不同濃度七氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響.doc

不同濃度七氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響夏瑞羅高平毛慶軍盧娟夏曉東吳芳長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科434000【摘要】目的以丙泊酚為對(duì)照，研究不同濃度七氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響。方法60例腹部手術(shù)患者，隨機(jī)分為丙泊酚組（組）、1MAC（1.7%）七氟醚組（組）和1.3MAC（2.2%）七氟醚組（組），分別在插管后靶控輸注丙泊酚或吸入相應(yīng)濃度的七氟醚，然后注入2ED95的順式阿曲庫(kù)銨，待T1恢復(fù)至5%左右后接微量泵輸注順式阿曲庫(kù)銨維持T1在35%，監(jiān)測(cè)并記錄各組順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間，T1恢復(fù)至5%的時(shí)間，每30min的輸注速率，以及T125%和75%恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)指數(shù)。結(jié)果與組比較，組和組的起效時(shí)間明顯縮短，T1恢復(fù)到5%的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，輸注30min、60min、90min時(shí)的速率明顯減慢，差異有顯著性（p0.01），組與組T1的25%和75%恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有顯著性（組，p0.05，組，p0.01）；與組比較，組的起效時(shí)間明顯縮短（p0.01），輸注60min時(shí)的速率明顯減慢（p0.05），差異有顯著性；與輸注30min時(shí)的速率比較，組和組在輸注60min、90min時(shí)的速率均減低，差異有顯著性（p0.05）。結(jié)論七氟醚能明顯延長(zhǎng)順式阿曲庫(kù)銨的作用時(shí)間，有時(shí)間依賴及劑量依賴趨勢(shì)?！娟P(guān)鍵詞】順式阿曲庫(kù)銨；七氟醚；神經(jīng)肌肉阻滯；藥物相互作用Theeffectsofdifferentconcentrationofsevofluraneonmusclerelaxationproducedbycisatracurium【Abstract】ObjectiveToevaluatethepotentiationeffectsofdifferentconcentrationsofsevofluraneonneuromuscularblockofcisatracuriumMethodsSixtyASAclassIorpatients，aged29to61yearsold，undergoingselectivesurgeryundergeneralanesthesiawererandomlydividedintothreegroupswith20caseseach.Theywereanesthetizedtoreceivepropofol(group,n=20),1MAC(1.7%)end-tidalconcentrationofsevoflurane(group,n=20)and1.3MAC(2.2%)end-tidalconcentrationofsevoflurane(group,n=20),respectively.Neuromuscularblock(N-Mblock)wasmonitoredusingtrain-of-four(TOF)stimulationbyrecordingtheforceofcontractionofadductorpolicismusclewithamusclerelaxationmonitor(TOFWatchSx)15minsafterendotrachealintubation,cisatracurium0.1mg.kg-1wasadministered,thenfollowedbycontinuousIVinfusionadjustedmanuallytomaintainT1atthelevelfrom3%to5%.theonsettime,thetimeofT1spontaneousrecoveryto5%,theinfusionratesevery30mins,thespontaneousrecoveryindex(T25-75)andthetimeintervalfromT1at5ofcontroltorecoveryofT1to25%and75%wererecorded.Resultstheonsettimeofcisatracurium,theinfusionrates,weresignificantlyshorteringroupandgroupthangroup,whilethetimerecoveryto5%,thetimeintervalfromT1at5%to25%,andfrom25%to75%weresignificantlylonger,respectively.Therewasnosignificantdifferenceinthespontaneousrecoveryindexwithinthethreegroups.conclusionSevofluranecanenhancetheneuromuscularblockeffectofcisatracuriuminthetime-dependentanddose-dependentmanner【Keywords】cisatracurium；Sevoflurane；Neuromuscularblockade；Druginteraction順式阿屈庫(kù)銨(Cisatracurium)是新型芐異喹啉類中效非去極化肌松藥，是阿屈庫(kù)銨十種同分異構(gòu)體的一種，具有阿屈庫(kù)銨相似的肌松效應(yīng)和代謝過(guò)程。