腹腔鏡技術在盆底重建手術中的應用.doc

腹腔鏡技術在盆底重建手術中的應用張曉薇,王蘇,李莉作者單位:廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院婦產科,廣東廣州510120摘要:腹腔鏡下盆底重建手術具有深部的手術野暴露清晰、縫合區(qū)域的解剖部位精確、手術成功率高、術后復發(fā)率低等優(yōu)點。但是,腹腔鏡下盆底修復過程縫合技術要求高,術者學習曲線較長,手術耗時也較長,且高齡患者是腹腔鏡手術的禁忌證。目前,腹腔鏡下盆底重建手術療效的評價尚缺乏長期的、隨機對照研究。各種腹腔鏡下的手術方式術后的解剖結構的有效性、功能的恢復以及患者生活質量改善情況仍需進一步的評估。關鍵詞:腹腔鏡手術；盆底重建術；壓力性尿失禁；盆腔器官脫垂Abstract:Laparoscopicpelvicfloorreconstructionsurgeryisassociatedwithgoodcureratesandlowriskofrecurrence.Itprovidesaclearoperatingexposure,preciseanatomicsuturesiteduringtheprocedure.Patientswhounderwentlaparoscopicpelvicfloorreconstructionsurgeryhadlessbloodloss.Thanwithabdominalpelvicfloorreconstructionsurgery.Nevertheless,itrequiresmoresutureskillandlongerlearningcurveofsurgeonsandmoreoperationtimesinlaparoscopicpelvicfloorreconstruction.Thesenilitywomanisoneofthecontraindicationsforlaparoscopicsurgery.Itslackoflong-termandrandomizedcontrolledtrialstoevaluatetheoutcomesofthesurgeries.Moreover,weneedfurtherassessmentstoevaluatetheefficacyofanatomicstructure,therecoveryoffunctionandthechangesofqualitylife.Keywords:laparoscopicsurgery；pelvicfloorrecon-structionoperation；stressincontinence；pelvicorganprolapse自1991年始腹腔鏡Burch陰道懸吊術和1994年腹腔鏡下陰道骶骨固定術的研發(fā)至今已有20年歷史,腹腔鏡技術已成為女性盆底重建手術技術另一重要的手術路徑。由于腹腔鏡下操作術野清晰、縫合區(qū)域的解剖部位精確,腹腔鏡下的盆底重建術除具備腹腔鏡微創(chuàng)手術的優(yōu)點外,還具有手術成功率高、術后復發(fā)率低,出血少等優(yōu)點1-4。目前常選擇的術式包括:腹腔鏡Burch陰道懸吊術、腹腔鏡陰道側旁缺陷修補術、腹腔鏡陰道宮骶韌帶懸吊術和腹腔鏡下陰道骶骨固定術。1腹腔鏡Burch陰道懸吊術11手術基本步驟腹腔鏡下打開Retzius腔隙,用2-0號不可吸收縫線在膀胱頸旁15cm縫合陰道前壁(不透過陰道黏膜),縫合固定在相對應的Cooper韌帶上。雙側縫合各23針,手術操作過程可在腹腔內或腹膜外完成。12適應證尿道高活動性的壓力性尿失禁,包括型和型壓力性尿失禁。型壓力性尿失禁,則合并有尿道內括約肌功能缺陷者為該手術的禁忌證。13手術前后注意事項(1)術前正確評估膀胱功能及尿道內括約肌功能,排除手術禁忌證。(2)Cooper韌帶應全層縫合,組織要足夠多,以防術后組織潰破,導致術后復發(fā)。(3)避免縫線打結時拉得過緊,造成術后尿潴留。(4)術后需進行膀胱鏡檢查,排除縫合過程損傷膀胱。14療效評價由于大部分資料缺乏隨機對照研究,目前仍缺乏有力的循證醫(yī)學證據。