍鳳蘭（2009）42認(rèn)為，保險是對集合原理的運(yùn)用，是消除風(fēng)險、降低風(fēng)險的一種制度安排，通過保險可 以提高風(fēng)險厭惡者的效用水平；從經(jīng)濟(jì)角度來看，保險主要是對災(zāi)害事故損失進(jìn)行分?jǐn)偟囊环N經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制和制度。肯尼斯J.阿羅（Kenneth J. Arrow，2005）更是將這一經(jīng)濟(jì)保障表述得更細(xì)致，他認(rèn)為保險是一種服務(wù)性商品，不具有物質(zhì)性形態(tài)，“不同于貨物與服務(wù)，涉及保險的交易是貨幣與貨 幣的交換而不是用貨幣直接換取能夠滿足需求的東西?！币虼?，保險最主要的特征體現(xiàn)為：它是一種經(jīng)濟(jì)行為，購買保險是個體或集體為預(yù)防和降低現(xiàn)實生活中可能 發(fā)生的危險損失而購買經(jīng)濟(jì)保障的行為。社會保險作為保險的一種形式，自然擁有保險的基本特征，它無疑也是以保障經(jīng)濟(jì)利益為本質(zhì)目的。社會保險所要分擔(dān)的不同于一般商業(yè)保險，它面向 基本風(fēng)險引致的損失，這些風(fēng)險是非個人性的，或至少是個人所不能承擔(dān)的風(fēng)險，會影響到很大一組人群，甚至整個社會。由于基本風(fēng)險主要不在個人的控制之下， 因此，社會保險就有了必要性，進(jìn)而社會保險有了一個中國學(xué)術(shù)界和政策層廣泛認(rèn)可的定義，即：通過國家立法的形式，以勞動者為保障對象，以勞動者的年老、疾 病、傷殘、失業(yè)、死亡、生育等特殊事件為保障內(nèi)容，以政府強(qiáng)制實施為特點的一種保障制度。侯文若和孫涇源（2008）指出，社 會保險具有勞動性與社會性相統(tǒng)一、國家性與強(qiáng)制性相統(tǒng)一、補(bǔ)償性與福利性相統(tǒng)一、公平與效率相統(tǒng)一、權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一、互助互濟(jì)性與自我保障性相統(tǒng)一等固有特性。 因此，可以總結(jié)社會保險的必備特征為：第一，經(jīng)濟(jì)保障是社會保險的根本目的，社會保險的結(jié)果不是物質(zhì)而是貨幣類的補(bǔ)償；第二，社會保險基于數(shù)理測算， 為了在社會范圍內(nèi)分散風(fēng)險，必須遵循大數(shù)法則；第三，社會保險需要特定的合同或法律契約予以規(guī)范，使社會保險關(guān)系法律化；第四，社會保險存在和發(fā)展的內(nèi)在 動力是社會大多數(shù)人的基本需求，外在動力是以法律為基礎(chǔ)的國家強(qiáng)制力；第五，一個完整的社會保險制度有相應(yīng)的參量設(shè)計（如起付線和封頂線）以防止道德風(fēng) 險。本文認(rèn)為，只有同時具備以上五點特征，一項制度才能被認(rèn)為具有社會保險性質(zhì)。醫(yī)療保險是社會保險的一個分支，它與醫(yī)療服務(wù)相輔相成，醫(yī)療服務(wù)為患者應(yīng)對疾病提供技術(shù)支持，而醫(yī)療保險則為應(yīng)對治療疾病的費用風(fēng)險提供財務(wù) 保障。因此，社會醫(yī)療保險的作用體現(xiàn)在是在醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和參保人三者之間的互動中。所以，判定一項醫(yī)療制度是不是具有社會保險的性質(zhì)，還 要看這項制度是否在三個主體間形成基本的治理關(guān)系（如圖1）：參保人將保險費交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)，簽訂保險協(xié)議；醫(yī)保機(jī)構(gòu)代表參保人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，簽 訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議為參保人提供服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療情況付費。三、合作醫(yī)療中“合作”內(nèi)涵的歷史解讀要厘清新農(nóng)合的性質(zhì)，首先必須將其與傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行區(qū)分，前者是對后者的繼承與發(fā)展，然而兩者性質(zhì)和意義已大不相同，關(guān)鍵點在于對“合作”內(nèi)涵的解讀?！