已有一些研究顯示七氟醚復(fù)合笑氣能夠影響順式阿曲庫(kù)銨的肌松作用1，2，3，但吸入不同濃度的七氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響尚未見(jiàn)詳盡報(bào)道。本文以丙泊酚為對(duì)照，觀察1MAC及1.3MAC七氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌肉松弛作用起效、維持速率及恢復(fù)時(shí)間的影響。1資料與方法11一般資料60例擇期腹部手術(shù)患者，ASA級(jí)，男31例，女29例，年齡2961（45.97.5）歲，體重4880（63.87.1）Kg,預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)120min。術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查及心肺肝腎功能均正常，無(wú)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病，無(wú)嚴(yán)重貧血和營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前也未使用可能影響神經(jīng)肌肉功能的藥物。隨機(jī)分為三組（n=20）:丙泊酚組（組）、1MAC（1.7%）七氟醚組（組）和1.3MAC（2.2%）七氟醚組（組）。1.2麻醉方法所有患者未用術(shù)前藥，入手術(shù)室后開(kāi)放右側(cè)上肢靜脈，麻醉前15分鐘靜脈注入長(zhǎng)托寧1mg。靜脈注射咪唑安定0.04mg/Kg、芬太尼3ug/Kg、丙泊酚2mg/Kg行麻醉誘導(dǎo)，患者入睡后輔助或控制呼吸，用四個(gè)成串刺激（TOF）模式，待T1穩(wěn)定在100%后，給予琥珀膽堿2.0mg/Kg靜脈注射，氣管內(nèi)插管連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在4.65.6Kpa。組在氣管插管后用丙泊酚（阿斯利康公司，批號(hào)：FJ180，意大利）12.5/ml靶控輸注（GRASBY公司），組和組在氣管插管后立即吸入8%濃度的七氟醚（喜保福寧，雅陪公司，批號(hào)：8131）達(dá)到所需的MAC值后并維持。各組待拇收肌顫搐反應(yīng)的T1值恢復(fù)至100%并穩(wěn)定15min后，再靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨0.1mg/Kg（賽機(jī)寧，葛蘭素史克制藥集團(tuán),批號(hào):0515，意大利）并配置順式阿曲庫(kù)銨溶液（10mg溶于50ml生理鹽水）微量泵輸注，待T1恢復(fù)至5%時(shí)調(diào)整微量泵輸注速率，使T1維持在35%。每組根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況背景靶控輸注瑞芬太尼26ng/ml，維持血壓波動(dòng)20%基礎(chǔ)血壓，必要時(shí)加用麻黃素和阿托品，維持室溫在2123，鼻咽溫3637之間。腹膜縫合完畢后停止輸注順式阿曲庫(kù)銨，待其自然恢復(fù)，不使用肌松拮抗藥，T1恢復(fù)至75%后停止TOF監(jiān)測(cè)。1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)吸入七氟醚的吸入、呼出濃度（飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀，型號(hào)：M8007A，德國(guó)）；采用TOF-WatchSX肌松監(jiān)測(cè)儀（歐加農(nóng)公司，荷蘭）監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌肉功能，表面電極置于左前臂尺側(cè)近腕處，加速傳感器固定在拇指上，用四個(gè)成串刺激(TOF)，頻率為2Hz，電流強(qiáng)度50mA，每個(gè)成串刺激間隔15s，以T1顫搐抑制值（%）作為判斷肌松效應(yīng)。