心理學(xué)類論文-淺談邊緣型人格障礙的病理研究.doc

心理學(xué)類論文-淺談邊緣型人格障礙的病理研究摘要：邊緣型人格障礙是臨床上比較難以診斷和治療的心理疾病，對(duì)于它的診斷和治療都存在著較大的爭(zhēng)議。本文參考前人的研究，羅列了一些可能的病理形成因素以及過(guò)往的研究和現(xiàn)有的診斷，以期對(duì)病理的深入理解有所幫助。關(guān)鍵字：邊緣型人格障礙病理診斷關(guān)于邊緣性人格障礙的臨床診斷：邊緣性人格障礙是精神科常見(jiàn)人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象、行為的不穩(wěn)定，并且伴隨多種沖動(dòng)行為為特征，是一種復(fù)雜又嚴(yán)重的精神障礙。它是一個(gè)發(fā)病率相對(duì)高的病癥，據(jù)國(guó)外的報(bào)道，邊緣型人格障礙影響了普通人群中的1%2%以及精神科高達(dá)10%的門診病人和20%的住院病人。該病癥往往與一定的心理創(chuàng)傷有關(guān)，會(huì)造成患者的社會(huì)功能的損害，自殺率高達(dá)10%的自殺率，這個(gè)數(shù)字幾乎是普通人群的50倍。邊緣性人格障礙的診斷實(shí)體開(kāi)始進(jìn)入精神科診斷，是1948年的DSM-I，當(dāng)時(shí)的名稱叫做“情緒不穩(wěn)定型人格障礙”（EmotionallyUnstablepersonalitydisorder），在1968年的DSM-II中取消，因?yàn)樗c當(dāng)時(shí)的另外一個(gè)診斷，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺(tái)，一直到現(xiàn)在的DSM-IV-TR邊緣性人格障礙的診斷一直保留，取代了循環(huán)型人格障礙。在DSM-IV中，給予了人格障礙一個(gè)特殊的位置，也就是軸-II的位置，將其與智力缺陷放在一起，而不與其它心理問(wèn)題和精神疾病一并放在軸I中，這其中就反應(yīng)出了人格障礙的一個(gè)特點(diǎn)，也就是人格障礙與智力缺陷類似，都幾乎是一種終身的癥狀，幾乎所有的人格障礙都至少要追溯到青春期開(kāi)始，而軸I上的心理問(wèn)題一般都屬于急性障礙，在一生中波動(dòng)發(fā)展，而人格障礙的患者在一生中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)一些急性障礙，入焦慮，抑郁等。根據(jù)最新版的DSM-IV-TR的定義，BPD放在軸II。邊緣性人格疾患的主要征狀如下：1瘋狂努力以避免真實(shí)或想像中的被放棄。2不穩(wěn)定且緊張的人際關(guān)系模式，特征為變換在過(guò)度理想化及否定其價(jià)值兩極端之間。3認(rèn)同障礙：自體形象（selfimage)或自體感受（senseofself）持續(xù)明顯不穩(wěn)定。4至少兩方面可能導(dǎo)致自我傷害的沖動(dòng)行為。5一再自殺的行為、姿態(tài)、威脅，或自傷行為。6由于心情過(guò)度易于反應(yīng)，情感表現(xiàn)不穩(wěn)定。7長(zhǎng)期感到空虛。8不合宜且強(qiáng)烈的憤怒，或?qū)嵟y以控制。從DSM-IV所描述的癥狀我們可以看出，邊緣型人格障礙的一個(gè)比較顯著的特征就是不穩(wěn)定和難以控制，以至于有人說(shuō)該病癥的特點(diǎn)就是“穩(wěn)定的不穩(wěn)定”。患者的心境不穩(wěn)定，頻繁且無(wú)原因地產(chǎn)生嚴(yán)重抑郁、焦慮或者發(fā)怒?；颊叩淖晕腋拍畈环€(wěn)定，有事季度自我懷疑，有事又極度自負(fù)?；颊叩娜穗H關(guān)系也不穩(wěn)定，常常無(wú)原因地對(duì)一些人從崇拜到鄙視。各種各樣的癥狀組成了邊緣性人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，從這里我們也可以看出其復(fù)雜性。不同的患者可以表現(xiàn)出不同的癥狀，以至于一直以來(lái)精神科醫(yī)生很難對(duì)其下一個(gè)明確的定義。