昂献鳌笔且环N團(tuán)結(jié)、互助、互利的理念，在中國農(nóng)村早已有之，并被廣大農(nóng)民付諸實踐。在舊中國，個體農(nóng)民之間由于生產(chǎn)力低下，畜力和生產(chǎn)工具 缺乏，為了使生產(chǎn)不致中斷，維持其生活，歷來就存在著勞動互助的習(xí)慣。第二次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭時期和抗日戰(zhàn)爭時期的革命根據(jù)地內(nèi)開展的農(nóng)業(yè)互助合作運(yùn)動，就是 根據(jù)毛澤東同志的指示，利用民間勞動互助的各種形式，綜合群眾的互助合作經(jīng)驗而發(fā)展起來的。農(nóng)業(yè)合作化是中國共產(chǎn)黨一貫堅持的方針。早在第一次國內(nèi)革命戰(zhàn)爭時期，就開始組織消費、販賣、信用合作社，以減少地主、高利貸者、奸商的剝削。廣東省農(nóng)民協(xié)會第一次代表大會關(guān)于農(nóng)村合作運(yùn)動決議案（1925年5月）指出“合作運(yùn)動就是改革目前農(nóng)民生活狀況的一種有效方法。所謂合作運(yùn)動， 應(yīng)即是農(nóng)民間基于互助精神而組織起來的一種合作事業(yè)，其作用在于抵制資本家、地主、奸商的壟斷和重利盤剝。”。湖南省第一次農(nóng)民代表大會關(guān)于農(nóng)村合作社問題決議案（1926年12月）也指出“合作社，是互相扶助，互相救濟(jì)，以排除互相 的不利，而增進(jìn)相互的利益的組織”。新中國成立后，農(nóng)村的合作化成為走向社會主義的主要途徑。正如中國共產(chǎn)黨中央委員會關(guān)于發(fā)展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社的決議（1953年12月）所 指出的，“農(nóng)民在生產(chǎn)上逐步聯(lián)合起來的具體道路，就是經(jīng)過簡單的共同勞動的臨時互助組和在共同勞動的基礎(chǔ)上實行某些分工分業(yè)而有某些少量公共財產(chǎn)的常年互 助組，到實行土地入股、統(tǒng)一經(jīng)營而有較多公共財產(chǎn)的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社，到實行完全的社會主義的集體農(nóng)民公有制的更高級的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社（即集體農(nóng)莊）。這種 由具有社會主義萌芽到具有更多社會主義因素，到完全的社會主義的合作化的發(fā)展道路，就是我們黨所指出的對農(nóng)業(yè)逐步實現(xiàn)社會主義改造的道路。”傳統(tǒng)合作醫(yī)療產(chǎn)生于新中國成立后社會主義合作化的背景下，它以合作社為載體，是借助農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社“互助合作”“土地入股”“積累公積金和公 益金”的思想和制度安排而形成的一種醫(yī)療制度。1955年，農(nóng)業(yè)合作化走向高潮，一些地區(qū)如山西、河南等出現(xiàn)了由群眾出“保健費”與生產(chǎn)合作社公益金補(bǔ)助 相結(jié)合集資舉辦的合作醫(yī)療，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為自此中國農(nóng)村產(chǎn)生了“具有醫(yī)療保險性質(zhì)的合作醫(yī)療”。然而，仔細(xì)分析20世紀(jì)80年代改革開放以前的合作醫(yī)療制度，其具有以下特點：第一，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社是自愿成立的，后 來人民公社時期的入社原則也是“自愿原則”，在此基礎(chǔ)上建立的合作醫(yī)療也具有自愿性；第二，合作醫(yī)療僅限合作社內(nèi)部社員參與和享受，最大的合作社以鄉(xiāng)為單 位，從社會保險要求來講不符合大數(shù)法則；第三，根據(jù)1955年11月全國人大常委會第二十四次會議通過的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社“統(tǒng) 一地使用社員的土地、耕畜、農(nóng)具等主要生產(chǎn)資料，并且逐步地把這些生產(chǎn)資料公有化；它組織社員進(jìn)行共同的勞動，統(tǒng)一地分配社員的共同勞動的成果”，在公有 化下的保健站是合作社的一部分，實施合作醫(yī)療的目的不是降低高額醫(yī)療費用風(fēng)險，而是創(chuàng)造醫(yī)療供給；第四，醫(yī)生和參合者之間是合作的關(guān)系，不存在直接的買賣 交易，更不存在醫(yī)患矛盾。