記錄各組注藥后順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間（注藥結(jié)束到TOF=0），T1恢復(fù)至5%的時(shí)間，泵注后每30min的輸注速率，T125%恢復(fù)時(shí)間（停止輸注后T1恢復(fù)到25%，以下類推），75%恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)指數(shù)（T1恢復(fù)25到75時(shí)間)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，p0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果2.1一般資料各組性別構(gòu)成比、年齡、體重、白蛋白含量、體重指數(shù)及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p0.05）。見(jiàn)表1。所有患者在注射順式阿曲庫(kù)銨后均未出現(xiàn)皮膚顏色改變、皮疹、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩及支氣管痙攣等不良反應(yīng)。麻醉期間心率、血壓都控制在基礎(chǔ)波動(dòng)范圍內(nèi),研究階段麻黃素的人均用量和使用率的差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1三組患者一般資料比較（n=20，xs）組別性別（男/女）年齡（歲）體重（Kg）體重指數(shù)白蛋白（g/L）手術(shù)時(shí)間（min）組組組11/910/1010/1046.48.146.46.544.98.362.67.463.26.565.67.423.21.123.01.223.31.041.93.141.73.442.83.5182.627.4188.221.5180.521.32.2肌松監(jiān)測(cè)指標(biāo)與組比較，組和組的起效時(shí)間明顯縮短，T1恢復(fù)到5%的時(shí)間明顯延長(zhǎng)，輸注30min、60min、90min時(shí)的速率明顯減慢，差異有顯著性（p0.01），組與組T1的25%和75%恢復(fù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有顯著性（組，p0.05，組，p0.01）；與組比較，組的起效時(shí)間明顯縮短（p0.01），輸注60min時(shí)的速率明顯減慢（p0.05），差異有顯著性；與輸注30min時(shí)的速率比較，組和組在輸注60min、90min時(shí)的速率均減低，差異有顯著性（p0.05）。表2三組患者順式阿曲庫(kù)銨時(shí)效的比較（n=20，xS）組別起效時(shí)間（sec）T1恢復(fù)到5%的時(shí)間（min）輸注30min的速率（ug/Kg.min-1）輸注60min的速率（ug/Kg.min-1）輸注90min的速率（ug/Kg.min-1）T125%恢復(fù)時(shí)間（min）T175%恢復(fù)時(shí)間（min）恢復(fù)指數(shù)（min）組265.632.227.47.71.420.031.410.031.390.0411.93.322.05.114.83.5組213.525.434.18.61.140.081.090.071.06.0915.14.225.25.416.13.5組191.213.136.29.11.100.111.030.121.020.0915.34.326.35.016.52.5注：與組比較，p0.05，p0.01；與組比較，p0.05，p0.01；與輸注30min的速率比較，p0.05討論研究表明4，5依托咪酯、芬太尼、咪唑安定、丙泊酚和硫噴妥鈉對(duì)非去極化肌松藥的肌松效應(yīng)均無(wú)增強(qiáng)作用，而吸入麻醉藥能增強(qiáng)其神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)、延長(zhǎng)作用時(shí)間6。順式阿曲庫(kù)銨是一種新型中時(shí)效非去極化肌松藥，具有起效快，作用強(qiáng)，恢復(fù)快，無(wú)蓄積作用，不釋放組胺，對(duì)心血管影響小，代謝不依賴肝腎功能，代謝產(chǎn)物無(wú)肌松作用等優(yōu)點(diǎn)，是目前較理想的肌松藥。本研究中吸入1MAC和1.3MAC七氟醚后順式阿曲庫(kù)銨的起效時(shí)間比靜注丙泊酚分別快了20%和28%，T1恢復(fù)至5%時(shí)間延長(zhǎng)26%和33%，各個(gè)監(jiān)測(cè)時(shí)間段的輸注速率均較丙泊酚組慢，并且，1.3MAC組的速率要慢于1MAC組，組和組的T125%恢復(fù)時(shí)間和75%恢復(fù)時(shí)間較組明顯緩慢，而恢復(fù)指數(shù)無(wú)明顯差異。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致6，提示七氟醚能產(chǎn)生足夠的肌松作用，能增強(qiáng)非去極化肌松藥的神經(jīng)肌肉阻滯效應(yīng)，延長(zhǎng)其作用時(shí)間，減少所復(fù)合使用肌松藥的劑量。并且隨著濃度的增加，其效應(yīng)也相應(yīng)增大7-10。本研究中恢復(fù)指數(shù)無(wú)差異可能是順式阿曲庫(kù)銨以Hoffman代謝，依賴肝腎功能較小等所致。本研究中組和組的輸注速率不斷減低，在持續(xù)輸注60min后速率變化趨于穩(wěn)定，輸注速度分別比組快約24%和27%。