血液凈化技術(shù)操作規(guī)范2018.doc

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院血液凈化中心血液凈化技術(shù)操作規(guī)范一、血液透析操作（一） 血液透析操作的流程:如圖： 物品準(zhǔn)備開機(jī)自檢安裝管路及透析器密閉式管路預(yù)沖建立體外循環(huán)血液透析密閉式回血（二） 操作步驟1、物品準(zhǔn)備血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護(hù)士治療前核對A、B 濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B 透析液連接。2、開機(jī)自檢（1）檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。（2）打開機(jī)器電源總開關(guān)。（3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。3、血液透析器和管路的安裝（1）檢查血液透析器及透析管路有無破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進(jìn)行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。4、密閉式預(yù)沖（1）啟動(dòng)透析機(jī)血泵80100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖。（2）將泵速調(diào)至200300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。（3）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說明書中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。（4）推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機(jī)）（1） 操作流程，如圖：查對姓名、床號設(shè)置血泵流速50-100ml/min連接動(dòng)脈端連接靜脈端血管通路準(zhǔn)備打開血泵開始透析治療記錄透析機(jī)參數(shù)測量生命體征（2） 血管通路準(zhǔn)備1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素）作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。 打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。 患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。 分別消毒導(dǎo)管接頭。 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（3） 血液透析中的監(jiān)測1） 體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細(xì)記錄在血液透析記錄單上。2） 自我查對 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。 根據(jù)醫(yī)囑查對機(jī)器治療參數(shù)。3） 雙人查對自我查對后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4） 血液透析治療過程中，每小時(shí)1 次仔細(xì)詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5） 如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測，必要時(shí)給與心電監(jiān)護(hù)。6、回血下機(jī)（1） 基本方法1） 消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2） 插入無菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。3） 調(diào)整血液流量至50100ml/min。4） 關(guān)閉血泵。5） 夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。6） 擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。7） 打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓透析器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。8） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位23 分鐘左右。9） 用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位1020 分鐘后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。10）整理用物。11）測量生命體征，記錄治療單，簽名。12）治療結(jié)束囑患者平臥1020 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。13）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血凈中心。（2） 推薦密閉式回血下機(jī)1） 調(diào)整血液流量至50100ml/min。2） 打開動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。3） 關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4） 夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。5） 打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。6） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7） 先拔出動(dòng)脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位23 分鐘。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位1020 分鐘后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8） 整理用物。9） 測量生命體征，記錄治療單，簽名。10）治療結(jié)束囑患者平臥1020 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無出血。11）聽診內(nèi)瘺雜音良好。12）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血凈中心。二、血液濾過操作（一）操作流程如圖：物品準(zhǔn)備開機(jī)自檢安裝管路及濾器密閉式管路預(yù)沖建立體外循環(huán)血液濾過密閉式回血（二）操作步驟1、物品準(zhǔn)備血液濾過器、血液濾過管路、安全導(dǎo)管（補(bǔ)液裝置）、穿刺針、無菌治療巾、生理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。2、開機(jī)自檢（1）檢查透析機(jī)電路連接是否正常。