20世紀(jì)80年代，在我國農(nóng)村改革時期，合作醫(yī)療紛紛解體再一次證明了合作社對于合作醫(yī)療制度的重要性。改革開放后絕大部分“集體”不存在 了，三級保健網(wǎng)也隨之?dāng)嗔褳獒t(yī)療“點”，縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖仍是隸屬關(guān)系，但都獨立經(jīng)營、自負(fù)盈虧，彼此之間已沒有集體化時期的密切關(guān)系；赤腳醫(yī)生亦回 復(fù)到集體化之前的個體行醫(yī)狀態(tài)。整個農(nóng)村衛(wèi)生工作因合作醫(yī)療的解體而陷入管理失控。當(dāng)年合作醫(yī)療的親歷者如是說：“合作醫(yī)療解體不是籌集不上資金沒錢了，關(guān)鍵是體制變了。一分地，一散隊，什么都?xì)w自己了，沒有公分了，那時（政策）青黃不接，誰也不知道以后怎么辦，衛(wèi)生室都搬到自己家成個人的了。還怎么搞合作醫(yī)療？”因此，20世紀(jì)80年代改革開放以前，“合作”本身并不是合作醫(yī)療制度專有的詞匯，它帶有明顯的社會主義化色彩，是在當(dāng)時集中精力發(fā)展生產(chǎn)、 支持工業(yè)化的背景下一系列措施中的一環(huán)，甚至是服務(wù)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)而存在的在題為反右傾 鼓干勁 繼續(xù)組織農(nóng)村衛(wèi)生工作的大躍進(jìn)在全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議上的報告中，當(dāng)時的衛(wèi)生部副部長徐運(yùn)北（1960）指出“衛(wèi)生工作必須從生產(chǎn)出 發(fā)，緊密地配合生產(chǎn)，更好地為生產(chǎn)服務(wù)?！薄靶l(wèi)生工作就是生產(chǎn)工作的一個組成部分?！薄皬臒o產(chǎn)階級的觀點看來，衛(wèi)生工作首先是一個發(fā)動群眾，依靠群眾大搞 群眾運(yùn)動的問題?！?。合作醫(yī)療是醫(yī)療工作的一種方式，反映的是醫(yī)療供給和需求之間的關(guān)系，而不是用于分散風(fēng)險的社會保險制度。 農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革以后，中央政府提倡重建合作醫(yī)療制度，有些地區(qū)做了相應(yīng)的制度試驗，稱之為“集資醫(yī)療保障制度試驗”，理由是各 地進(jìn)行的制度試驗在籌資和管理方式上形態(tài)多樣、功能各異，與公社時代的合作醫(yī)療制度已大不相同。朱玲根據(jù)集資所得用途將當(dāng)時主要的制度進(jìn)行了分類：第一 類，如河北易縣牛崗鄉(xiāng)，實質(zhì)上是資助鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；第二類，如安徽省宣州市，是直接補(bǔ)貼患病人群；第三類，如浙江鄞縣和廣東中山市，是對醫(yī)療服務(wù)的 供求雙方都給予補(bǔ)貼。認(rèn)為“這些制度試驗，無論何種形式，或多或少都有改善基本醫(yī)療保險服務(wù)可及性和可得性的作用，但若要論及分散風(fēng) 險，則只有那些補(bǔ)貼患者的制度還有少許功能。”朱玲還介紹了位于珠江三角洲的順德市的制度試驗，認(rèn)為其所提供的多樣檔次保險品種、由市立保險企業(yè)統(tǒng)一管 理、商業(yè)保險公司方式運(yùn)作，并實行縣級統(tǒng)籌的社會醫(yī)療保險要優(yōu)于合作醫(yī)療保險。可見，改革以來，雖然各地都在探索恢復(fù)合作醫(yī)療，但是總體來講，多數(shù)地區(qū)并 沒有建立起社會保險性質(zhì)的合作醫(yī)療。綜合以上分析，傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度中的“合作”原本是一個意義深遠(yuǎn)的詞，它帶有明顯的意識形態(tài)色彩，它因誕生于社會主義建設(shè)特殊時期而使與之相 關(guān)的各個方面都帶上“合作”的意義。因此，通俗地講，“合作”指的是某一地域范圍內(nèi)農(nóng)民基于自愿進(jìn)行的集體互助，以適應(yīng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)環(huán)境惡劣、生產(chǎn)力低下等客觀條件，醫(yī)療服務(wù)的供給與獲得是“合作”的一部分，于是有了“合作醫(yī)療”。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度雖然仍采用了“合作”一詞，但由于時代的不同，該詞遠(yuǎn)不具有如上深遠(yuǎn)意義。