現有的報道顯示:腹腔鏡Burch陰道懸吊術作為初次治療總的有效率在69%90%,手術時間35330min,平均90196min5。許多作者報道該手術失血量及住院天數短。Ustun等62003年進行了一個前瞻性的隨機對照試驗,顯示TVT和腹腔鏡Burch陰道懸吊術都有83%治愈率,但腹腔鏡Burch手術時間更長,住院時間和留置尿管時間較長。Huang等7應用盆底超聲對比腹腔鏡和開腹Burch術,發(fā)現術后12個月,在休息和應力時膀胱頸的位置是一致的。開腹Burch陰道懸吊術第一年總的治愈率為85%90%,而5年總的治愈率降至約70%。Paraiso等82004年進行了隨機對照試驗對比了TVT和腹腔鏡Burch陰道懸吊術,根據術后1年的尿動力學研究,TVT的治愈率97%高于腹腔鏡Burch手術的治愈率81%。手術后尿失禁的主觀癥狀在腹腔鏡Burch組顯著多于TVT組。手術時間在腹腔鏡Burch組要顯著延長,住院天數、整體花費和留置尿管時間在兩組之間沒有差異。15手術并發(fā)癥泌尿道感染是術后最常見的并發(fā)癥,其原因是術后排尿困難、尿潴留導致。另外,尚有泌尿系損傷、腸損傷、腹壁下血管和其他大血管損傷等。泌尿系損傷以膀胱損傷最為常見,多在術中直接看到,如術野出現尿液或尿袋中出現氣體等表現。遠期并發(fā)癥有:手術失敗需再次手術,新發(fā)的尿道內括約肌缺陷,新發(fā)的膀胱逼尿肌過度活動,尿潴留,排尿痛伴有或不伴有膀胱內縫線,膀胱陰道瘺,尿道梗阻需再次手術和切口疝等9。由于近10年尿道中段懸吊帶手術的發(fā)展,它具有微創(chuàng),手術簡便,手術操作易于掌握,適用于各類型的壓力性尿失禁患者等優(yōu)點。但當今腹腔鏡Burch陰道懸吊術仍具有特有的優(yōu)勢,包括手術相對價格低廉,不需要使用手術輔助材料,可以與盆腔手術同時進行,術后疼痛少等。2腹腔鏡陰道側旁缺陷修補術21手術基本步驟腹腔鏡下打開Retzius腔隙,分離陰道側旁組織至閉孔內肌和盆筋膜腱弓,向上分離達坐骨棘,用2-0號不可吸收縫線陰道側壁全層縫合(避免穿透陰道黏膜),從陰道頂端縫至恥骨聯合后方,縫合35針,固定在閉孔內肌和盆筋膜腱弓上。如果同時需要行抗尿失禁手術,則先進行陰道側旁缺陷修補術,隨后完成Burch陰道懸吊術。22注意事項(1)由于陰道側旁缺陷修補術的分離部位較深,應注意避免陰道側旁靜脈叢及閉孔管血管、神經的損傷。(2)縫合組織要足夠多,避免術后組織潰破,導致術后復發(fā)。(3)術后需進行膀胱鏡檢查,排除縫線透過膀胱黏膜層。(4)懸吊陰道前側壁時要適度,以免過度糾正后發(fā)生新的陰道后壁脫垂。(5)當腹腔鏡下縫合部位較深時,可將陰道側壁縫合固定在同側的Cooper韌帶上。23療效評價由于陰道側旁缺陷的患者往往存在陰道前壁中央型缺陷,且多需要同時完成多個部位缺陷的修復,故臨床難以評價其療效。目前仍缺乏前瞻性的隨機對照研究資料。3陰道頂端脫垂、子宮脫垂或陰道前、后壁脫垂的腹腔鏡手術31腹腔鏡陰道子宮骶骨韌帶懸吊術基本步驟先在腹腔鏡下打開后腹膜,向外側分離推開雙側輸尿管,鈍性和銳性分離恥骨宮頸筋膜和直腸陰道隔,用0號不可吸收縫線縫合全層宮骶韌帶、主韌帶及直腸陰道筋膜,將宮骶韌帶與陰道殘端連接。手術注意事項:(1)避免輸尿管成角和折疊。(2)縫合子宮骶骨韌帶的長度一般在35cm處,如果行保留子宮的宮骶韌帶懸吊術,側宮骶韌帶的縫合固定點應達坐骨棘水平,子宮側縫合固定水平主要在宮頸環(huán)的纖維組織上10-11。該術式仍存在術后臀部疼痛問題。Siddiq-ui等12通過尸體解剖研究發(fā)現經陰子宮骶骨韌帶懸吊術縫合方式有骶3、骶4神經干損傷的風險,且右側子宮骶骨韌帶縫合損傷的概率大于左側。但經腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術骶神經干損傷的風險評估尚未見文獻報道。32腹腔鏡陰道骶骨固定術基本步驟(1)腹腔鏡下或經陰道分離陰道頂端,分離直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜,陰道內放置填充物使之暴露陰道頂端,利于陰道端網片的縫合。