（2）打開機(jī)器電源總開關(guān)。（3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。3、血液濾過器和管路的安裝（1） 檢查血液濾過器及管路有無破損，外包裝是否完好。（2）查看有效日期、型號。（3）按照無菌原則進(jìn)行操作。（4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。（5）置換液連接管安裝按照置換液流向順序安裝。4、密閉式預(yù)沖（1）靜脈端向上安裝血液濾過器，濾出液口放置在濾器上方。（2）啟動(dòng)透析機(jī)血泵80100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過器血室氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端透析器靜脈端，不得逆向預(yù)沖。（3） 機(jī)器在線預(yù)沖通過置換液連接管使用機(jī)器在線產(chǎn)生的置換液按照體外循環(huán)血流方向密閉沖洗。（4） 生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照血液濾過器說明書中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。（5） 推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開放式廢液桶中。（6）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機(jī)）（1）血管通路準(zhǔn)備1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺 檢查血管通路：有無紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。 根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。 打開靜脈導(dǎo)管外層敷料。 患者頭偏向?qū)?cè)，將無菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無菌治療巾內(nèi)。 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。 分別消毒導(dǎo)管接頭。 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（2）血液濾過中的監(jiān)測1）體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，詳細(xì)記錄在血液濾過記錄單上。2）自我查對按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)；根據(jù)醫(yī)囑查對機(jī)器治療參數(shù)。3）雙人查對自我查對后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4）血液濾過治療過程中，每小時(shí)1 次仔細(xì)詢問患者自我感覺，測量血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。6、回血下機(jī)（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。3）調(diào)整血液流量至50100ml/min。4）關(guān)閉血泵。夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。5）擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。6）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓血液濾過器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路；當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。7）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位23min 左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位1020min 后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥1020min，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血凈中心。（2）推薦密閉式回血下機(jī)1）調(diào)整血液流量至50100ml/min。2）打開動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。3）關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。5）打開血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血。不宜將管路從安全夾中強(qiáng)制取出，將管路液體完全回輸至患者體內(nèi)（否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）。6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7）先拔出動(dòng)脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位23min。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位1020min 后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。8）整理用物。測量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥1020min，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無出血，聽診內(nèi)瘺雜音良好。10）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血凈中心。三、血液灌流操作（一） 治療前準(zhǔn)備1、灌流器的準(zhǔn)備一次性應(yīng)用的灌流器出廠前已經(jīng)消毒，所以在使用前注意檢查包裝是否完整、是否在有效期內(nèi)。2、血管通路的建立與選擇詳見血液凈化血管通路制備章節(jié)。3、體外循環(huán)的動(dòng)力模式（1） 非外源性動(dòng)力模式依靠患者良好的心功能與血壓，推動(dòng)體外血路中血液的循環(huán)。僅限于醫(yī)院無專用設(shè)備的急診搶救時(shí)，而且患者無循環(huán)衰竭時(shí)的治療。（2） 外源性輔助動(dòng)力模式利用專業(yè)血液灌流機(jī)或常規(guī)血透機(jī)或CRRT設(shè)備，驅(qū)動(dòng)并調(diào)控體外循環(huán)。（二） 操作程序及監(jiān)測1、灌流器與血路的沖洗（1） 開始治療前將灌流器以動(dòng)脈端向上、靜脈端向下的方向固定于固定支架上。（2） 動(dòng)脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動(dòng)脈端口上，同時(shí)靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。（3） 啟動(dòng)血泵，速度以200300ml/min，預(yù)沖鹽水總量20005000ml 為宜。