新農(nóng)合產(chǎn)生于當(dāng)代社會，也反映了當(dāng)代中國發(fā)展 的任務(wù)和核心理念。自1998年“十五屆三中全會”提出到2010年建設(shè)有中國特設(shè)社會主義新農(nóng)村的奮斗目標(biāo)以來，關(guān)于農(nóng)民社會福利問題的探討一度成為熱 點，改善農(nóng)民福利、縮小城鄉(xiāng)居民之間的保障差距也成為主要議題。在城鎮(zhèn)已經(jīng)建立起城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的情況下，探索建立面向農(nóng)村居民的醫(yī)療保險制度具有深遠(yuǎn) 的社會、政治、經(jīng)濟(jì)的意義。由于傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度曾被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國家解決衛(wèi)生籌資的唯一范例”，為了保留這一榮譽(yù)，新建的農(nóng) 村基本醫(yī)療保險選擇沿用“合作醫(yī)療”這一名稱，為有所區(qū)分，故稱為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“合作”本身并無特別含義，它與農(nóng) 村的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)組織方式、土地所有制、農(nóng)民的勞動組織方式都無直接的因果關(guān)系。如果硬要對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的“合作”賦予什么意義的話，本文認(rèn)為，新 農(nóng)合的“合作”一方面是政府與農(nóng)民在籌資、管理和監(jiān)督方面共同治理新農(nóng)合，即“公民合辦”；另一方面則是農(nóng)民在醫(yī)療費用風(fēng)險共擔(dān)方面 的合作，即“風(fēng)險互濟(jì)”。2003年，衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)布的關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見（后文稱意見）指出，新農(nóng)合“是由政府組織、引導(dǎo)、 支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。它的目標(biāo)在于解決農(nóng)民基本的醫(yī)療保障問題，以減少農(nóng)民所面臨的 因病致貧和因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，制度最初將大病作為主要保障內(nèi)容，實行大病統(tǒng)籌為主；強(qiáng)調(diào)政府在其中的主導(dǎo)責(zé)任，主要體現(xiàn)在中央政府和地方政府對農(nóng)民籌資 的補(bǔ)貼上，即中央、地方出一些，農(nóng)民自己出一些，所有籌資都用于將來農(nóng)民看病可能的費用報銷上。同時，作為延續(xù)傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一般做法，該制度強(qiáng) 調(diào)自愿原則，農(nóng)民可以根據(jù)自身需要和條件自愿決定是否參合，當(dāng)然這種自愿是有條件的，即“以家庭為單位”自愿參合。從治理結(jié)構(gòu)上講，新農(nóng)合已經(jīng)體現(xiàn)了基本 的三方關(guān)系目前，中國衛(wèi)生行政部門管理具有社會保險性質(zhì)的新農(nóng)合，引起各種爭議。這引起筆者一個思考：農(nóng)業(yè)科技論文社會保險的治理結(jié)構(gòu)是否具有一個特定的模式，在管理 上是否一定要有三個不同的主體介入管理？按照現(xiàn)代社會保險所具有的醫(yī)療供給方、醫(yī)療保險方和醫(yī)療需求方三者基本關(guān)系來講，新農(nóng)合顯然具有社會保險的性質(zhì)， 但是從三方所賴以存在的管理主體的角色分配角度講，我國衛(wèi)生行政部門管理新農(nóng)合是否符合社會保險治理結(jié)構(gòu)的本質(zhì)要求？這些問題值得深入探討。 （圖2），除了制度文本上尚未明確其“強(qiáng)制性”之外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具備了現(xiàn)代社會保險的一般特征?？梢?，新農(nóng)合本質(zhì)上已經(jīng)是農(nóng)村居民的社會醫(yī)療保險，有學(xué)者把它稱為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度”也具有合理性。