同時(shí)，邊緣型人格障礙的患者往往也同時(shí)符合其它精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。歷史上的看法：在精神病學(xué)史上，“邊緣”在這里的概念最初是指“精神病的邊緣”，很多時(shí)候都是指在那些處于精神分裂癥的邊緣，但是又不符合精神分裂癥診斷的病人，這個(gè)詞一直以來(lái)都廣泛的應(yīng)用于不符合現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)的“邊緣病人”。即便邊緣型人格障礙在治療和診斷上困難重重，也依然出現(xiàn)了一些對(duì)其研究卓有成效的學(xué)者。KernbergKernberg在1973年提出了“邊緣人格組織”（borderlinepersonalityorganization）的概念，可同等地用于青少年和成年人。他認(rèn)為邊緣型人格障礙的人擁有穩(wěn)定但是問(wèn)短的自我結(jié)構(gòu)，處于精神病與神經(jīng)癥之間的邊緣，可以表現(xiàn)出自我無(wú)力的癥狀，比如慢性的彌散焦慮以及沖動(dòng)控制缺乏；還可以百姓哦暗處多重神經(jīng)體征，如不合理的恐懼和強(qiáng)迫觀念；以及表現(xiàn)出性偏離；分裂行為或偏執(zhí)思維方式也可能存在。此外，Kernber認(rèn)為邊緣型人格障礙患者在“原始防御機(jī)制”上與神經(jīng)癥明顯不同，并指出邊緣型人格體系的決定性特征是分裂（splitting）這一防御機(jī)制的使用，即一個(gè)人被看成是全好哦或全壞的。他認(rèn)為這可能與另一個(gè)癥狀有關(guān)：邊緣型人格障礙在對(duì)人的客體不變形的理解上有困難他們解讀人們的生活的每一個(gè)反應(yīng)，就好像他們是沒(méi)有歷史的；他們?cè)谒麄兊纳钪袥](méi)有對(duì)人和事的連續(xù)感和一致性。他們也很難把一段時(shí)間內(nèi)一個(gè)人都所有行為看成是整體的一個(gè)部分，而是傾向于把他們分解成單個(gè)的行為試圖神話他們單個(gè)的意義。通過(guò)使用分裂的防御機(jī)制，患者可以分離并交替激活相互矛盾的自我狀態(tài)，“一保護(hù)自己我免于陷入沖突”。LinehanLinehan認(rèn)為邊緣型人格障礙是情感失調(diào)的障礙，而情感失調(diào)時(shí)建立在生物性基礎(chǔ)上的情感體驗(yàn)、情感表達(dá)及情感掉接與某些“使失效”的環(huán)境相結(jié)合的共同作用的產(chǎn)物。Linehan在研究的基礎(chǔ)上發(fā)展出一個(gè)全面的社會(huì)生物理論，該理論認(rèn)為：邊緣型人格障礙患者先天就比別人對(duì)較低的刺激有著更強(qiáng)烈的反應(yīng)并且更難回復(fù)的生物傾向性，用驕傲小的刺激他們就能達(dá)到情緒反應(yīng)的高峰定點(diǎn)，并且要花更長(zhǎng)的時(shí)間才能恢復(fù)。Linehan的理論還認(rèn)為，認(rèn)為思想的加工過(guò)程固有地包含了對(duì)立的觀點(diǎn)，而這些對(duì)立的觀點(diǎn)可以被整合，從而導(dǎo)致新的思維方式的產(chǎn)生。在她看來(lái)，分裂是一種兩分式的思考模式，這種模式在論點(diǎn)及其對(duì)立觀點(diǎn)的整合中出現(xiàn)障礙，使病人出現(xiàn)一種趨勢(shì)，即在那些刻板地堅(jiān)持著但是有自相矛盾的觀點(diǎn)之間搖擺不定。她發(fā)明的辯證行為治療的方法是嘗試通過(guò)關(guān)注這種思想和情感的兩分傾向性和對(duì)兩者都作出肯定，來(lái)幫助BPD病人從兩分式的思維模式中脫離，而逐漸走向整合的思維模式。邊緣型人格障礙的致病因素：到目前為止，很多研究的結(jié)果都傾向于認(rèn)為邊緣型人格障礙是異源性的集合體，由多種相互影響的因素構(gòu)成，是一種多因素決定的病癥。下面簡(jiǎn)單說(shuō)明其中可能的因素。