吸入麻醉藥進(jìn)入肌肉組織是一個(gè)緩慢的穿透過(guò)程，其濃度在肺泡、血液和肌肉組織之間達(dá)到平衡約需12h10，吸入麻醉藥在神經(jīng)肌肉組織的濃度隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，導(dǎo)致其增效作用亦隨吸入時(shí)間延長(zhǎng)而明顯。組和組從靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨前開(kāi)始吸入不同濃度的七氟醚，至微量泵輸注60min時(shí)患者已經(jīng)接受七氟醚約100min左右，吸入麻醉藥的分布已基本達(dá)到穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮其最大肌松增效作用，各組輸注速率相比無(wú)明顯差異。Kastrup11等報(bào)道丙泊酚對(duì)非去極化肌松藥也有強(qiáng)化作用，本研究中組各個(gè)時(shí)間段輸注速率稍有下降，但無(wú)明顯差異。目前普遍認(rèn)為吸入麻醉藥主要通過(guò)協(xié)同作用方式增強(qiáng)非去極化肌松藥的肌松作用，其主要作用部位發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭部位。吸入麻醉藥可能降低接頭后膜對(duì)去極化的敏感性，通過(guò)改變Na+-K+通道增加終板電位產(chǎn)生動(dòng)作電位的閾值，增強(qiáng)抑制性突觸后聯(lián)合的活性，并且抑制興奮性突觸聯(lián)合的活性，從而增強(qiáng)肌松作用，而且所有的吸入麻醉藥對(duì)麻醉誘導(dǎo)和維持都很有效12。影響非去極化肌松藥藥效學(xué)的因素很多，諸如年齡、性別、體重、體溫等均可影響非去極化肌松藥的藥效學(xué)。本研究中三組病例的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)中出血量及患者的血紅蛋白水平也無(wú)明顯差異，環(huán)境溫度及患者體溫均維持在正常范圍，也排除了溫度13對(duì)其的影響。雖然瑞芬太尼也可在一定程度上減少肌松藥的用量14，但兩者的使用劑量也無(wú)明顯差異。本結(jié)果表明，復(fù)合吸入七氟醚時(shí)，隨著復(fù)合吸入時(shí)間的延長(zhǎng)及復(fù)合吸入濃度的加大，對(duì)順式阿曲庫(kù)銨的肌松效應(yīng)增效作用就明顯。尤其在較長(zhǎng)時(shí)間、較高濃度復(fù)合吸入七氟醚時(shí)，應(yīng)適當(dāng)降低順式阿曲庫(kù)銨的使用劑量，實(shí)時(shí)進(jìn)行肌松監(jiān)測(cè)，以免神經(jīng)肌肉阻滯程度過(guò)深，影響患者術(shù)后恢復(fù)。參考文獻(xiàn)1HemmerlingTM，SchettlerJ，SchwildenHDesfluranereducestheeffectivetherapeuticinfusionrate(ETI)ofcisatracuriummorethanisoflurane,sevoflurane，orpropofolJ.CanJAnaesth，2001，48(6)：532-5372WulfH，KahlM，LedowskiTAugmentationoftheneuromuscularblockingeffectsofcisatracuriumduringdesflurane，sevoflarane，isofluraneortotalivanaesthesiaJBrJAnesth，1998，80(3)：308-312.3林賽娟，黑子清，池信錦等.七氟醚和異氟醚對(duì)順式阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)的影響J.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29（10）：1682-168114OlkkolaKT，TammistoTQuantifyingtheinteractionofrocuronium(Org9426)withetomidate，fentanyl，midazolam，propofol，thiopental，andisofluraneusingclosed-loopfeedbackcontrolofrocuroniuminfusionAnesthAnalg，1994，78：691-6965AshrafAD,FedorVK,PeterHR,etal.Totalintravenousanesthesiawithremifentanil,propofolandcisatrariuminend-stagerenalfailure.CanJAnaesth，1999,46(7):697-700.6XueFS，LiaoX，TongSY，eta1Dose-responseandtimecourseoftheeffectofrocuroniumbromideduringsevofluraneanaesthesiaAnaesthesia，1998，53：25-30.7徐光紅，張健.吸入不同濃度的七氟醚對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的影響J.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007Feb；42(1):104-105.8王立文，王愛(ài)國(guó)，