四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險要素從制度自身學(xué)理特點來講，新型農(nóng)村合作醫(yī)療具備了社會保險性質(zhì)。同樣，從社會保險要素上講，新農(nóng)合也具有社會保險的基本要素，新農(nóng)合中政府主 導(dǎo)作用的發(fā)揮、社會保險參量的設(shè)計、大數(shù)法則的運(yùn)用、權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的原則以及實際上的強(qiáng)制性，都表明新農(nóng)合已經(jīng)具備了社會保險的基本特征。1.政府的主導(dǎo)角色新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府主導(dǎo)建立和實施的制度。政府的主導(dǎo)，一方面體現(xiàn)在制度建設(shè)上。2003年1月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門制 定的意見，并以2002年關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定和全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議精神為基礎(chǔ)，結(jié)合農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)、社會特點，就新農(nóng)合制度建立的 目標(biāo)、原則、組織管理體系、籌資標(biāo)準(zhǔn)及基金管理方式方法、醫(yī)療服務(wù)管理要求等方面進(jìn)行了詳細(xì)設(shè)計，從而建立起了從中央到地方由政府領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生部門主管、相 關(guān)部門配合、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體運(yùn)作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)、農(nóng)民群眾參與的管理運(yùn)行機(jī)制。另一方面，政府的主導(dǎo)體現(xiàn)在財政支持上。新農(nóng)合籌資采取政府補(bǔ)大頭、農(nóng)民 出小頭的政策，2003年以來，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年上升，預(yù)計到2015年，新農(nóng)合的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上（中華人民共和國衛(wèi)生 部，2012）。可見，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府的主導(dǎo)作用是顯著的，而這與政府主導(dǎo)建立社會保險制度的理念正好一致。2.社會保險參量的設(shè)計新農(nóng)合參量的設(shè)計與我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度參量標(biāo)準(zhǔn)及框架十分相似。除了主管單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不同之外，新農(nóng)合籌資主體責(zé)任的劃分，住院 和門診補(bǔ)償起付線、共付比例、封頂線等的設(shè)置，以及個人賬戶和社會統(tǒng)籌的劃分新農(nóng)合建立之初，設(shè)立了個人賬戶和社會統(tǒng)籌，農(nóng)民繳費部分全部納入個人賬戶， 用于門診報銷，各級政府補(bǔ)助納入社會統(tǒng)籌，用于住院報銷。近年來，各地已經(jīng)取消個人賬戶，將門診和住院全部納入社會統(tǒng)籌。 等，都是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的設(shè)計思想而來；在后期醫(yī)療費用控制手段的選擇上，也與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的費用控制的思想同步。因此，如果說新 農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度有何不同的話，就是他們針對不同的參保對象，制定了不同的繳費和給付標(biāo)準(zhǔn)，而其中參量的設(shè)計則都采用了基本社會保險的原理。 3.