遺傳因素關(guān)于遺傳因素的研究數(shù)據(jù)比較稀少，在一項(xiàng)以DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的雙生子研究中，邊緣型人格障礙的一致比率在同卵雙生子和異卵雙生子中分別為35%和7%，由此可見(jiàn)這種病癥的發(fā)展有很餓強(qiáng)的遺傳基礎(chǔ)，但是同時(shí)也極大的受到其它因素的影響。對(duì)于人格障礙遺傳特質(zhì)的多因素分析發(fā)現(xiàn)，最主要的一個(gè)因素是情感調(diào)節(jié)障礙，遺傳的可能性估計(jì)在47%左右。神經(jīng)生物學(xué)因素很多學(xué)者都支持邊緣精神病理學(xué)的生物學(xué)基礎(chǔ)。有些人認(rèn)為這些病人的邊緣系統(tǒng)可能有較低的興奮閾限，假定他們存在大腦邊緣系統(tǒng)的先天不穩(wěn)定性；還有些人支柱邊緣型人格障礙與注意缺陷/多動(dòng)障礙和學(xué)習(xí)障礙之間可能的關(guān)系，并暗示后者可能導(dǎo)致邊緣病例，以及邊緣病人的海馬和杏仁核的提交都較正常人小等等。另外，一些學(xué)者也注意到性別因素似乎在該障礙的神經(jīng)生物學(xué)方面起重要作用，比如有研究發(fā)現(xiàn)男女患者在血清素含量和機(jī)能上有顯著差異。家庭因素家庭因素主要包括由撫育者導(dǎo)致的創(chuàng)傷事件、親自溝通不良、家庭功能不全、教養(yǎng)方式不當(dāng)、與父母分離或父母缺失以及父母本身有人格問(wèn)題等等。其中創(chuàng)傷事件，入多孩子的精神虐待、身體虐待和性虐待等等。很多邊緣型人格障礙的病人都報(bào)告出各種各樣的不良童年經(jīng)歷，研究發(fā)現(xiàn)這些不良的童年經(jīng)歷大都發(fā)生在性潛伏期（4、5歲至青春期）。在這些事件中最常見(jiàn)的就是性虐待，40%70%的住院病人都報(bào)告出該類事件。同時(shí)，邊緣精神病理癥狀的嚴(yán)重性也和童年性虐待的嚴(yán)重性有所關(guān)聯(lián)。這些發(fā)現(xiàn)使一些臨床醫(yī)生把邊緣型人格障礙看所是長(zhǎng)期的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的一種形式。心理動(dòng)力因素人際和內(nèi)心沖突的因素主要是心理動(dòng)力學(xué)家們討論的較多。許多學(xué)者都認(rèn)為，邊緣型人格障礙患者困擾的核心在于，內(nèi)心深處普遍存在著孤單的感覺(jué)，并伴隨著不斷加強(qiáng)的會(huì)被拋棄的信念。他們假定邊緣華安這在人際關(guān)系領(lǐng)域存在著重大的缺陷，特別是在前俄狄浦斯期的分離個(gè)體化的階段。許多理論家還認(rèn)為，隨著孩子逐漸和父母分離，孩子會(huì)面臨著矛盾和罪惡感的危機(jī)。孩子的攻擊性可能預(yù)示著愛(ài)的客體的喪失，然后孩子需要一些防御機(jī)制以使他們能容忍這種攻擊性而不帶有不適當(dāng)?shù)淖飷焊?，能從父母處分離，能擁有本能的攻擊性也就是力比多的能量，能認(rèn)識(shí)到這個(gè)危機(jī)將不會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中客體的喪失、拒絕情感或削弱自尊。社會(huì)文化因素現(xiàn)有關(guān)于邊緣型人格障礙的絕大數(shù)研究和臨床報(bào)告都來(lái)自于發(fā)達(dá)國(guó)家，相關(guān)的跨文化研究比較少，因此有學(xué)者提出BPD來(lái)自于社會(huì)文化因素被忽視或者說(shuō)低估了。另一方面，也的確有學(xué)者注意到了這個(gè)問(wèn)題，認(rèn)為邊緣型人格障礙的兵力可能對(duì)社會(huì)文化環(huán)境具有高度的敏感性。Renato&kenneth認(rèn)為BPD可以看成是一種文化現(xiàn)象，它的診斷標(biāo)準(zhǔn)反映了與美國(guó)社會(huì)后現(xiàn)代生活相聯(lián)系的一些特征。當(dāng)DSM-III第一次承認(rèn)這種