如果在預(yù)沖過程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜，必須進(jìn)行更換。（4） 預(yù)沖即將結(jié)束前，采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個(gè)體外血路，最后將灌流器反轉(zhuǎn)至動(dòng)脈端向上、靜脈端向下的固定方式，準(zhǔn)備開始治療。如果患者處于休克或低血容量狀態(tài)時(shí)，可于灌流治療開始前進(jìn)行體外預(yù)沖，預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5白蛋白，從而降低體外循環(huán)對患者血壓的影響。2、體外循環(huán)體系的建立沖洗結(jié)束后，將動(dòng)脈端血路與已經(jīng)建立的灌流用血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺），然后開動(dòng)血泵（以50100ml/min 為宜），逐漸增加血泵速度。當(dāng)血液經(jīng)過灌流器即將達(dá)到靜脈端血路的末端出口時(shí)，與已經(jīng)建立的灌流用血液通路正確牢固地連接。3、抗凝（1） 治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（2） 抗凝方案1） 普通肝素一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30 分鐘停止追加。實(shí)施前給予4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20 分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。2） 低分子肝素一般選擇6080IU/kg，推薦在治療前2030 分鐘靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）。（3）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)4、體外循環(huán)血流量的調(diào)整一般以100200ml/min 為宜。研究表明，體外循環(huán)中血液流速與治療效果顯著相關(guān)，速度過快所需治療時(shí)間相對較長，而速度較慢則需要治療的時(shí)間相對較短，但速度過慢易于出現(xiàn)凝血。5、治療的時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23 小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。因此，如果臨床需要，可每間隔2 小時(shí)更換一個(gè)灌流器，但一次灌流治療的時(shí)間一般不超過6 小時(shí)。對于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。6、結(jié)束治療與回血急性藥物中毒搶救結(jié)束后可采用空氣回血。四、連續(xù)性血液凈化治療操作操作規(guī)范以CVVHDF 模式，肝素抗凝為例。（一） 治療前準(zhǔn)備1、準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品。2、操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開機(jī)器電源開關(guān)。溶質(zhì)濃度范圍鈉135145 mmol/L鉀04 mmol/L氯85120 mmol/L碳酸氫鹽3040 mmol/L鈣1.251.75 mmol/L鎂0.250.75 mmol/L (可加MgSO4)糖100200 mg/dl (5.511.1 mmol/L)4、根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT 血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。5、進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢。如未通過自檢, 應(yīng)通知技術(shù)人員對CRRT 機(jī)進(jìn)行檢修。6、CRRT 機(jī)自檢通過后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉動(dòng)脈夾和靜脈夾。（二） 治療開始1、設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)，此時(shí)血流量設(shè)置在100ml/min 以下為宜。2、打開患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內(nèi)血液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素。3、將管路動(dòng)脈端與導(dǎo)管動(dòng)脈端連接，打開管路動(dòng)脈夾及靜脈夾，按治療鍵，CRRT 機(jī)開始運(yùn)轉(zhuǎn)，放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵，關(guān)閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放出管路預(yù)沖液，則在連接管路與導(dǎo)管時(shí)，將動(dòng)脈端及靜脈端一同接好，打開夾子進(jìn)行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導(dǎo)管連接處。4、逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測系統(tǒng)處于監(jiān)測狀態(tài)，整理用物。（三） 治療過程中的監(jiān)護(hù)1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關(guān)/開到位。2、機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3、核對患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄一次治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致。5、根據(jù)機(jī)器提示，及時(shí)補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作，解除報(bào)警。如報(bào)警無法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，則立即停止治療，手動(dòng)回血，并速請維修人員到場處理。（四） 治療結(jié)束1、需要結(jié)束治療時(shí)，準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品。2、按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管動(dòng)脈夾，分離管路動(dòng)脈端與留置導(dǎo)管動(dòng)脈端，將管路動(dòng)脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100ml/min 以下，開啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端。4、消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固定。