大數(shù)法則的運(yùn)用新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣市為統(tǒng)籌單位，相比于傳統(tǒng)農(nóng)合以村為統(tǒng)籌單位來說，其風(fēng)險分散單位有了明顯的擴(kuò)大，而且這種擴(kuò)大了的統(tǒng)籌單位所達(dá)到的統(tǒng) 籌效果并不亞于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度（原則上以市為統(tǒng)籌單位，多數(shù)地區(qū)還沒有達(dá)到這一水平）。因此，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度一樣以大數(shù)法則為基礎(chǔ)， 融入了風(fēng)險管理的技術(shù)，對農(nóng)民因疾病風(fēng)險產(chǎn)生的醫(yī)療費用損失進(jìn)行補(bǔ)償，是典型的醫(yī)療費用風(fēng)險分散機(jī)制（李珍 等，2010）11。所以，從這一角度看，新農(nóng)合也符合了保險的社會屬性，即多數(shù)單位或個人為了保障其經(jīng)濟(jì)生活的安定，在參與平均分擔(dān)少數(shù)成員因偶發(fā)的特 定危險事故所致?lián)p失的補(bǔ)償過程中，形成的互助共濟(jì)形式的分配關(guān)系（盧祖洵，2007）。4.權(quán)利與義務(wù)的結(jié)合新農(nóng)合為農(nóng)民帶來了醫(yī)療服務(wù)方面的福利，但絕不是單方面的福利供給。農(nóng)民在參與新農(nóng)合時需要繳納一定的費用，根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同，中央允許各地設(shè)置不同的繳費水平，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度不同的是，農(nóng)民繳納保費不是按照收入的百分比，而是按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的統(tǒng)一金額繳納，這是農(nóng)民應(yīng)盡的義 務(wù)。相應(yīng)的，各級政府按參合人頭給予固定金額的補(bǔ)助，農(nóng)民患病時憑合作醫(yī)療卡（或證）去定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)，結(jié)算時享受相應(yīng)的費用報銷，這是農(nóng)民應(yīng) 有的權(quán)利。而權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合也正是社會保險制度的基本原則。5.實際上的強(qiáng)制性為了最大限度地分散風(fēng)險，也為了防止逆向選擇，社會保險采取強(qiáng)制性原則。而意見規(guī)定新農(nóng)合采取“自愿原則”，但同時規(guī)定“以家庭為單位” 參合。這一規(guī)定表面上看似乎與社會保險強(qiáng)制性原則相悖，但是，“以家庭為單位”的規(guī)定一定程度上發(fā)揮了減少逆向選擇、最大限度分散疾病風(fēng)險的作用。而且， 由于行政力量的干預(yù)，在新農(nóng)合實際運(yùn)行中，多數(shù)地區(qū)出現(xiàn)農(nóng)民“被參合”的現(xiàn)象（高參合率并不完全是自愿參合的結(jié)果）。因此，筆者認(rèn)為，新農(nóng)合雖然名義上強(qiáng) 調(diào)自愿，實際上卻具有強(qiáng)制性。從這個意義上講，新農(nóng)合實際上與社會醫(yī)療保險沒有根本的差異。五、新農(nóng)合社會保險性質(zhì)的確定既然新農(nóng)合實際已經(jīng)是一種社會保險制度，那么在制度設(shè)計與實施中有必要將之發(fā)展為真正意義上的社會保險，這對于新農(nóng)合自身發(fā)展以及我國整個社會保險制度體系的建設(shè)都具有深遠(yuǎn)的意義。基于此，本文進(jìn)一步闡明明確新農(nóng)合社會保險性質(zhì)的意義，并提出有關(guān)制度設(shè)計層面的建議。1.明確新農(nóng)合社會保險性質(zhì)的意義（1）控制自愿參合帶來的“逆向選擇”新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，最基本的是比較穩(wěn)定的參合人群，然而，“逆向選擇”是影響這一進(jìn)程的重要障礙。雖然總體來講，新農(nóng)合目前的參合率非常 高，幾乎接近100%，但是仍然不能保證未來某個時期或者某些地區(qū)不會發(fā)生“逆向選擇”。一定時期內(nèi)對疾病風(fēng)險的短視存在于任何理性人中，因此，只要允許 農(nóng)民自愿選擇參合，“逆向選擇”的風(fēng)險就會一直存在。