(2)采用超聲刀縱向打開后腹膜,暴露骶前區(qū)域和骶岬、骶前中動靜脈及第一橫干靜脈,避免損傷骶前中動靜脈、第一橫干靜脈和右側髂內靜脈。(3)修剪陰道前后壁網片各1張,大小為12cm35cm的“T”型或“Y”型網片。(4)用2-0號不吸收縫線將網片的T或Y的頭端縫合于陰道頂端的前壁和后壁上(避免穿透陰道黏膜層),一般縫合68針,網片放置深度約5cm。(5)S1椎體盆腔面的前縱韌帶可為陰道骶骨固定術的安全縫合位點,在該區(qū)域縫合固定為相對安全區(qū)域13:上界位于骶岬下10mm,下界位于骶岬下方40mm,水平寬度為15mm,即為一30mm15mm的矩形；以骶正中血管為參照點,當骶正中血管居中或偏左時,矩形位于骶正中血管的右側；當骶正中血管偏右時,矩形位于骶正中血管的左側。采用2-0號不吸收縫線將網片的另一端縫合固定在該安全區(qū)域的前縱韌帶上。(6)2-0號可吸收線縫合關閉后盆腔腹膜。術中注意避免損傷膀胱、直腸及骶前區(qū)血管。腹腔內的網片強調要腹膜化,以防網片侵蝕,網片縫合時應避免張力過大。網片裁剪有各種不同的方法,應根據前盆腔或后盆腔缺陷的程度裁剪,若陰道前壁脫垂較重時,可將網片放置靠近膀胱頸部位；若后壁脫垂明顯其網片應縫合固定在恥骨尾骨肌上。33療效評價目前普遍認為腹腔鏡下陰道骶骨固定術(laparoscopicsacralcolpopexy,LSC)是一種治療陰道頂端脫垂療效肯定的、臨床常用的手術方式。但大部分資料缺乏隨機對照研究,樣本量少,隨訪時間過短。Jeon等14認為經腹陰道骶骨固定術(abdominalsacralcolpopexy,ASC)的解剖學成功率為100%,即術后陰道頂端脫垂達到完全治愈,但總的治愈率為860%,術后復發(fā)往往在陰道前壁或后壁的遠端。隨訪6個月到3年,以術后沒有頂端脫垂來評估手術成功率為78%100%。在一項術后113年的問卷調查表明主觀治愈率為32%(23/72),認為脫垂癥狀有明顯改善占39%(28/72),而認為沒有改善占29%(21/72)。因此,主觀治愈率明顯低于客觀治愈率。Klaus-chie等1比較LSC和ASC術后解剖學和圍手術期結果,回顧性分析了LSC43例和ASC41例患者的臨床資料,平均隨訪時間LSC74個月與ASC106個月,兩組相似。LSC手術術后解剖學結果、手術時間及術后陰道頂端的改善度與ASC有相似性,LSC患者住院時間更短。Ross等2的觀察結果顯示LSC治療重度陰道穹窿脫垂患者5年治愈率為93%。Sanses等15最近對美國10個中心的臨床資料進行了回顧性比較研究,206例陰道網片手術(VMP)、231例子宮骶骨韌帶懸吊術(USLS)和305例經腹陰道骶骨固定術(ASC)對陰道頂解剖支持的療效進行比較。根據POP-Q評分,以C或D點為頂端復發(fā)的標志,分期0或期為治愈,期為復發(fā)。結果:VMP、USLS和ASC3種術式,術后36個月陰道頂端改善度三者差異無統(tǒng)計學意義(VMP為988%,USLS991%,ASC993%)。VMPC點(-69)較USLS(-805),ASC(-85)低。結論:雖然VMP的患者術后36個月陰道頂端稍低,但是在陰道頂端解剖學改善度方面與USLS和ASC相似。對術中全部同時進行Burch或經閉孔或恥骨后尿道中段無張力陰道吊帶手術,回歸分析顯示VMP組與USLS組比較尿潴留發(fā)生率相近。VMP與ASC比較,ASC組膀胱穿孔率較高。同時進行的經閉孔或經恥骨后尿道中段懸吊術,ASC組腹股溝痛發(fā)生率低(OR02,95%CI007049,P=0001),且臀部疼痛發(fā)生率低。VMP組膀胱損傷率為1%。ASC中最常見的并發(fā)癥包括膀胱損傷(46%),出血量500mL(39%),尿路感染(56%),網片侵蝕(52%)。經腹陰道骶骨固定術,無論是剖腹還是腹腔鏡下手術均為提供陰道頂端持久支持的術式。但目前尚缺大樣本的隨機對照研究,如何減少術后疼痛及網片侵蝕、感染等問題,這些術式對術后膀胱、直腸功能以及生活質量的影響仍需要有遠期的循證醫(yī)學證據。綜上所述,腹腔鏡下的盆底重建手術,具有術野清晰,可直視盆底缺陷部位進行修復,止血往往是在術者的可視范圍內,因此出血量比陰式手術明顯減少。