5）根據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，推至治療室內(nèi)待用。五、血漿置換治療操作由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同，應(yīng)根據(jù)不同的治療方法，按照機(jī)器及其所用的管路、血漿分離器或血漿成份分離器等耗材的相關(guān)說明書進(jìn)行，主要程序如下：治療前評估建立血管通路確定治療處方物品準(zhǔn)備及核對血漿置換治療并發(fā)癥處理（一） 總體流程1、治療前評估（1） 醫(yī)院資質(zhì)建議雙重血漿置換在三級甲等醫(yī)院的血液凈化中心進(jìn)行。（2） 常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯、鈣、磷）、肝功能、腎功能及與原發(fā)病相關(guān)的指標(biāo)等。（3） 由有資質(zhì)的腎臟專科醫(yī)師負(fù)責(zé)綜合評估患者適應(yīng)證和禁忌證，確定是否應(yīng)進(jìn)行血漿置換及其治療模式，制定血漿置換治療方案。（4） 向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書。2、建立血管通路參照血管通路章節(jié)，多為臨時(shí)血管通路。3、確定治療處方（1） 血漿置換頻度取決于原發(fā)病、病情的嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔12天，一般57次為1個(gè)療程。（2） 血漿置換劑量單次置換劑量以患者血漿容量的11.5倍為宜，不建議超過2倍。患者的血漿容量可以按照下述公式進(jìn)行計(jì)算和估計(jì)：1） 根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計(jì)算：血漿容量=（1-血細(xì)胞比容） b +（c 體重）其中：血漿容量的單位為ml，體重的單位為kg。b值：男性為1530，女性為864；c值：男性為41，女性為47.2。2） 血漿容量的估計(jì)可根據(jù)下述公式來計(jì)算：血漿容量=0.065 體重（1 - 血細(xì)胞比容）體重的單位為kg。（3） 抗凝1） 治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。2） 抗凝方案 普通肝素一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。實(shí)施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。 低分子肝素一般選擇6080IU/kg，推薦在治療前2030分鐘靜脈注射，無需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）。 出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可在監(jiān)測APTT下，給予阿加曲班。3）抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（4） 置換液的種類1） 晶體液生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補(bǔ)充血漿中各種電解質(zhì)的丟失。晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1/31/2，大約為5001000ml。2） 血漿制品新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、純化的血漿蛋白，這些血漿制品含有大部分的凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白，對于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者，可考慮使用。新鮮冰凍血漿含枸櫞酸鹽，治療過程中需補(bǔ)充鈣劑。3） 人白蛋白溶液常用濃度為4%5%。白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應(yīng)注意調(diào)整，以免引起低鉀和（或）低鈣血癥；尤其是應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝者，更應(yīng)注意避免低鈣血癥的發(fā)生。4） 其它低分子右旋糖酐、凝膠和羥乙基淀粉等合成的膠體替代物，可減少治療的費(fèi)用；但在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時(shí)，故總量不能超過總置換量的20%，并應(yīng)在治療起始階段使用。適用于高粘滯血癥。4、物品準(zhǔn)備及核對（1） 按醫(yī)囑準(zhǔn)備血漿分離器、血漿成份吸附器、專用血液吸附管路并核對其型號；準(zhǔn)備生理鹽水、葡萄糖溶液、抗凝劑、配置含有抗凝劑的生理鹽水；準(zhǔn)備體外循環(huán)用的必須物品：如止血鉗、注射器、手套等。（2） 常規(guī)準(zhǔn)備地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。（二） 操作程序1、血漿置換前準(zhǔn)備（1） 準(zhǔn)備并檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況：按照設(shè)備出廠說明書進(jìn)行。（2） 按照醫(yī)囑配置置換液。（3） 查對患者姓名，檢查患者的生命體征并記錄。（4） 給予患者抗凝劑。（5） 根據(jù)病情需要確定單重或雙重血漿置換。2、單重血漿置換流程（1） 開機(jī)，機(jī)器自檢，按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，預(yù)沖管路及血漿分離器。（2） 根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)；設(shè)置各種報(bào)警參數(shù)。（3） 置換液的加溫血漿置換術(shù)中患者因輸入大量液體，如液體未經(jīng)加溫輸入后易致畏寒、寒顫，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入，應(yīng)干式加溫。（4） 血漿置換治療開始時(shí)，全血液速度宜慢，觀察25 分鐘， 無反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為80150ml/min。（5） 密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。（6） 密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。（7） 置換達(dá)到目標(biāo)量后回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果。3、雙重血漿置換流程（1） 開機(jī)，機(jī)器自檢、按照機(jī)器要求進(jìn)行血漿分離器、血漿成份分離器、管路、監(jiān)控裝置安裝連接，預(yù)沖。（2） 根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)、各種報(bào)警參數(shù)：如血漿置換目標(biāo)量、各個(gè)泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。（3） 血漿置換開始時(shí)，全血液速度宜慢，觀察25 分鐘，無反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為80100ml/min，血漿成份分離器的速度為2530 ml/min左右。