所以，將新農(nóng)合確定為社會保險的一部分，相當(dāng)于給新農(nóng)合制度加上了一把安全鎖，只有遵循強(qiáng)制原則才能 從長期意義上控制“逆向選擇”，從而保證制度覆蓋住比較穩(wěn)定的受益人群，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。（2）促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接2007年中共“十七大”明確了實現(xiàn)建設(shè)小康社會奮斗目標(biāo)的新要求，即“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”；2012年“十八大”進(jìn)一步提出我國社 會保障的新方針為“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”。使已經(jīng)具備社會醫(yī)療保險性質(zhì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展為農(nóng)村社會醫(yī)療保險，已成為社會發(fā)展的要求。然而，這只是中國社會保險發(fā)展的一個階段，縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接，既是社會發(fā)展的目標(biāo)，也是社會保障制 度建設(shè)的題中之義。2012年社會保障“十二五”規(guī)劃綱要也提出“更加注重統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”，同時在醫(yī)療保險改革中提出“逐步提高基本醫(yī)療保險最高支付 限額和住院費用支付比例，均衡職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合的待遇水平”，這些都是政策層面在促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度銜接上所做出的 努力。有鑒于此，將新農(nóng)合確立為社會保險，并發(fā)展為“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險制度”，正是順應(yīng)了社會改革的大趨勢，也為城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的無縫銜接打下 基礎(chǔ)。（3）政府責(zé)任邊界的明晰化強(qiáng)調(diào)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會保險性質(zhì)，就明確了政府在建設(shè)農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度中的基本責(zé)任和強(qiáng)制權(quán)威。首先，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府的責(zé) 任，享受醫(yī)療健康權(quán)利是農(nóng)民的基本權(quán)利，政府有責(zé)任將這項制度建設(shè)好并保證農(nóng)民平等地享受醫(yī)療保障的權(quán)利。這種平等不僅指農(nóng)民群體內(nèi)部的權(quán)利平等，還指城 鄉(xiāng)居民之間的權(quán)利平等。其次，農(nóng)民是否要參與新農(nóng)合不是農(nóng)民自愿選擇的結(jié)果，而是政府通過強(qiáng)制力量實施的結(jié)果。當(dāng)然這種強(qiáng)制是以政府通過完善制度設(shè)計保護(hù) 農(nóng)民權(quán)利、給農(nóng)民最大實惠為前提的。最后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療社會保險性質(zhì)的確立，客觀上要求政府自身劃定明晰的責(zé)任邊界，明確在治理農(nóng)村基本醫(yī)療保險制度 的過程中，政府與市場、政府與農(nóng)村居民、政府與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，實現(xiàn)適宜的治理。2.明確新農(nóng)合社會保險性質(zhì)的建議（1）從“新農(nóng)合”到“農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險”“十一五”期間，伴隨我國社會保障體系的突破性發(fā)展，新農(nóng)合也獲得了普遍實施，它為覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系框架的形成做出了非常大的貢 獻(xiàn)。理論上講，我國社會保障體系分為社會保險、社會救助