除此之外,它還具備腹腔鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)勢:手術創(chuàng)傷小、術后疼痛少、恢復快,住院時間短等。但是,由于盆腔部位深,鏡下的修復操作以縫合為主,實施過程較困難,術者學習曲線較長,手術耗時較長,且高齡的患者是腹腔鏡手術的禁忌證。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展及設備的更新,使腹腔鏡下盆底重建手術技術得以迅速發(fā)展,但其療效需要臨床前瞻性對照研究及臨床長期隨訪資料加以證實。參考文獻1KlauschieJL,SuozziBA,OBrienMM,eta.lAcomparisonoflaparoscopicandabdominalsacralcolpopexy:objectiveoutcomeandperioperativedifferencesJ.IntUrogynecolJPelvicFloorDysfunct,2009,20(3):273-2792RossJW,PrestonM.Laparoscopicsacrocolpopexyforseverevaginalvaultprolapse:five-yearoutcomeJ.JMinimInvasiveGyneco,l2005,12(3):221-2263GraneseR,CandianiM,PerinoA,eta.lLaparoscopicsacrocolpopexyinthetreatmentofvaginalvaultprolapse:8yearsexperienceJ.EurJObstetGynecolReprodBio,l2009,146(2):227-2314NygaardIE,McCreeryR,BrubackerL,eta.lAbdominalsacrocolpopexy:acomprehensivereviewJ.ObstetGyneco,l2004,104(4):804-8235CarpenterDA,CnorRB,VisovskYC,eta.lStressurinaryincontinence:areviewoftreatmentoptionsJ.Carpenter-Visovsky,2010,l91(4):471-4786UstunY,Engin-UstnY,GngorM,eta.lTension-freevaginaltapecomparedwithlaparoscopicBurchurethropexyJ.JAmAssocGynecolLaparosc,2003,10(3):386-3897HuangWC,YangJM.AnatomiccomparisonbetweenlaparoscopicandopenBurchcolposuspensionforprimarystressurinaryincontinenceJ.Urology,2004,63(4):676-6818ParaisoMF,WaltersMD,KarramMM,eta.lLaparoscopicBurchcolposuspensionversustension-freevaginaltape:arandomizedtrialJ.ObstetGyneco,l2004,104(6):1249-12589TincelloDG,KenyonS,SlackM,eta.lColposuspensionorTVTwithanteriorrepairforurinaryincontinenceandprolapse:resultsofandlessonsfromapilotrandomizedpatient-preferencestudyJ.BJOG,2009,116(13):1809-181410MorganDM,LarsonK.UterosacralandsacrospinousligamentsuspensionforrestorationofapicalvaginalsupportJ.ClinObstetGyneco,l2010,53(1):72-8511JefferyST,Doumouch