（4） 密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測血壓、心率等。（5） 密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內(nèi)壓變化等。（6） 血漿置換達(dá)到目標(biāo)量之后，進(jìn)入回收程序，按照機(jī)器指令進(jìn)行回收，觀察并記錄患者的病情變化、治療參數(shù)、治療過程及結(jié)果。六、頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)【適應(yīng)證】1 緊急血液透析或臨時(shí)血液透析；2 血漿置換；3 血液灌流；4 連續(xù)性腎臟替代治療；5 其他血液凈化治療；【禁忌證】1絕對禁忌證（1）穿刺部位存在破損、感染、血腫、腫瘤等；（2）擬插管的血管有明確新鮮血栓形成；2相對禁忌證（1）在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或外科手術(shù)史；（2）安裝有起搏器；【操作方法及程序】一 體位一般采取仰臥、頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。二穿刺點(diǎn)選擇可以分為前、中、后三種路經(jīng)穿刺，以中路最為常用。1前路穿刺：前路穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方式為以左手示指和中指在中線旁開，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。2中路穿刺中路穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方式為鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，針尖指向同側(cè)乳頭方向。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。3后路穿刺后路穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方式為在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣35cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。 三 操作方法現(xiàn)以中路插管為例加以具體說明，采用鋼絲導(dǎo)入法（Seldinger法）。1. 病人取仰臥位，頭低15-20，若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。2. 肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。3. 戴消毒手套，常規(guī)消毒，鋪巾。4. 觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚進(jìn)針點(diǎn)。5. 局麻后用局麻針試探頸內(nèi)靜脈的位置、深淺。針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30-45角指向尾端進(jìn)針，在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。6. 用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針，預(yù)計(jì)針尖達(dá)到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時(shí)，常有突破感，回抽血流暢通。如果使用套管針，繼續(xù)進(jìn)針2-3mm，確保外套管入靜脈腔。固定內(nèi)針，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)外套管。7. 旋轉(zhuǎn)取下注射器，將導(dǎo)引鋼絲插入，退出穿刺針。如導(dǎo)引鋼絲插入困難，不能強(qiáng)行置入。8. 可用一小尖刀片在穿刺點(diǎn)作一小切口，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚至皮下，并進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。擴(kuò)張時(shí)一定要確保導(dǎo)引鋼絲尾段伸出擴(kuò)張管末端，并確保擴(kuò)張管沿導(dǎo)引鋼絲移動(dòng)，鋼絲保持不動(dòng)，可用一手拿住導(dǎo)引鋼絲尾段保持固定，另一手將擴(kuò)張管徐徐沿鋼絲進(jìn)入皮膚及皮下，如果皮下阻力較大，可以左右捻轉(zhuǎn)擴(kuò)張管并慢慢推進(jìn)。9. 將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾部，將導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管，邊退出鋼絲，回抽血液通暢。10. 用肝素生理鹽水沖洗一次，如果緊急透析，可此時(shí)直接連接透析管路進(jìn)行透析；如果非緊急透析，可用純肝素或肝素鹽水按照導(dǎo)管上標(biāo)注的容量封管。11. 將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上，覆蓋敷料?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 導(dǎo)管選擇： 成年人導(dǎo)管的直徑一般在11-14Fr，右側(cè)頸內(nèi)靜脈一般選用長度為12-14cm,左側(cè)頸內(nèi)靜脈一般選用長度為14-16cm。2. 正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，因?yàn)檎酱┐虝r(shí)粗針頭相對較鈍，易將 靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。 3應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，避免在某一部位過度穿刺。4穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。 5穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注入生理鹽水，以防固定導(dǎo)管時(shí)血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。 6 有條件可以在B超引導(dǎo)下穿刺，特別是在既往有過多次該部位插管史或穿刺不順利的病人。 【并發(fā)癥及處理】1 皮下滲血或血腫 頸內(nèi)靜脈一般情況下壓力不高，特別是病人在插管后取半臥位或坐位時(shí)，壓力更低，不會(huì)造成大量出血。但穿刺時(shí)如損傷皮下小血管特別是頸外靜脈、小動(dòng)脈時(shí)，則有大量出血可能。如果誤傷頸動(dòng)脈，有可能會(huì)造成血腫。此時(shí)一般的處理是壓迫止血，必要時(shí)請外科予以結(jié)扎止血。較大的血腫有壓迫窒息的可能，必要時(shí)要緊急行氣管插管并請外科處理。 對于有動(dòng)脈損傷的病人盡量暫?；蚝笱油肝?，必要時(shí)可用無肝素透析。2 氣胸血胸或血?dú)庑?穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，如果少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果氣胸嚴(yán)重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)請外科醫(yī)生緊急處理。 在穿刺擴(kuò)張或送管時(shí)撕裂靜脈甚至將導(dǎo)管穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，會(huì)造成血胸，如果同時(shí)損傷肺組織，則可造成血?dú)庑?。如懷疑，可通過胸片明確診斷，密切觀察病情變化，并請胸外科醫(yī)生協(xié)助處理。3空氣栓塞:在穿刺時(shí)如果發(fā)生咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)，要懷疑發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立刻讓病人左側(cè)臥位，吸氧，密切觀察病情變化，必要時(shí)做好心肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備并請心胸外科協(xié)助處理。 穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向體內(nèi)流的時(shí)候，應(yīng)該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放入導(dǎo)引鋼絲。4心律失常導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入右心房甚至右心室，可以造成心律失常，嚴(yán)重的心律失常甚至可以造成病人猝死。 因此，操作中要密切觀察病人心律的變化。一旦有嚴(yán)重心律失常發(fā)生，應(yīng)立即中止置管，迅速判斷原因，按照心律失常治療原則處理。 5導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi) 當(dāng)導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軙r(shí)，如果發(fā)現(xiàn)不順利，常常會(huì)抽出導(dǎo)絲，此時(shí)動(dòng)作不可過于粗暴，否則有可能穿刺針鋒利的針尖邊緣會(huì)將導(dǎo)絲切斷而導(dǎo)致一部分導(dǎo)絲留在體內(nèi)；導(dǎo)絲送入血管成功后，擴(kuò)張血管或者放置導(dǎo)管時(shí)，一定要確保導(dǎo)絲尾端長出擴(kuò)張管或者導(dǎo)管末端，否則，再擴(kuò)張或者送入導(dǎo)管時(shí)，會(huì)將導(dǎo)絲送入血管內(nèi)。發(fā)生導(dǎo)絲斷裂到血管內(nèi)或者導(dǎo)絲全部進(jìn)入血管內(nèi)，應(yīng)該請血管介入科室或血管外科協(xié)助解決。6. 其他少見并發(fā)癥（1）神經(jīng)損傷:常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?（2）縱隔損傷:縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。 （3）心肌穿孔:由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房，由于心臟的收縮而穿破心房壁（也有穿破右室壁的報(bào)道），如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：送管不宜過深，右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長度一般為12-14cm。左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長度一般為14-16cm。一定要正確選擇規(guī)格合適的導(dǎo)管，并在插管后立即行胸片檢查，如果發(fā)現(xiàn)插管過深，可向外適當(dāng)拔出一部分導(dǎo)管并固定。 七、 股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)【適應(yīng)證】1 參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；2 不能平臥特別是一些心衰的病人；3 不能適應(yīng)或者配合頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；【禁忌證】1 參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；2 插管同側(cè)擬行腎移植手術(shù)；3 同側(cè)肢體有深靜脈血栓；【操作方法及程序】一體位病人一般仰臥位，膝稍曲，髂關(guān)節(jié)外旋外展45。特殊的病人，如心衰時(shí)的體位不能完全平臥，可采用半臥位。但完全的端坐位甚至前傾坐位則不適宜行股靜脈置管。二穿刺點(diǎn)選擇可選用任一側(cè)股靜脈，但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用，如為右利手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。觸診股動(dòng)脈最明顯點(diǎn)，可采用雙指法即食指與中指分開觸診股動(dòng)脈，可確定股動(dòng)脈位置及走行。股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.51cm，腹股溝韌帶下方23cm處作為穿刺點(diǎn)。 三操作方法經(jīng)選定穿刺點(diǎn)，針尖指向正中線上的肚臍進(jìn)針。其他步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。【注意事項(xiàng)】1.局部必須做皮膚清潔、嚴(yán)格消毒。2.穿刺時(shí)不要過淺或過深，若過深時(shí)，應(yīng)在漸退針的同時(shí)抽吸筒栓，即可抽出靜脈血。如遇病人較肥胖或水腫明顯，穿刺針與皮膚的角度可以適當(dāng)加大，但避免垂直于皮膚穿刺，同時(shí)，一定將針頭固定好。3.若穿刺時(shí)，抽出鮮紅色血液即示穿入股動(dòng)脈，應(yīng)另換注射器重新穿刺。4.需用較長導(dǎo)管，一般股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的長度應(yīng)該至少19cm,這樣才能夠到達(dá)下腔靜脈。5.易感染，如護(hù)理不當(dāng)，易引起導(dǎo)管性菌血癥。6.影響病人活動(dòng)，不能長時(shí)間使用。【并發(fā)癥及處理】1. 穿刺引起靜脈穿透傷或誤傷動(dòng)脈，導(dǎo)致出血,形成血腫。局部血腫一般壓迫即可。但要注意，腹膜后的大血腫可致命，需要外科處理。2. 股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。此種并發(fā)癥需要外科處理。3. 其他的并發(fā)癥請參閱頸內(nèi)靜脈置管。八、 鎖骨下靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)【適應(yīng)證】參閱頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)?！窘勺C】參閱頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。另外，需注意以下禁忌證：1 胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。2 鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。3 橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。4 嚴(yán)重肺氣腫?！静僮鞣椒俺绦颉恳?體位體位一般與同側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)的體位相同，經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。個(gè)別不能完全平臥的病人，可以半臥位，但盡可能接近平臥。二穿刺點(diǎn)選擇鎖骨下靜脈穿刺有上入路和下入路兩種方式，上入路在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨的交界點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針尖與鎖骨成45與冠狀面盡量保持水平并指向胸鎖關(guān)節(jié)。下入路為目前使用最多的方式，一般在鎖骨中、外三分之一交界處的鎖骨下方進(jìn)針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，針干盡量貼近皮膚，向后并向上進(jìn)針。二 操作方法現(xiàn)以鎖骨下入路插管為例加以具體說明，采用鋼絲導(dǎo)入法（Seldinger法）。1 體位及常規(guī)準(zhǔn)備見頸內(nèi)靜脈置管2 在鎖骨中、外三分之一交界處的鎖骨下方做皮下麻醉并用局麻針指向胸鎖關(guān)節(jié)做皮下浸潤麻醉。針干盡量貼近皮膚或，向后并向上進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)要先抽吸注射器，觀察有無回血。一但發(fā)現(xiàn)回血并確認(rèn)為靜脈血，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探用的局麻針。如果全部針頭進(jìn)入皮下也未見回血，則退出局麻針，將針頭向上或向下，針干與皮膚成1520再次試探進(jìn)針。但不可反復(fù)多次多方向試探進(jìn)針。因?yàn)槲匆娀匮脑蚩赡苁蔷致獒橆^的長度不夠，特別是進(jìn)針點(diǎn)偏外側(cè)時(shí)，而不是角度不對。3 用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時(shí)，常有突破感，回抽血流暢通。如果未見回血，按照上述局麻針的方式變換一下穿刺角度。4 其余步驟同頸內(nèi)靜脈置管 【注意事項(xiàng)】1.參閱頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。2.鎖骨下導(dǎo)管比起頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)略長，一般為16cm左右，應(yīng)選用規(guī)格合適的導(dǎo)管。插管后應(yīng)根據(jù)胸片，做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。【并發(fā)癥及處理】1參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2鎖骨下靜脈穿刺易損傷鎖骨下動(dòng)脈，一旦發(fā)生，不易壓迫，可請血管外科或者胸科醫(yī)生協(xié)助處理3胸導(dǎo)管損傷:左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出或者出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜胸水。此時(shí)應(yīng)請胸科醫(yī)生協(xié)助處理。 九、中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)帶滌綸套的中心靜脈留置導(dǎo)管由于在皮下建立了一個(gè)皮下隧道（tunnel），并通過導(dǎo)管自身的滌綸套（cuff）與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導(dǎo)管固定相對于不帶滌綸套的導(dǎo)管更加容易和牢固，并且感染的機(jī)會(huì)大大減少，使用時(shí)間大大延長。同時(shí)，該導(dǎo)管材料的生物相容性更好。長期導(dǎo)管的置管部位和臨時(shí)導(dǎo)管一樣，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。【適應(yīng)證】1 內(nèi)瘺建立時(shí)間不長或擬行內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者，因病情需要立即開始維持性血液透析治療。2 內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，已經(jīng)無法在肢體制作各種內(nèi)瘺。3 部分因?yàn)樾墓δ茌^差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。4 部分腹膜透析病人，因各種原因需要暫時(shí)停止一段時(shí)間的腹透，用血液透析過渡5 預(yù)期生命有限的患者。6 預(yù)計(jì)短期內(nèi)即可行腎移植的患者。【禁忌證】1 參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)2 絕對禁忌證：穿刺部位、皮下隧道部位以及導(dǎo)管出口部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。3 相對禁忌證：擬留置長期導(dǎo)管的部位曾行過多次臨時(shí)導(dǎo)管插管明顯的出血傾向【操作方法及程序】一體位同相同部位靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。二穿刺點(diǎn)選擇1 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈；2 其他可選部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈。3 具體穿刺點(diǎn)參閱相同部位的臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)三 操作方法：注意環(huán)境的無菌消毒，操作盡量在X光透視下進(jìn)行，以方便調(diào)整導(dǎo)管位置。全程需要嚴(yán)格無菌操作。下面以右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管留置術(shù)為例，講述具體操作方法：1 術(shù)者帶口罩、帽子及無菌手套；2 患者仰臥位，頭向左偏，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）；3 常規(guī)消毒右側(cè)頸部及同側(cè)前胸部位皮膚，鋪巾。4 用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤麻醉，然后針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30-45度角指向尾端進(jìn)針，在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。5 用含有一定量生理鹽水的注射器接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針，預(yù)計(jì)針尖達(dá)到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時(shí)，常有突破感，回抽血流暢通。根據(jù)抽出血液顏色和針頭出血速度判斷針頭進(jìn)入的是靜脈而不是動(dòng)脈；沿穿刺針放入導(dǎo)絲，隨后拔除穿刺針，留下導(dǎo)絲約10-20cm在體外。6 在體表標(biāo)記好長期管出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口里面2-3cm處，并使導(dǎo)管的尖端位于右側(cè)胸骨旁的第三、四肋間。7 局麻后，在標(biāo)記好的長期管出口處皮膚做一個(gè)約1cm的橫行切口，沿切口向上、向內(nèi)分離皮下組織形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并在導(dǎo)絲出口處做一1-2cm 切口；用隧道針將長期管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導(dǎo)絲處，調(diào)整長期管cuff的位置于離出口約2-3cm處的皮下；8 沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘；拔除導(dǎo)絲和撕脫鞘芯，同時(shí)迅速用指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)入血管；沿撕脫鞘腔放入長期管，向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長期管全部進(jìn)入；檢查導(dǎo)管沒有打折，如有打折，分離打折部位的皮下組織使得導(dǎo)管打折部位消失。9 用注射器分別在長期管的動(dòng)靜脈端反復(fù)抽吸、推注，確保兩端皆出血通暢。10X線下檢查長期管的末端位于上腔靜脈接近右心房的開口處，即投影標(biāo)志位于右側(cè)第三、四前肋間或第七胸椎。11 按標(biāo)注的動(dòng)靜脈管腔容積注入肝素原液或肝素鹽水封管，夾閉夾子，擰上肝素帽。12縫合兩個(gè)切口；縫線固定長期管的體外部分；無菌敷料覆蓋傷口?！咀⒁馐马?xiàng)】1 左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管方法與右側(cè)相同。因左側(cè)頸內(nèi)靜脈入無名靜脈的角度較大，撕脫鞘不要全部進(jìn)入體內(nèi)以避免損傷、刺破靜脈壁。2 因頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的位置關(guān)系存在個(gè)體差異，有條件者可以在術(shù)前進(jìn)行血管超聲檢查明確二者的位置關(guān)系以及中心靜脈管腔通暢情況。3 沿撕脫鞘放置長期管時(shí)注意動(dòng)作要快，以免空氣進(jìn)入體內(nèi)造成空氣栓塞。對于中心靜脈壓力低的病人，可以在擴(kuò)容后或采取頭低腳高位進(jìn)行操作，并可叮囑病人在此時(shí)呼氣末屏住氣。4 皮下隧道的弧度要大，避免長期管打折或扭轉(zhuǎn)，以保證管腔通暢。【并發(fā)癥及處理】1 參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2 由于長期導(dǎo)管有皮下隧道，其中的一些小血管破裂可以導(dǎo)致導(dǎo)管出口在插管后長時(shí)間滲血，此時(shí)可壓迫隧道區(qū)止血。3 空氣栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即讓病人左側(cè)臥位，并做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，必要時(shí)請外科處理。十、 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)【適應(yīng)證 】 除外急性血液透析，所有需要維持性血液透析的患者都適合制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF），但需要根據(jù)病人的病情掌握好時(shí)機(jī)，并根據(jù)病人的具體血管選擇合適的部位。新的原始內(nèi)瘺在穿刺使用前有一段成熟期, 最好病人透析前3-4個(gè)月制作內(nèi)瘺或患者Ccr4mg/dl時(shí)，提前制作內(nèi)瘺；對于老年患者（特別是女性和消瘦的老年患者）、糖尿病患者、系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者、伴有慢性肝衰或其他慢性多臟器衰竭的患者，應(yīng)提前制作內(nèi)瘺。【絕對禁忌證 】2 同側(cè)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄或/和血栓；3 乳腺癌根治術(shù)等影響內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈和淋巴回流者；4 患者前臂Allen實(shí)驗(yàn)陽性（掌動(dòng)脈弓缺如），禁止采用前臂內(nèi)瘺端端吻合?！鞠鄬勺C 】1 同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管；2 低血壓或嚴(yán)重高血壓；3 心力衰竭未控制者；4 手術(shù)局部皮膚炎癥；或患者有系統(tǒng)性感染；5 近端靜脈過細(xì)或中心靜脈狹窄；6 晚期腫瘤等存活期有限的患者； 【自體內(nèi)瘺手術(shù)選擇】一、 患者的血管選擇： 制作血管內(nèi)瘺，患者的動(dòng)靜脈應(yīng)該有足夠的直徑和長度，以便內(nèi)瘺可以充分?jǐn)U張和穿刺使用，動(dòng)脈或靜脈太細(xì)，吻合不易成功，或內(nèi)瘺無法使用。病情需要者可采用超聲檢查，以便確定血管的選擇，有關(guān)血管的理想條件：靜脈檢查：1 制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑2.5mm2 用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑3mm3 靜脈通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻4 上肢深靜脈系統(tǒng)通暢5 沒有同側(cè)中心靜脈狹窄或梗阻動(dòng)脈檢查：1. 兩上肢的動(dòng)脈壓差不得超過20mmHg2. 動(dòng)脈腔直徑大于2.0mm3. 有掌動(dòng)脈弓（前臂內(nèi)瘺作端端吻合）【手術(shù)要點(diǎn)】自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作優(yōu)先次序：先非慣用手后慣用手，先遠(yuǎn)端后近端，先易后難，先上肢后下肢。自體內(nèi)瘺先于人造血管搭橋內(nèi)瘺和長期皮下埋置滌綸套導(dǎo)管。一、橈動(dòng)脈頭靜脈內(nèi)瘺：是建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選部位，最早的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為近腕部的動(dòng)靜脈側(cè)側(cè)吻合（Brecia 標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺），后來演變?yōu)殪o脈端和動(dòng)脈側(cè)的吻合，端端吻合在技術(shù)上較為容易，但對于有外周動(dòng)脈病變和長期血透患者，有遠(yuǎn)端手部缺血風(fēng)險(xiǎn)；（靜脈端-動(dòng)脈側(cè)）端側(cè)吻合不容易發(fā)生手部靜脈高壓。頭靜脈、橈動(dòng)脈端側(cè)吻合的吻合技術(shù)要點(diǎn)：1、手術(shù)在局麻下進(jìn)行，采用1%利多卡因或普魯卡因局麻，亦可實(shí)行臂叢麻醉，